静脉治疗质量管理查检表

静脉治疗质量管理查检表科室：检查者：检查日期：类别检查项目检查主要质量要素检查方法及评分标准评价结果是否管理质量静脉治疗管理体系1.有组织架构查阅护理部、科室资料，访谈护理部主任/护士长（不知晓该项不得分）2.有职责3.有管理制度4.每年至少作横断面调查一次培训（每年一次）1.静疗行标培训查阅护理部、科室的培训记录、课件、签到表及考核记录2.SOP培训3.血管解剖知识培训4.药物相关知识培训落实质量检查1.用海南省静脉治疗质量检查标准定期检查，至少每季度一次查阅护理部、科室资料(查阅前三个季度分析是否改进。是否根据数据跟进)2.有原因分析3.有整改措施4.有效果跟进5.医院备有药物性质的明细表查阅药学部是否有总表，科室是否备有常规药物性质表6.医院备有药物配伍禁忌表查阅药学部是否有总表，科室是否有常规药物配伍禁忌表7.科室备有常用药物不良反应汇总表查阅科室是否备有药物不良反应汇总表职业防护针刺伤1.有制度、处理及上报流程1.查阅资料及现场查看。2.在感控科抽取1例针刺伤案例追踪上报、记录及处理的落实（特殊感染的要查看后续用药记录）。2.制度与流程有培训及有效落实1.查看培训及考核记录；3.有防护措施1.现场查看护士静脉治疗是否备锐器盒职业防护抗肿瘤药物的防护1.有制度、处理及上报流程查阅资料2.制度与流程有培训及有效落实1.现场查看、提问；2.静配室配药的查看静配室的环境及设施；科室配制的要查看是否配备生物柜等设施。3.查看溢出包内物品是否完备，是否备有洗眼器。（物品按2013版静疗行标）3.环境与设施符合规范4.配药、给药的防护符合要求5.外溢的处置正确6.备有溢出包7.废弃物的处置符合规范患者质量血管通路选择正确使用钢针1.输液时间小于4小时现场查看、查阅医嘱及执行单2.单次输液3.未输注高渗液体★现场查看、查阅相关资料，提问2名护士4.未输注化疗药★正确使用留置针1.满足治疗的情况下，选择最小型号导管现场查看、查阅医嘱和执行单，提问2名护士（开放式留置针使用时间小于24h，持续静脉输液除外）首选穿刺部位正确1.不宜首选下肢现场查看（特殊患者除外）2.不宜首选关节3.小儿不宜首选头皮静脉4.不宜首选患侧、患肢用药安全输液装置/血管通路装置选择正确1.输注脂肪乳剂、化疗药物及中药制剂宜使用精密输液器现场查看，查阅医嘱和执行单2.新生儿、儿童、孕产妇、输注脂肪乳剂，输液装置及血管通路装置不含DEHP现场查看（查阅使用产品说明书）输注速度管理1.输液速度符合患者病情、年龄、药物性质现场查看医嘱是否开具滴数要求静脉用药顺序1.药物使用顺序符合治疗方案现场查看，查阅医嘱和执行单；查阅医嘱是否标注药物输注序号药物配伍禁忌1.药物使用无配伍禁忌★现场查看、提问护士长、护士药物不良反应的观察1.出现药物不良反应有记录现场查阅5份护理记录（在药学部抽取5分药物不良反应案例）患者质量血管通路护理（参照静疗SOP）敷料固定正确1.以穿刺点为中心现场查看2.敷料选择符合要求3.敷料无卷边、松动4.敷料下无气泡现场查看5.敷料下无血渍胶带固定正确1.使用高举平台法现场查看2.U型或L型固定3.输液接头高于导管尖端4.延长管平行穿刺血管（Y型朝外）5.固定位置正确、胶带≤5条标识正确1.留置针有签名及穿刺时间；CVC/PICC有外露长度、签名和维护时间现场查看2.留置针——贴在隔离塞上并封口；CVC/PICC——贴在导管固定翼上导管维护正确1.导管无打折现场查看2.导管无松动3.夹管封管符合要求4.封管夹在导管座的前1/2处5.导管及附加装置无陈旧性积血/回血并发症1.无局部感染现场查看，有并发症的查看相关护理记录及处理措施2.无全身感染3.无静脉炎4.无药物外渗5.无渗出6.无导管堵塞7.有相应的记录8.有护理措施健康教育患者/家属/陪伴人掌握导管维护知识1.掌握功能锻炼方法抽查护士现场演示锻炼和沐浴包扎方法；访谈5名患者及家属掌握/知晓情况2.掌握沐浴方法3.掌握PVC留置时间；掌握PICC/CVC维护频率；掌握输液港维护频率护士质量消毒消毒范围留置针1.直径≥8cm现场查看或考核（从护士排班表中抽5名护士）PICC1.