慢性肺源性心脏病4

慢性肺源性心脏病

（chronicpulmonaryheartdisease）定义是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增加，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。患病率4‰，北方>南方，农村>城市，吸烟者>不吸烟者。病因1.支气管、肺疾病COPD约占80%-90%，其次为支气管哮喘，支扩、重症肺TB、尘肺、肺间质纤维化等。2.胸廓运动障碍性疾病。3.肺血管疾病4.其他发病机制和病理（一）肺动脉高压(PAH)的形成1、肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒

缺氧性肺血管收缩PAH缺氧性肺血管收缩的体液因素：①脂氧化酶代谢产物，白三烯，5-HT，血管紧张素Ⅱ，PAF；②缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩（平滑肌细胞对Ca2+透性↑，Ca2+↑，收缩↑）；③高碳酸血症时Paco2↑，产生过多H+，使血管对缺氧收缩敏感性↑，肺动脉压↑。2、肺血管阻力增加的解剖学因素即肺血管解剖结构的重塑形成肺循环血流动力学障碍。①长期反复发作的慢支累及邻近肺小A，引起血管炎。②肺气肿加重，肺泡内压↑，压迫肺泡毛细血管。③肺泡壁的破裂造成CAP网的毁损，>70%时阻力↑。3、血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度↑，缺氧使醛固酮增加，水钠潴留。缺钠使肾A收缩，肾流量↑，水钠潴留，血容量增多，肺动脉在静息时肺A平均压≥30mmg，而为显性肺A高压，如静息肺A平均压≥20mmg，运动时>30mmg，则为隐性肺A高压。（二）心脏病和心力衰竭持续肺部高压→右心室大，右心衰竭，此外：1、心肌缺氧，乳酸堆积，使心肌功能受累2、反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性3、酸碱平衡失调，电解质紊乱致心律失常，均可促进心衰（三）其他重要器官的损害临床表现（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）1、慢阻肺的症状和体征2、肺动脉高压的体征3、右心室肥大的体征symptom：咳嗽、咳痰、气喘，活动后可感心悸、呼吸困难。sign：肺气肿体征。心音遥远，P2亢进。剑突下可触及心尖搏动，剑突下心音强于心尖部，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。symptom：呼吸困难，夜间明显，头痛、失眠、睡眠习惯颠倒，恍惚、谵妄等sign：发绀、球结膜充血、水肿，腱反射减弱或消失。皮肤潮红、多汗。实验室检查和其他检查（一）X线：除肺、胸基础疾病和急性肺部感染，尚有肺动脉高压征：1、右下肺动脉干扩张，横径>15mm2、横径与气管横径之比1.073、肺动脉段明显突出或其高度≥3mm4、右心室肥大征（二）心电图检查主要表现有右心室肥大的改变：1、电轴右偏，额面平均电轴≥+90℃2、重度顺钟转位，RV5+SV1≥1.05mv及肺型P波参考条件：右束支阻滞，V1-V3出现酷似陈旧性心梗表现。（三）超声心动图检查右心室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm。（四）动脉血气分析可出现低O2和高碳酸血症，当Pao2<60mmg时，Paco2>50mmg，表示有呼衰。（五）血液检查红细胞和血红蛋白可升高诊断与鉴别诊断

患者有慢支，肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压，右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图，超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。病史+临床+X-ray+ECG

鉴别诊断（一）冠心病1、冠心病有典型的心绞痛，心肌梗死的病史或心电图表现。2、常有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、左心衰竭的发作史。3、体检、X线、心电图以左心肥大为主。（二）风心病与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别1、常有风湿性关节炎和心肌炎的病史2、其它瓣膜如二尖瓣、主A瓣病变3、X线、心电图、超声心动图改变（三）原发性心肌病1、无慢性呼吸道疾病史2、无肺A高压的X线表现3、全心扩大4、心脏多普勒超声改变。治疗（一）急性加重期：

积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。控制呼吸和心力衰竭．1、控制感染参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物2、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留3、控制心力衰竭

肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，但对治疗后无效或较严重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。①利尿剂有减少血容量，减轻右心负荷、消除浮肿的作用，原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂，间歇使用，保钾与排钾合用。②正性肌力药选用作用快，排泄快的洋地黄药物，一般约为常规剂量的1/2或2/3量。毒K0.125~0.25mg或西地兰0.2~0.4mg。应用指征A、感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭者。B、以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者。

C、出现急性左心衰竭。③血管扩张剂的应用4、控制心律失常5、加强护理工作（二）缓解期（三）营养疗法：肺心病60%~80%有营养不良，碳水化合物不宜过高，≤60%。并发症（一）肺性脑病：是由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经系统症状的综合征。但必须除外脑动脉硬化。严重电解质紊乱，单纯碱中毒，感染中毒性脑病等，是肺心病死亡的首要原因。（二）酸碱失衡及电解质紊乱（三）心律失常

多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性过速为最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。（四）休克

1、感染中毒性休克2、失血性休克，多由上消化道出血引起3、心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致（五）消化道出血（六）DIC病例分析患者，女，60岁，主诉：反复咳嗽，咳痰20年，伴下肢水肿3月，加重1周。现病史：20年前受凉后发热，咳嗽。咳黄痰，肌注青霉素，口服止咳祛痰药物转。以后每年秋冬季节易发作，咳嗽、咳痰伴喘息每年发作持续3个月以上。经过治疗，症状时轻时重，3月前出现活动后心慌、闷气、呼吸困难，有时下肢水肿，一周前受凉后上述症状加重。体格检查：P108次/分,R22次/分，口唇紫绀，桶状胸，叩诊过清音，呼气