妊娠滋养细胞疾病患者的护理（妇产科护理课件）

妊娠滋养细胞疾病患者的护理01葡萄胎目录02

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌01第一节

葡萄胎掌握葡萄胎的临床表现、治疗原则能够对葡萄胎患者做出相应的护理措施关爱女性，具有良好的职业道德学习目标知识目标能力目标素质目标重难点重点：葡萄胎疾病的临床表现、治疗原则及护理措施难点：葡萄胎疾病的护理措施01概述及分类概述葡萄胎定义：指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不等的水泡，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,亦称水泡状胎块，是胚外组织变性、滋养层出现异常所致，是良性病变。分类

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎宫腔内被水泡样的组织充满，没有胎儿及附属物。有胚胎或胎儿，胎盘绒毛部分水泡样变性，有滋养细胞增生。02病因及病理病因及流行病学特点完全性葡萄胎地区差异（种族因素）营养状况与社会经济因素缺乏维生素A、前体胡萝卜素、动物脂肪，葡萄胎发病率上升。年龄（＜20岁及＞35岁）既往葡萄胎史（1次，1%；2次，15～20%）遗传（二倍体，均来自父系）其他：不孕、流产部分性葡萄胎尚不完全清楚不规则月经和口服避孕药与饮食及年龄无关染色体核型：三倍体病理完全性葡萄胎巨检：水泡状物占满整个宫腔，可见犹如葡萄样、成串水泡组织，数毫米至数厘米大小不等，其间由纤维素相连成串，混有血块及蜕膜碎片，无胎儿及附属物。镜下：可确认的胚胎或胎儿组织缺失；

绒毛水肿；

弥漫性滋养细胞增生；

种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。病理完全性葡萄胎大体检查病理部分性葡萄胎

仅有部分绒毛变为水泡，常有胚胎或胎儿组织，但胎儿多死

亡，常伴发育迟缓或多发性畸形，合并足月儿极少。

镜下：有胚胎或胎儿组织存在；

局限性滋养细胞增生；绒毛大小及其水肿程度明显不一；绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体；

种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。病理部分性葡萄胎大体检查03临床表现临床表现

完全性葡萄胎（症状）

1.停经后阴道流血

为最常见症状。一般在停经8～12周后出现间歇性、不规则阴道流血，量多少不定，也可反复大出血，在出血中有时可见水泡状组织。长期出血可导致贫血和感染，葡萄胎自行排出时可大出血导致休克、甚至死亡。临床表现完全性葡萄胎（症状）2.腹痛葡萄胎增长迅速，子宫急剧增大，出现阵发性下腹部隐痛或胀痛，不剧烈，常发生在阴道流血之前。若有卵巢黄素化囊肿蒂扭转或破裂，可引发急性腹痛。3.妊娠呕吐多发生在子宫异常增大和HCG异常升高者。症状出现早、重，持续时间长，可出现电解质紊乱。临床表现完全性葡萄胎（体征）1.子宫异常增大、变软因绒毛水肿及宫腔积血，半数以上的子宫体积大于停经月份，质地变软，并伴有HCG的异常升高。1/3与停经月份相符,少数小于停经月份。在子宫大小如孕5个月时，仍触不到胎体、听不到胎心。2.子痫前期征象多发生在子宫异常增大的妇女。在妊娠24周前即可出现高血压、水肿和蛋白尿。但子痫罕见。临床表现完全性葡萄胎（体征）3.卵巢黄素化囊肿大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。双侧，大小不等，壁薄，表面光滑。临床多无症状，偶可因急性扭转而发生急性腹痛。水泡状胎块清除后2～4个月自行消退。临床表现完全性葡萄胎（体征）4、甲状腺功能亢进约7%患者合并轻度甲状腺功能亢进，治愈后甲亢症状迅速消失。出现心动过速、皮肤潮湿、震颤，血清游离T3、T4水平升高，突眼少见。临床表现

完全性葡萄胎（最典型）：

1.停经后阴道流血为最常见症状。2.子宫异常增大变软3.双侧卵巢黄素化囊肿临床表现部分性葡萄胎：1.不典型。2.阴道流血常见。3.常无子痫前期和卵巢黄素化囊肿，妊娠呕吐轻。4.子宫大小与停经月份相符或小于停经月份04处理原则处理原则清除宫腔内容物：