维护消毒直径：≥15cm(一般大于敷料规格）CVC消毒范围Port消毒液选择留置针1.2%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液或有效碘浓度不低于0.5%的碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）或2%碘酊溶液和75%酒精溶液现场查看或考核；（未知名消毒液查阅三证）PICCCVCPort消毒方法留置针1.以穿刺点为中心用力擦拭2次，顺时针和逆时针各一次现场查看或考核PICC1.以穿刺点为中心用力擦拭3次，顺序为顺—逆—顺CVCPort导管维护留置针1.留置时间：72-96h现场查看或考核PICC1.留置时间：一年2.维护时间：至少每周一次CVC1.留置时间：无感染征象时，不宜常规更换导管现场查看或考核2.维护时间：至少每周一次Port1.治疗期间：每5-7天更换无损伤针及敷料（透明敷料7天、纱布2天更换）2.治疗间歇期：至少每4周维护一次封管冲封管时机所有静脉留置导管1.输液前导管评估现场查看或考核2.每次输液前冲管3.输注特殊药物前后冲管（如：发泡剂、静脉营养液、高浓度药物、高渗药物、输血液制品等）4.输液结束冲管后进行封管封管液选择留置针1.不含防腐剂生理盐水现场查看或考核（选择肝素盐水的要提问配置方法）封管液选择PICC1.不含防腐剂生理盐水或0.5-10U/ml肝素盐水CVCPort1.不含防腐剂生理盐水或100u/ml肝素盐水封管冲封管手法留置针1.脉冲式冲管(1ml/次），正压封管现场考核PICCCVCPort护士质量封管封管用注射器选择留置针1.≥10ml管径的注射器/预充式导管冲洗器现场考核PICCCVCPort琼海市人民医院降低血管内导管相关血流感染发生率督导查检表科室：检查人员：检查日期：序号检查分类重点措施检查要素评价方法评价结果是否1共性（置管/维护）1.执行手卫生:需洗手时机均洗手接触患者前——操作前现场观察（医院有统一标准）2打开无菌物品前3接触患者后——血管评估/穿刺部位/测量后4接触患者后——脱手套后5接触患者后——操作结束6置管2.选择最佳穿刺部位PIVC宜选前臂现场观察询问7CVC成人宜选锁骨下静脉，次选颈内静脉，不宜选择股静脉。儿童宜选颈内静脉。8PICC首选肘上贵要静脉9避开静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结、破损皮肤、创伤部位及受损血管等处★10PIVC置管成人不宜选择下肢（特殊情况除外）★11中心静脉导管置管不宜选择下肢（特殊情况除外）★12置管3.基于治疗方案和患者病情选择管径细、管腔少的静脉导管，尽可能减少输液附加装置尽量选择管径细、管腔少的静脉导管尽可能减少输液附加装置现场观察询问134.选择符合规范的皮肤消毒剂选择符合规范的皮肤消毒剂现场观察询问145.置管室符合II类环境要求中心静脉导管置管室符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构II类环境要求现场观察查看记录询问156.宜使用超声引导穿刺中心静脉导管宜使用超声引导穿刺(成人PICC宜使用超声引导穿刺）16置管7.规范皮肤消毒PIVC置管以穿刺点为中心擦拭消毒，直径≥8cm现场观察询问17中心静脉导管以穿刺点为中心，擦拭消毒穿刺点及周围皮肤，直径≥20cm18消毒至少2遍或参照产品说明书19消毒液自然干燥后方可穿刺20置管8.建立最大无菌屏障中心静脉导管置管操作者穿戴一次性口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣现场观察询问21中心静脉导管置管配合者穿戴一次性口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣22中心静脉导管置管患者全身覆盖无菌单23共性（置管与维护）9.规范导管固定宜选无菌透明敷料，以穿刺点为中心覆盖穿刺部位现场观察24无菌透明敷料选择正确25无菌透明敷料无张力固定26中心静脉导管置管皮肤病变、过敏等不宜使用粘胶类敷料的患者，可使用纱布类或功能性敷料27敷料外标注穿刺日期28置管10.