心力衰竭护理查房

护理查房案例解析—心力衰竭病区：某某主讲：某某病史简介1护理评估2护理问题及措施3疾病相关知识4病史简介1一、病史简介护理查房基本资料:陈某某，女，37岁，胚胎移植术后八月余，B超发现一胎脐血流比值升高当天。病史汇报：孕六月余因下腹痛来我院就诊，予口服保胎药物（具体不详）治疗后好转。孕24周0GTT示：0小时为4.99mmo1/L,1小时为10.05mmo1/L,2小时为6.27mmo1/L,诊断为“妊娠期糖尿病”无多食，多饮，多尿，消瘦等症状，B超示：B超示：胎儿A:S/D:2.43,大脑血流中动脉未见异常，胎儿B:S/D:3.52-3.70,大脑血流中动脉S/D3.39既往史：既往体健。2007年因“右侧异位妊娠”在曲靖第一人民医院开腹行右侧输卵管切除术（具体），2018年因“左侧输卵管阻塞”在曲靖妇幼保健院行宫腹腔下输卵管疏通术。服药不正规未定期监测血糖，血糖控制不理想一、病史简介护理查房入院体检：步行入院，查体合作，对答切发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，自主体位腹部：腹部视诊外形膨隆，下腹部见长约5cm纵行愈合疤痕，左右下腹部、脐周可见三个分别长约2m愈合手术疤痕。未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉无曲张，触诊腹肌软，无压痛，反跳痛。体重：93kg,宫高：45cm,腹围：122cm,体重指数：34kg/m2,胎位：头位/臀位，先露：头，胎心：145/146次/分，胎膜：存，羊水：未见，浮肿：无先露衔接：未，宫身高：165cm,T36.7℃P90次/分R20次BP130/90mmhg一、病史简介护理查房辅助检查：8月31日（入院）白细胞计数8.35×10^9/L；中性粒细胞百分比63.60%；血红蛋白133.00g/1;红细胞压积0.415L/L;血小板计数220.00×10^9/L;AB0血型0型；RH血型阳性，血涂片未见异常血常规：生化:肝肾功基本正常，总胆汁酸5.1umol/L;急诊乳酸脱氢酶223.00U/L;白带常规：正常。D一二聚体7.95mg/L;纤维蛋白原4.60g/L;双胎胎监NST均为反应型尿常规：蛋白质2+(1.0)g/L,9月3日(术后ICU)pH:7.34,PC02:35mmHg,P02:81mmHg,Na+：139mmol/L,K+：4.4mmol/L,Ca++：1.26mmol/L,HC03-:18.9mmol/L,BE:-6.2mmol/L,Hb:109g/L,Hct:32%，Glu:4.1mmol/L,Lac:0.9mmol/L分析：亚硝酸盐阴性；尿胆原正常umo/L;PH5.00;酮体阴性mmo/L胆红素阴性umo/L;白细胞阴性ce1l/uL;葡萄糖阴性mmol/L;隐血2+(80)cel1/uL;维生素C+-(0.6)m生化：B超示：A胎：胎儿脐带血流：S/D:2.8,大脑中动脉血流未见明显异常，B胎：胎儿脐带血流：S/D:2.2,大脑中动脉血流未见明显异常，一、病史简介护理查房辅助检查：9月6日pH:7.41,PC02:32mmHg,PO2:78mmHg,Na+：135mmol/L,K+：4.3mmol/L,Ca++：1.15mol/L,HC03-:20.3mmol/L,BE:-3.6mmol/L,Hb:109g/L,Hct:32%，Glu:5mmol/L,Lac:'1.2mmol/L.02:20生化：血常规：9月9日病理检查报告结果：双绒毛膜双羊膜双胎胎盘，其中一胎为分叶状胎盘球拍状胎盘，绒毛膜羊膜炎(I期)，胎膜胎粪颗粒沉积，特染Ag。

病理检查报告：9月4日电解质：急诊钠134.10mmo1/L;急诊钾4.03mmo1/L；急诊氯96.40mmo1/L;急诊镁1.17mmo1/L;急诊磷1.61mmol/L,生化：心脏彩超：左心室舒张功能降低于09-09一般情况好，生命体征平稳，双乳房泌乳畅，量中等，心肺无异常，子宫复旧好，腹部伤口Ⅱ/甲愈合，恶露暗红，量少，大小便正常，给予出院。在ICU期间突感胸闷、气短、发抖，无头痛、眼花、心悸、恶心呕吐等不适，心肌酶正常，行床旁胸片：考虑心衰并肺水肿，补充诊断：心衰并肺水肿，予解痉、降压、镇静、纠正低蛋自血症、利尿、抗感染、促子宫收缩对症支持治疗，术后VTE评分8分，予那屈肝素预防下肢静脉血栓形成，术后第一天取出宫腔纱条顺利于09-04病情好转后转回我科继续予抗感染、促宫缩、降压、解痉、纠正低蛋白血症、利尿对症治疗于09-03因“行子宫下段剖宫产术，娩大双为一男活婴，娩小双一男活婴，胎盘与子宫后壁粘连，人工剥离胎盘，子宫收缩欠佳，宫腔宽大，予宫腔填塞一条纱条，予促宫缩治疗后宫缩好转，术中出血1200ml,术后转ICU进一步治疗于8-30因“1.脐动脉血流比值升高（一胎）2.慢性高血压并发子痫前期3.妊娠期发生的糖尿病4.双胎妊娠（双绒双羊）5.胚胎移植术后6.妊娠合并肥胖症7.孕36周(G2P0孕36周头/臀位)”入院诊疗过程：一、病史简介护理查房治疗用药主要作用药物名称利尿呋塞米降血压拉贝洛尔补充钾氯化钾缓释片抗凝那屈肝素钙抗感染头孢哌酮舒巴坦解痉硫酸镁纠正贫血多糖铁复合物胶囊促进子宫复旧益母草胶囊护理评估2二、护理评估护理查房液体入量和出量对比柱形图护理问题及措施3三、护理问题及措施护理查房病人心输出量改善严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。。遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应病人心输出量得到改善

