医疗护理病例管理制度

医疗护理病例管理制度第一章总则第一条为了加强医院病例管理工作,确保医疗护理质量和医院的正常运行，特订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部具有病历书写权限的医务人员、护理人员和其他相关人员。全部相关人员都应严格遵守本制度。第二章病例书写要求第三条病例应采用规范的书写格式，包含病历首页、门诊病历和住院病历。其中门诊病历、住院病历应按疾病分类进行档案归档。第四条病例书写要求如下：病历首页应标明患者的基本信息，包含患者姓名、性别、年龄、联系方式等。门诊病历应记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、辅佑襄助检查结果、诊断和医生建议等信息。住院病历应记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果、诊断和医生建议等信息。在书写病历时，应使用规范的医学术语和缩写，不得使用难以理解和模糊的描述。病例应尽量准确、完整、清楚地记录患者的病情和治疗过程，不得有意隐瞒和窜改病历信息。第五条病例书写规范如下：病历应由责任医生或主治医师亲自书写，不得委托护理人员或其他非医务人员代劳。病历应依照就诊时间的先后次序进行书写，不得拖延或倒写病历。病历应用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，不得使用铅笔或圆珠笔。病历应按规定的格式填写，不得随便更改、涂抹或加注无关信息。病历书写应工整、清楚，不得有涂改和超出纸张界限的情况。第六条医院应供应规范的病历书写培训，确保医务人员理解并遵守病例书写要求和规范。第三章病例管理与归档第七条病历管理部门负责病例的收集、整理、归档和保管工作。第八条病例管理部门的具体职责包含：收集各科室的门诊病历、住院病历，并分类整理。归档病历到指定的病例库，并确保病历的安全和完整。依据病历归档编号进行病历检索和查询，并供应必需的辅佑襄助料子。定期检查和维护病历库，确保病历的保管和易查。对于丢失、损坏或错误归档的病历，及时进行增补、修复或重新归档。第九条病例管理要求如下：病例归档应依照疾病分类进行，以便于检索和查询。病例归档编号应唯一，并记录在病历首页和电子病历系统中。病例归档时应注明病历的存档年限，以便于定时清理和销毁过期病历。病历库应设置严格的访问权限，确保病历信息的保密性和安全性。病历管理部门应订立病历的保管期限和销毁规定，并依照规定进行病历的销毁。第十条医院应加强病历质量检查，对于存在问题和错误的病历，及时予以矫正和处理。第四章病例查阅和复制第十一条医务人员申请病历查阅时，应供应本人的有效证明和相关申请，经病例管理部门审批后方可查阅。第十二条病历的复制应符合以下要求：病历的复制应经患者或其家属的书面同意，并在复印件上加盖医院公章。病历复制时应妥当保护患者隐私信息，避开泄露和滥用。复制的病历应与原件保持全都，不得有任何涂改和窜改的情况。复制的病历应妥当保管，并依照病历管理部门的要求进行归档和保管。第五章病历质量监控与评估第十三条医院应建立病历质量监控和评估机制，定期对病历质量进行抽查和评审。第十四条病历质量监控和评估的具体内容包含：对病历的完整性、准确性、清楚性进行评估。对病历的书写规范、术语使用和信息完整性进行评估。对病历的档案归档和管理情况进行评估。对病历查阅和复制的合规性和安全性进行评估。第六章法律责任和违规处理第十五条对于严重违反本制度和医疗伦理的行为，医院将依法予以相应的惩罚和处理。第十六条违反本制度的行为包含但不限于以下情况：有意窜改病历信息或销毁病历料子。未经批准查阅或复制病历。有意隐瞒、误导或虚假填写病历信息。泄露患者隐私信息或滥用病历料子。不按规定进行病历归档和管理。第十七条违规处理措施包含但不限于以下情况：警告、通报批判。停职、降职或解聘。暂时停止或取消病历书写权限。依照相关法律法规和规定予以行政或刑事惩罚。第七章附则第十八条本制度解释权归本医院全部。第十九条本制度自颁布之日起执行，修订时须经医院相关部门审批。以上是