胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡

(gastriduodenalulcer)胃解剖生理概要

胃的分区毗邻与韧带胃的血管胃的淋巴胃的神经组织结构胃的生理功能收缩蠕动功能：分泌功能：胃液分泌的调节：脑相、胃相、肠相胃液G细胞壁细胞主细胞黏液细胞胃酸（盐酸）内因子胃蛋白酶胃泌素黏液PH：0.5～1.5VOL：1.5～2.5L十二指肠解剖及生理分段动脉生理病因胃酸：“无酸不溃疡”的说法依然成立，本质是胃酸对自身组织的“消化”。胃粘膜屏障破坏：非甾体类消炎药、糖皮质激素、胃粘膜的慢性病变、烟酒等；细菌感染：幽门螺杆菌（Hp）精神及遗传因素：胃溃疡（gastriculcer）临床特点中年人及老年人多见；好发于胃小弯处；多伴有不同程度的胃炎；疼痛具有节律性（餐后1小时左右）；进食不能有效缓解；疼痛位于上腹部正中或偏左；抗酸剂疗效不明显；治疗后易复发；易产生并发症，有恶变的可能；胃小弯处良性溃疡钡餐影像胃溃疡的手术适应征严格内科治疗8-12W，溃疡不愈；内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6～12月内即复发者，说明病人是“溃疡素质”；发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔；胃十二指肠复合性溃疡；直径大于2.5cm以上巨大溃疡或怀疑恶性者。十二指肠溃疡（duodenalulcer）

临床特点以青年人多见；好发于球部，前壁多见；疼痛出现于餐后3～4小时；有明显空腹痛和夜间痛；进食后明显缓解或消失；抗酸剂治疗效果明显；疼痛位于上腹部偏右；并发症较少，几乎不恶变；十二指肠溃疡外科手术指征多年病史、症状渐重、发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，严重影响营养及生活、工作者；经正规内科治疗无效（效果不佳、复发）的十二指肠溃疡；钡餐发现溃疡较大，球部严重变形，或球后溃疡有穿透表现者；并发有溃疡穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻者；常见并发症胃十二指肠溃疡急性穿孔

（acuteperforationofgastriduodenalulcer）好发于近胃小弯的十二指肠前壁和胃前壁；临床特点：大多数有一定的诱因（精神、饮食等）；有或无溃疡发病史；多以急性腹痛为主要症状就诊，疼痛以上腹部更为明显；常伴有休克前期或典型休克表现；

5.

体检可见明显腹膜刺激征，“板状腹”或“舟状腹”，肝浊音界减小或消失，可有移动性浊音阳性；腹部立位片可见膈下游离气体；诊断性腹腔穿刺可有含食物残渣之穿刺液；膈下游离气体治疗原则：非手术治疗：①空腹小穿孔；②症状轻，有局限化倾向；③全身条件差，不能耐受麻醉及手术者；手术治疗：⑴穿孔修补术：开腹修补/腹腔镜修补；⑵根治手术：胃大切/选择性迷切；溃疡大出血临床特点：既往有溃疡病史者居多，或既往有出血病史；可有轻度上腹部疼痛；以呕血及黑便为主就诊；可伴有休克表现；无明显腹部体征，有时可及肠鸣音活跃；瘢痕性幽门梗阻

（pyloricobstruction）临床特点：既往有溃疡病史，多见于十二指肠溃疡；呕吐为主要表现：常发生于下午或晚间，一次呕吐量较大（1000～2000ml），呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后症状改善；上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，查体可及“振水音”；患者明显脱水、消瘦；X线钡餐检查可见胃高度扩张，钡剂下沉及残留；与痉挛性及水肿性幽门梗阻进行鉴别；与胃癌并梗阻鉴别；幽门梗阻胃十二指肠溃疡的外科治疗胃大部分切除术切除范围：胃远端2/3～3/4，包括胃体大部分、胃窦部、幽门、十二指肠球部；治疗溃疡的理论依据：切除了大部分胃体，减少了胃酸及胃蛋白酶原的分泌；切除了胃窦部，消除了胃泌素来源；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身；溃疡病灶的处理：1、尽量予以一次性切除；2、溃疡旷置术（Bancrof）；吻合口位置和大小：1、结肠前、结肠后；2、大小以2横指为宜；近端空肠的长度和走向原则上越短越好；结肠后6~8cm；结肠前8~10cm；近端对大弯（顺蠕动）、近端对小弯（逆蠕动）；近端高于远端；消化道重建方式1、BillrothI式吻合2、BillrothII式吻合毕－I式特点优点：手术相对简单；重建后接近正常解剖生理状态；术后消化道紊乱并发症少见；缺点：吻合口张力较大；球部溃疡较大、有明显水肿、瘢痕时切除困难；为减小张力导致切除范围偏小；适应征：胃溃疡毕－II式特点优点：吻合口张力较小；胃切除范围足够大；十二指肠溃疡不予切除亦可愈合；缺点：手术操作相对复杂；消化道重建改变了正常肠道解剖生理状态；术后胃肠道功能紊乱多见；适应征：胃溃疡及十二指肠溃疡迷走神经切断术迷走神经干切除术（TV）；选择性迷走神经切断术(SV)；高选择性迷走神经切断术(HSV)；围手术期注意事项瘢痕性幽门梗阻，术前3天起进流质或禁食，每晚温生理盐水洗胃，减轻胃水肿；SV及HSV，术前应测定胃酸BAO/MAO，及胰岛素分泌试验，以便手术前后对比；胃大切术后，48～72h肠功能开始恢复，可拔除胃管，少量饮水，少食多餐，恢复正常饮食约0.5～1年；术后常见并发症术后