护理评价与心功能差及心脏负荷增加有关三、护理问题及措施护理查房气体交换受损协助病人取端坐卧位根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽病人呼吸困难减轻护理评价与肺循环瘀血、肺部感染不能有效咳痰有关三、护理问题及措施护理查房体液过多与右心衰致体循环瘀血有关给予低盐、低钠高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。遵医嘱给予利尿剂。遵医嘱严格控制进液量。准确记录24小时出入量，测量体重，尿量＜30ml时，报告医生应用强心药和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况、及时补钾协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。患者水肿减轻，尿量增多护理评价定期测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。I2.鼓励患者进低盐低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患者进食可口食物，必要时制定饮食计划。I3.遵医嘱经静脉输注白蛋白等营养物质。I4.创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境刺激三、护理问题及措施护理查房营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关病人营养状况得到改善，实验室指标接近正常护理评价定期测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐水平，以了解患者的营养状况。鼓励患者进低盐低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患者进食可口食物，必要时制定饮食计划。遵医嘱经静脉输注白蛋白等营养物质。创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境刺激三、护理问题及措施护理查房活动无耐力与心排血量下降有关绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量协助患者取舒适体位，床上翻身。根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象护理评价三、护理问题及措施护理查房水电解质紊乱长期使用利尿剂、饮食不规律有关正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。定期化验肾功能+离子，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补钾，或者缓慢静脉补钾。密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志变化。鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如柳橙、香蕉等I5.使用洋地黄或利尿剂的患者，密切监测血清钾的变化，防止血钾过低引起洋地黄中毒9-07复查离子NaCl低于正常值，但比刚入院时升高护理评价

卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等

垫黍褥子，骨隆突出予软枕保护，发现皮肤问题及时处理，给予水胶体敷料贴减压保护经常按摩骨窿突处，协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持皮肤清洁、干燥，定期观察水肿部位皮肤的变化，发现异常情况应积极采取相应措施三、护理问题及措施护理查房皮肤完整性受损的危险与长期卧床、水肿有关患者住院期间未发生压疮护理评价三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施严重心律失常卧床休息，加强生活护理。住监护病房，心电监护严密监测心率、心律变化。发现频发心应立即报告医师，协助采取积极的处理措施。做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律或配合临时起搏等。向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。潜在并发症：猝死护理评价：患者生命体征正常，未发生猝死心力衰竭相关知识4四、心力衰竭相关知识护理查房概念各种心脏疾病导致心舒、缩功能障碍或负荷过重，引起的静脉淤血、动脉缺血的一种临床综合征。类型1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.按病程：急性心衰、慢性心衰3.按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭四、心力衰竭相关知识护理查房病因（一）原发性心肌损害1、缺血性心肌损害：冠心病、心梗（最常见）2、心肌炎或心肌病：以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最常见。3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见（二）容量负荷过重（前负荷）1、瓣膜关闭不全：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。肺动脉瓣、三尖瓣关闭不全。

2、分流性先心病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。

3、全身血容量增多：慢性贫血、甲亢（三）心脏负荷过重

压力负荷过重（后负荷）：

左室：高血压、主动脉瓣狭窄；

右室：肺动脉高压（肺心病）

四、心力衰竭相关知识护理查房诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房颤最多见血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多过度体力活动或情绪激动治疗不当：不恰当停药高动力循环：严重贫血、甲亢原有心脏病加重四、心力衰竭相关知识护理查房临床表现一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少

症状：1.呼吸困难：（主要）

劳力性呼吸困难：左心衰最早出现的症状。

夜间阵发性呼吸困难：最典型

端坐呼吸：最严重二、右心衰竭：体循环淤血

症状：1.消化道症状：肾淤血可以引起尿少、夜尿增多。

2.呼吸困难

3.肝脏淤血肿大，牵扯肝包膜引起肝区疼痛三、全心衰竭由于右心排出量减少，可使左心衰的肺淤血临床表现减轻。四、心力衰竭相关知识护理查房辅助检查

心电图、超声心动图

脑钠肽（BNP）冠脉造影（CAG）

有创性血流动力学检查通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。

X线检查心影大小、肺淤血程度等ACC/AHA心功能分级护理查房分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。