逸搏逸搏心律和反复搏动课件

逸搏逸搏心律

心律失常产生机理正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节律发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下传到心房、房室交界区、希氏束、束支、浦氏纤维、最后至心室肌而使之除极。当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常。心脏的传导系统心律失常的种类激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）心律失常的种类激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导（超常传导、裂隙现象、韦登斯基现象）传导途径异常：预激综合征

心律失常的种类激动起源伴传导异常并行心律反复心律折返引起各种心动过速异位心律伴传出阻滞概念当窦房结或高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，形成逸搏或逸搏心律。如果仅发生1～2个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律房性早搏类型分类：根据起搏点的部位1房性逸搏和逸搏心律；较少见2房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见3室性逸搏和逸搏心律；介于中间逸搏与早搏逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致早搏为提前发生，属主动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律逸搏和逸搏心律共同点1.逸搏周期恒定：发自同一起搏点逸搏或逸搏心律其周期是固定的2.延迟出现：不论起搏点位置如何，其激动都是延迟出现的，逸搏周期明显大于窦性周期3.无传入阻滞：一旦窦性频率加快，逸搏或逸搏心律消失4.起步现象：异位周期规则、恒定，最初几个逸搏周期较长，以后逐渐缩短达到固定逸搏周期逸搏和逸搏心律形成原因1窦性心律不齐；2窦性停搏；3窦房阻滞；4各种心动过速发作终止的长周期；5各种早搏的代偿间期后；6房室传导阻滞。逸搏和逸搏心律临床意义1.逸搏与逸搏心律多为继发现象是被动的，是一种代偿机制，免受停搏而危害生命2.逸搏与逸搏心律暂短出现无临床意义，但持久出现提示心肌严重损害3.缓慢逸搏可出现阿—斯综合症，如合并心衰难以控制4.偶发心动过缓和早搏之后，一般良好，如发生III度房室阻滞预后较差5.逸搏与逸搏心律出现，使心律失常复杂化，心电图不能单纯作出逸搏诊断，应寻找出原因房性逸搏和逸搏心律（一）房性逸搏：1窦性P波消失，在一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P′波；2此房性P′波的形态与同导联窦性P波不同，频率在50~60bpm之间；3每个房性P′波之后多继以室上性QRS波群，P′R间期在0.12~0.20s之间。4逸搏P′波可与窦性P波产生融合波房性逸搏和逸搏心律（二）房性逸搏心律：1窦性P波消失，连续3次或3次以上的房性P′波，其特征与房性逸搏相同；2心房率与心室率相同，缓慢而规则，伴有房性心律不齐者例外；3频律50~60次/分;4P′波形态常呈多源性；P′R大于0.12S5逸搏的房室传导与室内传导和窦性激动相同6.逸搏心律有起步现象，开始PP长后逐渐恒定房性逸搏和逸搏心律房性逸搏和逸搏心律交界性逸搏和逸搏心律(一）交界性逸搏交界性逸搏：最常见见于窦性停搏及三度房室传导阻滞，QRS波群呈交界性搏动特征，频率40~60bpm，慢而规则；QRS波群前后可见逆行P’波，P′波在QRS波前，P′-R<0.12秒，在QRS波后，R-P′’<0.20秒交界性逸搏和逸搏心律（二）交界性逸搏心律：窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；心室率缓慢节律均齐，40~60bpm交界性逸搏和逸搏心律交界性逸搏和逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P’波或有逆P’波，P’波在QRS波前，P’-R<0.12秒，在QRS波后，R-P’<0.20秒其频率常为40~60次/分交界性期前收缩(prematurejunctionalcontration)特点：

QRS提前逆P

之前，P-R＜0.12s

之后，R-P＜0.20sQRS形态与窦性相似多为完全代偿房室交界性早搏呈三联心律交界性逸搏和逸搏心律交界性逸搏和逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P’波或有逆P’波，P’波在QRS波前，P’-R<0.12秒，在QRS波后，R-P’<0.20秒其频率常为40~60次/分交界性逸搏和逸搏心律（二）交界性逸搏心律：1窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；2心室率缓慢节律均齐，40~60bpm,RR时间与逸搏前间歇相同如低于40次称缓慢逸搏心律3.房性融合波：窦P和逸搏P相遇产生融合波交界性逸搏和逸搏心律房室交界性早搏呈三联心律交界性逸搏和逸搏心律室性逸搏和逸搏心律（一）室性逸搏：多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞频率20~40bpm，慢而规则，亦可以不十分规则在一个较窦性周期为长的间歇后，出现一宽大畸形的室性QRS波群，QRS波群时间多在0.12~0.16s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反；可产生室性融合波室性逸搏和逸搏心律（二）室性逸搏心律:连续3次以上心室率缓慢频率在20~40次,节律可规则；

QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s,ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反易产生房室分离或在高度房室阻滞时可与下传窦性激动产生融合波室性逸搏和逸搏心律室性逸搏和逸搏心律1.室性期前收缩(prematureventricularcontraction)QRS提前出现，宽大、粗钝成切迹

QRS时间≥0.12秒

T波与主波方向相反有完全代偿间歇室性逸搏和逸搏心律室性逸搏和逸搏心律

逸搏和逸搏心律的重点内容定义：当窦房结或其他高位起搏点的自律性降低或丧失（如窦性停搏或窦性心动过缓）或阻滞（窦房阻滞或房室阻滞）时，异位起搏点的激动按其固有频率被动地发出有效激动，如仅发生1～2次者称为逸搏，如连续发生3次或3次以上时称为逸搏心律。分类：根据起搏点的部位1房性逸搏和逸搏心律；2交界性逸搏和逸搏心律；3室性逸搏和逸搏心律。形成逸搏的原因1窦性心律不齐；2窦性停搏；3窦房阻滞；4各种心动过速发作终止的长周期；5各种早搏的代偿间期后；6房室传导阻滞。房性逸搏和逸搏心律（一）房性逸搏：1在一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P‘波；2此房性P‘波的形态与同导联窦性P波不同，频率在50～

60bpm之间；3每个房性P‘波之后多继以室上性QRS波群，P’R间期在0.12～

0.20s之间。（二）房性逸搏心律：房性逸搏心律：连续3次或3次以上的房性P‘波，其特征与房性逸搏相同交界性逸搏和逸搏心律（一）交界性逸搏：1在一个较长间歇后延迟出现的QRS波群；2QRS波群形态与窦性下传相同，可伴室内差异性传导；3QRS波群前后可见逆行P’波，P’R<0.12s，RP’<0.20s,或QRS波之中群无逆行P‘波；4交界性逸搏前可见与其无关的窦性P波，二）交界性逸搏心律：1出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；2心室率缓慢节律均齐，频率40～

60bpm,RR时间与逸搏前间歇相同。室性逸搏和逸搏心律（一）室性逸搏：1在一个较窦性周期为长的间歇后，出现一宽大畸形的室性QRS波群，QRS波群时间多在0.12～0.16s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反；2逸搏前间歇多数不规则；3室性逸搏的QRS波群前后多无相关的P波。二）室性逸搏心律:1心室率缓慢，频率在20～

40bpm,节律可规则；2QRS波群宽大畸形，QRS时限大于等于0.12s,ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反。电解质紊乱和药物

对心电图的影响电解质紊乱（ElectolytesDisturbance）是指血清电解质浓度的异常增高与降低电解质浓度的增高或降低均会影响心肌的除极与复极过程及激动的传导，一般先影响心室的复极，其次为心房的复极、除极，最后影响心室的除极许多药物也影响细胞膜的离子通道，因此同样影响心肌细胞的电活动而在心电图上表现出来高血钾对心电图的影响正常血钾浓度3.5～5.5mmol/L＞5.5mmol/L,QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄（帐篷样T波）血清钾浓度＞6.5mmol/L,QRS增宽；PR及QT间期延长，R波电压降低，S波加深，ST段压低。高血钾对心电图的影响血钾>7mmol/L时，QRS波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失。>8.5mmol/L时，心房高度抑制，P波消失，出现“窦室传导”或交界性心律高血钾最后，宽大的QRS波群甚至与T波融合呈正弦波，发生心室停搏或室颤高钾血症系列改变1.高血钾

高血钾对心电图的影响高血钾对心电图的影响急慢性肾衰、少尿、溶血性疾病、大面积烧伤、挤压综合征、酸中毒、肾上腺功能不全是造成血钾高的重要原因低血钾对心电图的影响当血钾<3.5mmol/L时，典型改变为S-T段压低，T波低平或倒置，U波增高，（U波＞0.1mmV或U/T＞1或T-U融合、双峰）明显的低血钾可使QRS波时限延长，P波振幅增高。血钾过低时(低于1.5mmol/L)，出现各种心律失常，如早搏、心动过速、房室传导阻滞、房颤、室速及室颤低血钾对心电图的影响低血钾S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P波振幅增高。低K可引起房速、室速、传导阻滞低血钾对心电图的影响低血钾对心电图的影响

低血钾是心脏疾患中最常见合并症之一，特别是心衰、慢性肾脏疾病、碱中毒时容易产生低血钾。此外长期腹泻，胃肠引流、周期性麻痹、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症等