记录完整中心静脉导管置管记录完整现场观察2911.确定导管尖端位置中心静脉导管置管确定导管尖端位置现场观察査看记录询问3031维护2.关注患者主诉评估穿刺点及周围皮肤有无感染征象现场观察查看记录询问32导管功能好33胶带固定在导管末端，接头不松动34敷贴无卷边、无松动35治疗周期的需要36知晓PIVC留置时间;知晓CVC/PICC导管维护频率37治疗前无需再次穿刺，减少疼痛38紧急状态下的置管[需要拔管前告知患者，为了保证安全，需要在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。39维护3.消毒输液接头宜选酒精棉片。现场观察询问40用力擦拭消毒输液接头的横截面及外围5～15秒或参照产品说明41消毒液自然干燥后方可连接42维护4.更换输液接头PIVC输液接头应随外周静脉导管一同更换现场观察43中心静脉导管应至少7天更换一次现场观察询问44输液接头内有血液或药液残留、疑似污染、破损或脱开等情况，应立即更换现场观察45维护5.更换输液装置输液24h或者停止输液后，应更换输液装置。现场观察询问46输注全血、成分血的输血器应每隔4小时更换。47输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）时应根据产品的说明书要求更换。48维护6.给药前确认导管在静脉内抽回血或推注生理盐水确认导管是否在静脉内（中心静脉导管必须抽回血确认导管）现场观察询问49输注刺激性、腐蚀性药物前应确认回血通畅。50维护7.规范冲管冲管液宜釆用一次性单剂量生理盐水，输注药物与生理盐水不相容时，先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水。冲管液量至少是导管及附加装置容积的2倍。现场观察询问考核护士51宜使用10ml及以上的注射器或预充式导管冲洗器冲管。现场观察询问52输血或输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）后，应充分冲管。53使用脉冲式技术，即“推—停一推”方法现场观察询问考核护士54维护7.规范冲管如遇阻力不应强行冲管。（说明：此项分3个依据检查，正确1个记1分，否则记0分）现场观察询问考核护士55维护7.规范冲管中心静脉导管间歇期至少每7天冲封管一次现场观察询问56维护8.规范皮肤及导管消毒中心静脉导管维护以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤及导管，皮肤消毒范围≥15cm或大于敷料面积。现场观察询问57消毒液自然干燥后方可操作。58中心静脉导管维护时不宜在穿刺部位使用抗菌软膏或乳剂。59维护9.规范封管应用生理盐水封管。现场观察询问60封管液应一人一针一管一剂一用。61正压封管。62维护10.规范敷料更换与导管固定中心静脉导管维护：无菌纱布敷料至少每2天更换—次现场观察询问63中心静脉导管维护无菌透明敷料至少每7天更换一次64穿刺部位发生渗血、渗液及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应更换65宜选无菌透明敷料，以穿刺点为中心覆盖穿刺部位。66维护10.规范敷料更换与导管固定皮肤病变、过敏等不宜使用粘胶类敷料的患者，可使用纱布类或功能性敷料67敷料外标注更换日期。68项目管理9.降低血管内导管相关血流感染发生率医院管理有专项工作小组，成员涵盖护理、医务、院感、麻醉科、重症等临床科室查看文件69有职责查看文件70有预防血管导管相关感染的规章制度（责任部门及职责）查看文件71有血管内导管相关性血流感染改进方案（措施、实施进程及结果）查看文件72有预防血管导管相关感染的处理与上报流程查看文件73有血管导管相关感染的监测数据分析查看文件74定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关操作规程查看文件75血管导