一经确诊，立即清宫。一般先用大号吸管，待子宫缩小后再谨慎刮宫，并将刮出物送检，一次刮不净，可一周后再次刮宫。预防性化疗：恶变率10～25%。（高危因素、随访困难）。部分性葡萄胎不做化疗。全子宫切除术：年龄超过40岁或无生育要求者可行子宫全切术，保留双侧卵巢。卵巢黄素化囊肿的处理：一般不需处理，发生囊肿蒂扭转时应手术治疗。处理原则预防性化疗：恶变率10～25%，高危患者年龄大于40岁；清宫后HCG下降速度缓慢或下降后又升高者；子宫增大迅速；卵巢黄素化囊肿直径＞6cm者；滋养细胞高度增生或伴有不典型增生;出现可疑转移灶；无条件随访者。05护理评估护理评估健康史：年龄、月经史、生育史、家族史等。身体状况：全身情况（头晕、乏力、心慌、心动过速、水肿、高血压、蛋白尿），妊娠呕吐、阴道流血、腹痛、子宫大小情况等。心理状况：对今后生育的担心，焦虑、恐惧。辅助检查护理评估辅助检查1、绒毛膜促性腺激素（HCG）测定（重要方法）正常孕8～10周达高峰，持续1～2周后，逐渐下降。但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，HCG高于相应孕周的正常值或到停经8～10周持续不降。45%患者超过100000U/L。护理评估辅助检查2、超声检查：（可靠、敏感方法）完全性葡萄胎：

子宫明显大于孕周，宫腔内见不到正常胎体，而充满不均质密集状或条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大则呈“蜂窝状”。可测到卵巢囊肿。部分性葡萄胎宫腔内可见水泡状胎块及胎儿，胎儿常合并畸形。护理评估辅助检查3、组织学检查：全部或部分胎盘绒毛变性、肿胀呈葡萄样水泡，无胚胎、脐带、羊膜等。4、DNA倍体分析：完全：二倍体；

部分：三倍体。5、母源表达印迹基因检测06护理诊断/问题护理诊断/问题1.焦虑：与担心清宫手术及预后有关2.自尊紊乱：分娩愿望得不到满足3.有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成机体免疫力低下及清宫手术有关。07护理措施护理措施

1.一般护理2.病情观察3.治疗护理4.检查配合

5.心理护理6.健康指导护理措施1.一般护理进食高蛋白、富含维生素A、易消化食物。保证充足睡眠、适当活动。勤换会阴垫，每日清洁外阴，流血时间长者，给予抗生素预防感染。2.病情观察阴道流血量、色、性质及阴道排出物。腹痛：位置、程度、持续时间等。出血多者观察生命体征。血、尿HCG,有无咳嗽、咯血、头晕、头疼等。护理措施3.治疗护理术前建立静脉通道，并备好血液、缩宫素、氧气等抢救药品。清宫术过程中注意观察面色及生命体征变化，发现异常及时报告医生。术后禁止性生活1个月，保持会阴清洁干燥。吸刮宫术，小于12周，一次刮净。大于12周，一周后进行第二次刮宫。刮出物送组织学检查。

注意事项：

*在手术室进行，抢救条件具备（防大出血）。*充分扩张颈管，大号吸管吸引。*子宫明显缩小后，用刮匙轻刮。护理措施4.检查配合教会患者正确留取尿液标本。抽血检测HCG变化及进行相关检查。清宫时，对刮出组织选择靠近宫壁的小水泡，及时送检。帮助患者进行B超等相关检查。5.心理护理向患者及家属解释病情，消除恐惧心理。让患者了解清宫手术的必要性，平静接受手术。护理措施6.健康教育指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，适当活动，保证充足睡眠，增强机体抵抗力。注意保持外阴清洁，刮宫术后，禁止性生活及盆浴1个月。指导患者定期随访（因葡萄胎排空后，有较高恶变率）

随访时间1年：术后1次/周→至3次阴性→1次/1月→6个月，1次/2月→6个月，自第1次阴性后共计1年。护理措施6.健康教育计划生育指导：时间—1年；HCG呈对数下降者阴性后6个月可以妊娠，下降缓慢者，延长避孕时间。方法—避孕套（首选）、阴道隔膜。注意：①不宜用含EH的避孕药(因为能促使滋养细胞生长)②不宜上环(混淆子宫出血原因)。课后练习1.葡萄胎患者最常见的症状是