血钙对心电图的影响高血钙对心电图的影响主要表现为ST段缩短或消失，QT间期缩短严重者出现窦性静止、窦房阻滞、早搏、室速或心脏停搏低血钙对心电图的影响ST段延长，QT延长、直立T波变窄、低平或倒置ST段缩短或消失，QT间期缩短ST段延长，QT延长、直立T波变窄、低平或倒置洋地黄对心电图的影响表现在两方面1）洋地黄效应洋地黄直接作用于心室肌，使2位相缩短甚至消失，减少3位相坡度，动作电位时程缩短ST段下垂型压低T波低平、双相或倒置，ST-T呈鱼钩样改变Q-T间期缩短2）洋地黄中毒各种心律失常：如早搏、室速、房速、传导阻滞、房扑、房颤甚至室颤等洋地黄对心电图的影响洋地黄中毒心电图特征1、室性早搏：频发室早呈二联律或成对、多源、多型，为常见表现，约占洋地黄中毒心律失常的50%。尤其在房颤基础上出现的室早二联律基本可以肯定是洋地黄中毒。多源室早提示重度洋地黄中毒。2、室性心动过速：约占10%；是重度洋地黄中毒的表现，死亡率高；尤其是出现双向性心动过速（QRS波的形状和方向交替出现）和双重性心动过速（心房和心室分别由不同的快速异位起搏点控制而形成）几乎可以完全肯定是洋地黄中毒。洋地黄中毒心电图特征3、房性心动过速：房速伴二度房室传导阻滞几乎可以肯定是洋地黄中毒，并提示存在低血钾。4、非阵发性交界性心动过速：房颤伴发的非阵发性交界性心动过速，尤其是伴有文氏型传导阻滞是最常见的洋地黄中毒性心律失常之一，对诊断洋地黄中毒有很强的特异性，在老年病人中更常见洋地黄中毒心电图特征5、阵发性扑动与颤动；6、各种房室传导阻滞；7、窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，同时伴有结性逸搏。洋地黄对心电图的影响S-T段下垂型压低；T波低平、双向、倒置，双向T波初始部分倒置，终末部分直立变窄，ST-T呈“鱼钩型”；Q-T间期缩短房颤伴三度传导阻滞抗心律失常药物对心电图影响抗心律失常药物中以IA类药物奎尼丁最易引起心电图改变1.QTc间期延长;2.T波低平或倒置;3.U波振幅增加;4.QRS波群轻度增宽,如QRS时限延长25%~50%常提示奎尼丁过量;5.心律失常:小剂量使窦性心律加速,大剂量产生窦性心动过缓、窦房阻滞及窦性停搏；可增加房颤患者心室率，甚至发生尖端扭转型室速。抗心律失常药物对心电图影响IB类和IC类抗心律失常药对心电图的影响较小。II类药物

受体阻滞剂可减慢心率，很少出现心电图的变化。III类抗心律失常药物胺碘酮、索他洛尔均可使QT间期显著延长，严重者可发生尖端扭转型室速。IV类抗心律失常药物（钙通道阻滞剂、地尔硫卓）可减少房性早搏，减慢或终止阵发性室上速，无特殊的心电图变化。药物和电解质对心电图影响的教学要求了解药物和电解质对心电图影响的机理掌握洋地黄作用心电图特征熟悉洋地黄中毒心电图特征掌握高血钾、低血钾心电图特征熟悉高血钙、低血钙心电图特征心电图的分析方法和临床应用

心电图的分析方法

1）首先检查该份心电图描记质量是否完好，有无遗漏及伪差，导联有无错误，定位电压是否正确，有无电压减半等问题2）找出P波，确定心律。分析有无P波及其形态特点，确定基本心律是窦性的或是异位的。3）检查肢体导联心电图，估计是否有电轴偏移，检查P、QRS、ST-T形态、电压、时限及相互关系，以确定房室间的传导关系、传导时间是否有固定关系；分析P波与QRS波群节律的规律性。有无提早或推后出现，并依其形态特点及P-R的关系，判断节律是否异常心电图的分析方法4）结合患者年龄、性别、临床诊断、用药情况作出诊断，特别注意与以往心电图对照5）根据需要决定描记时间长短和是否加做导联6）熟悉心电图正常变异7）必要借助梯形图分析复杂心电图心电图报告书写方法根据申请单填写一般项目及临床诊断根据心电图的测量分析方法，测出心房率、心室率、P-R间期、Q-T间期，P-QRS-T是否顺序发生等确定心律，并测出心电轴通过对P波、QRS波的形态大小和它们间的关系等，以及ST段、T波、Q-T间期的分析，准确简要写出心电图特点总结以上心电图特点，写出心电图诊断意见，可大致划分为：节律（心律）心电轴偏移否必要时注意度数心电图正常否心电图正常心电图大致正常心电图可疑心电图不正常（列出不正常的名称）对有争议的问题，最后可写出2个诊断或建议，然后签名心电图报告书写方法

