临床病历文书管理制度

临床病历文书管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院临床病历的管理，保障医疗质量和医患双方的合法权益，订立本管理制度。本制度依据《中华人民共和国医疗法》《中华人民共和国卫生法》及相关法律法规和国家标准。第二条适用范围本制度适用于医院全部临床科室、住院科室和门急诊科室。全部医务人员、护理人员和行政人员都须遵守本制度。第二章临床病历书写要求第三条病历书写格式病历应使用规范格式进行书写，包含但不限于：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗过程和预后等内容。病历书写应清楚、准确，不得有涂改、错漏、空白等情况。第四条病历书写要点患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、住院号等基本资料。主诉：患者自述的疾病症状和时间。现病史：认真描述患者当前的疾病症状、发作时间、连续时间等情况。既往史：包含患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等情况。个人史：包含患者的吸烟、饮酒、嗜赌等不良习惯情况。家族史：患者直系亲属是否有仿佛疾病。体格检查：认真描述患者的体格检查结果，包含生命体征和各系统检查。辅佑襄助检查：列出患者所做的各种辅佑襄助检查结果。诊断：依据患者症状和检查结果，明确诊断疾病。治疗过程和预后：描述患者的治疗过程和近期预后情况。第五条病历书写规范医务人员应使用规定的黑色或蓝色钢笔进行书写，不得使用铅笔或红色等其他颜色的笔。书写必需工整、清楚，字体大小适中，不得有任何涂改和擦写痕迹。医生签名应真实可辨，护士需要在病历上按规定的格式签名。第六条病历书写时间病历应及时、准确地记录患者的病情变动和治疗过程。门诊病历应在患者就诊后的当天完成，住院病历应在患者出院后的48小时内完成。第三章病历保密与查询第七条病历保密原则医务人员对患者的病历信息应予以保密，不得将病历内容泄露给非相关人员。非医务人员不得随便查阅病历。第八条病历查询权限医院行政部门、医务科室主任和授权管理人员可拥有病历查询权限。医务人员在临床工作和科研需要时，可合法查询和使用患者病历数据。第九条病历查询记录对于每一次病历查询，必需有查询记录并诚实填写病历查询记录表。查询记录表应包含查询人员的姓名、查询时间、查询目的等信息。第四章病历归档和保管第十条病历归档流程门诊病历和住院病历应分开归档，定时间次序整理并装订至病历档案袋。每份病历应备注患者姓名、住院号、入院日期和出院日期等信息。病历归档必需有专人负责，并记录病历归档流程和归档人员的信息。第十一条病历保管要求病历应妥当保管，防止遗失、损毁和偷窃。医院应定期检查病历保管情况，并订立相应措施进行安全管理。第十二条病历保管期限门诊病历和住院病历的保管期限分别为15年和30年。符合特定条件的病历，如涉及法律诉讼等，应依法保管至案件结案并得到书面解除为止。第五章病历质量评估和绩效考核第十三条病历质量评估定期对各科室的病历质量进行评估，评估内容包含病历书写规范、完整性、准确性等。病历质量评估应由专业人员进行，评估结果将作为医务人员的绩效考核依据之一、第十四条病历质量考核依据病历质量评估结果，医务人员的考核结果将影响其绩效和晋升。病历质量考核应定期进行，结果应向医务人员本人反馈。第六章附则第十五条法律责任对于有意毁坏病历、泄露病历信息等违反本制度行为，将追究法律责任，并依法予以纪律处分。对于病历管理中的违法