A.子宫异常增大

B.卵巢黄素化囊肿

C.阴道流血

D.腹痛

E.咯血课后练习2.葡萄胎患者刮宫前，应准备好静脉通路并配血，其理由是

A.刮宫前需要输血

B.患者要求

C.医生建议

D.防止刮宫时大出血造成休克

E.刮宫中要给药物课后练习3.关于葡萄胎的处理方法，错误的是A.一经确诊应立即行清宫术B.清宫前应建立有效的静脉通路C.所有患者均需预防性化疗D.所有患者均需定期随访E.一般情况下黄素化囊肿不需要处理

妊娠滋养细胞疾病患者的护理01葡萄胎目录02

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌02第二节

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌掌握侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的临床表现、治疗原则、护理措施能够对患者做出相应的护理措施关爱女性，具有良好的职业道德学习目标知识目标能力目标素质目标重难点重点：侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌疾病的临床表现、治疗原则及护理措施难点：滋养细胞肿瘤解剖学分期、预后评分01概述概述侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外的组的其他组织器官，引起局部组织破坏。侵蚀性葡萄胎只继发于葡萄胎，恶性程度低，多为

局部侵蚀，仅4%患者有远处转移，预后较好。概述绒毛膜癌：恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄样结构，散在地侵蚀子宫肌层或转移到其他器官。多见于生育期女性，恶性程度高，早期即可通过血运转移至全身，如果不进行化疗，死亡率高达90%。60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠02病理病理侵蚀性葡萄胎大体观：子宫肌壁内有大小不等的水泡状组织病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面紫蓝色结节病灶可穿透子宫浆膜层或侵入阔韧带内镜下：可见水泡状组织侵入子宫肌层，有绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。但绒毛结构也可退化，见绒毛阴影。病理绒毛膜癌大体观：肿瘤常侵入子宫肌层内，大小不等，单个或多个，无固定形态，质地软，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞片状高度增生，明显异型，不形成绒毛或水泡状结构，广泛侵入子宫肌层肿瘤不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管获取营养物质03临床表现临床表现1.无转移灶妊娠滋养细胞肿瘤

大多继发于葡萄胎之后。(1)不规则阴道流血葡萄胎排空、流产或足月产后，仍有间歇性阴道流血，量多少不定；或月经正常后停经又出现流血。（2）子宫复旧不全或不均匀增大葡萄胎排空4-6周后，子宫未恢复到正常大小或子宫不均匀增大。（3）卵巢黄素化囊肿葡萄胎排空、流产或足月产后，囊肿持续存在。临床表现1.无转移灶妊娠滋养细胞肿瘤

大多继发于葡萄胎之后。（4）腹痛

病灶穿破子宫浆膜层引起腹腔出血及腹痛；黄素化囊肿发生扭转或破裂可出现急性腹痛；子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。（5）假孕症状乳房增大，乳头乳晕着色，甚至乳汁分泌，外阴、阴道、宫颈着色等。临床表现2.转移灶妊娠滋养细胞肿瘤

症状和体征视部位而异。主要经血行播散。最常见的转移部位为肺，其次阴道、盆腔、肝、脑等。破坏血管，导致局部出血。肺转移：胸痛、咳嗽、血痰、反复咯血、呼吸困难等。阴道转移：紫蓝色结节，破溃后可引起大出血。肝转移：右上腹或肝区疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。脑转移：预后凶险，为主要死亡原因。瘤栓期：一过性脑缺血，突然昏倒、暂时性失语、失明。脑瘤期：头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷等。脑疝期：颅压增高，脑疝形成，压迫生命中枢而死亡。其他转移：如脾、肾、膀胱等，视转移部位而异。04处理原则处理原则化疗为主，手术和放疗为辅。治疗前要进行正确的临床分期，在进行预后评分，最好制定合适的治疗方案。1.化疗滋养细胞肿瘤是所有妇科恶性肿瘤中对化疗最敏感的疾病，几乎全部的无转移和低危转移患者均能治愈。药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线菌素D、更生霉素、环磷酰胺等方法：低危：单一药物；高危：联合途径：静脉注射、肌内注射、口服、局部注射、鞘内注射等处理原则化疗为主，手术和放疗为辅。治疗前要进行正确的临床分期，在进行预后评分，最好制定合适的治疗方案。2.手术治疗—辅助治疗

子宫切除术：无生育要求、低危、无转移肺叶切除术：多次化疗未吸收的独立肺转移耐药病灶3.放射治疗—辅助治疗较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶05护理评估护理评估健康史末次月经、阴道流血、腹痛情况，治疗经过（清宫、化疗），辅助检查结果等。身体状况全身情况，有无贫血、休克等；腹痛、阴道流血情况，子宫复旧情况等。心理状况恐惧、悲哀、沮丧，对治疗和生活失去信心。辅助检查护理评估辅助检查（1）血hCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准①hCG测定4次呈平台状态（

10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②hCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准

足月产、流产和异位妊娠后血hCG在4周左右转为阴性，若超过4周血hCG持续高水平，或一度下降后又上升护理评估辅助检查（2）B超检查：诊断子宫原发病灶最常用方法。

子宫正常大或不均匀增大，肌层内可见高回声团，边界清楚，无包膜。或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜。并显示丰富的血信号或低阻力型血流频谱。（3）胸部X线摄片

如有肺转移早期可见肺纹理增粗，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见。（4）CT和MRI

CT--肺部、脑、肝MRI—脑部和盆腔转移病灶（5）组织病理学检查

在子宫肌层或转移灶中见到绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛结构为绒毛膜癌。06护理诊断/问题护理诊断/问题营养失调：低于机体的需要量与化疗所致的消化道反应有关自我形象紊乱：与化疗药物副作用有关。活动无耐力与腹痛、化疗导致的副反应有关有感染的危险与化疗引起的白细胞减少有关潜在并发症：肺、阴道或脑转移07护理措施护理措施

1.一般护理2.观察病情3.检查配合4.转移妊娠滋养细胞肿瘤患者的护理

5.化疗患者的护理

6.心理护理7.健康指导护理措施1.一般护理进食高蛋白、富含维生素、易消化食物；保证充足睡眠；保持外阴清洁、避免感染2.病情观察注意观察腹痛及阴道流血情况；注意生命体征；有无转移灶征象，发现异常及时就诊。HCG变化。护理措施3.检查配合化疗前：血常规、尿常规、肝脏、肾脏功能检查化疗中：白细胞、肝功能，用药前及用药期间白细胞低于4.0*109/L，不能用药，低于3.0*109/L，考虑停药。用药后1周：复查生化指标。护理措施4.转移妊娠滋养细胞肿瘤患者的护理（1）阴道转移观察阴道流血量、形状、颜色等需局部注射化疗的患者，应配合医生在严格无菌技术操作的情况下进行，每次操作时注意观察阴道转移结节有无缩小，以观察药物的疗效禁止性生活及不必要的阴道检查，以防转移灶破溃大出血床旁应准备好各种抢救物品并配血备用注意患者血压、脉搏、呼吸的变化，按医嘱给静脉输血、止血药等护理措施4.转移妊娠滋养细胞肿瘤患者的护理（1）阴道转移

如发生阴道转移灶出血应积极配合医生抢救，用消毒大纱条填塞阴道，以达到局部止血。阴道填塞纱条者一般24～48小时如数取出填塞期间应密切观察阴道流血、生命体征的变化，外阴擦洗2次/日，以保持外阴部清洁，并按医嘱给抗生素治疗。护理措施4.转移妊娠滋养细胞肿瘤患者的护理（2）肺转移注意观察患者有无咳嗽、咯血、呼吸困难，并注意观察咳嗽频率，有无痰中带血等；嘱患者卧床休息，减少患者消耗，有呼吸困难者取半卧位，并间断给氧；如有大量咯血者，应立即通知医生抢救，同时将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，可轻拍背，将积血排出。护理措施4.转移妊娠滋养细胞肿瘤患者的护理（3）脑转移注意观察：患者有无颅内压升高及生命体征的变化，注意有无一过性脑转移的症状。治疗、检查配合：按医嘱补液，给止血药、脱水药、吸氧、化疗等，配合医生作好鞘内化疗，常用药物为MTX。配合医生作hCG测定，腰穿抽脑脊液送检和CT等检查。积极预防意外事故的发生：如患者昏迷应专人守护，采取安全防护措施等。护理措施5.化疗患者的护理（1）用药护理准确测量体重以确定药量：用药前、中分别测量一次；应在清晨、空腹，排空大小便时。正确使用化疗药物：执行查对制度，控制输液速度。药物应现配现用：放置时间不超过1h，放线菌D及顺铂避光；联合用药注意使用顺序。合理使用及保护静脉血管：选深静脉置管；外周静脉：从远至近；刺激性大：大血管；刺激性小：小血管。预防药液外渗：用药前注入少量生理盐水；若有外渗，停止滴注，局部冷敷、生理盐水或普鲁卡因局部封闭后外敷金黄散。严格控制输液速度，保证用药时间。护理措施5.化疗患者的护理