心电图的临床应用对心律失常和传导障碍具有肯定的诊断价值特征性的心电图演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法对房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药物和电解质紊乱有助诊断对瓣膜活动、心音变化、心肌功能状态不能提供直接诊断。

心电图导联的安置

因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。导联电极安置常用概念1(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。(2)心率：窦性心律60-100bpm，>100bpm--窦性心动过速，<60bpm为窦性心动过缓。(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。(6)QRS波群：时间在0.06-0.10s范围内。常用概念2(7)ST段：是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的一段。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，(8)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响窦性心律

P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。心率在60-100次/分心房扑动：P波消失，代之以“F”波，“F”波

在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不

超过0.02s，频率在250-350bpm心房颤动：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导

较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR

绝对不等交界性心律：

起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm阵发性室上性心动过速：

心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。

窦性停搏

在一段较正常P-P间期显著为长的时间内无P波，且长P-P与正常P-P无倍数关系，后面可有交界区或室性逸搏。

心室扑动心室颤动*阵发性室性心动过速*二度Ⅰ型房室传导阻滞二度二型房室传导阻滞PP两种二度房室传导阻滞的比较Ⅲ度房室传导阻滞PPPPPPPPPPPP特征性改变动态演变定位心肌梗死

动态心电图

动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。动态心电图(DynamicElectrocardiographyDCG)于1949年由美国人Holter首创,故又称Holter心电图.国外80年代已在临床广泛应用，可以连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料。

DCG的发展：1961年应用于临床导联系统：单导-→3导-→12导-→18导记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h-→1.5-2年记录方式：磁带-→固态-→大容量数字记录软件分析功能：单纯心率、节律分析

-→ST段分析-→HRV、起搏通道、

Q-T、晚电位分析等临床应用：

------捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率变异性分析起搏信号分析

动态心电图能够在患者自然生活状态下连续24小时或更长时间记录二导或多导心电信号,借助计算机进行分析处理,发现各类心律失常事件及ST段异常改变,获取重要的诊断评价依据。

自60年代以来已得到广泛应用并不断发展。动态心电图的主要价值,是用以发现并记录在通常短暂心电图检查时不易发现的及日常活动时发生的心电图改变,为临床诊断和治疗提供重要依据。

动态心电图能检测不同时间、不同状态下的心率变化,作出最大、最小、平均心率及24小时心率变化趋势的数字及图表分析。能正确识别室上性、室性早搏并进行早搏的分类统计、变化趋势的数字及图表分析。能正确检查出室上性及室性心动过速、心房颤动、心室颤动等心律失常,并对其发生阵次、持续时间、频率变化等作出数字及图表分析。

可根据预先设置的心脏停搏间期(如>2s)检出心脏停搏阵次并检测停搏间期及发生时间。能准确、可靠地检测ST段改变,作出ST段异常改变阵次、持续时间、发生变化的数字及图表分析。能准确、可靠地检测QT间期并对QT间期的变化作出数字及图表分析。

可进行心率变异性的时域和频域分析。能正确识别和显示起搏信号,统计起搏心搏占心搏总数的百分比,为起搏器功能分析提供重要信息。1.与心律失常有关症状的评价

患者在心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状,动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化,作为症状发生是否与心律失常有关的初步判断。实际上只有约50%患者在检测时再现相关症状,没记录到显著的心律失常。

由于心律失常既可有明显症状,也可以无症状,而眩晕、晕厥等症状也并不一定是心源性的,因此,如果检测时无症状发生,又未记录到心律失常,一般需结合临床综合评价,必要时做动态心电图复查及进一步检查,如运动试验、心电生理检查等。

检出隐匿性心律失常：短暂的,特定情况下始出现的心律失常，常规心电图易漏诊,而动态心电图可以捕捉到短暂的异常心电变化,了解心律失的起源.持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。

监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律.是否伴有SSS综合征或预激综合征(尤其间歇性)以及其分型。

观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。对快一慢综合征，通过动态心电图观测,协助选择抗心律失常药,调整剂量或考虑其它治疗方法,为安装起搏器及类型选择提供客观依据。

协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过动态心电图监测其发生频度与严重程度,和生活或活动的相应关系,确定治疗方针。

动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状,或者心律变化与症状并不相符时,可作为首选的无创检查方法,以获得有意义的诊断资料。2.心肌缺血的诊断和评价动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。对于不能做运动试验者,在休息或情绪激动时有心脏症状者以及怀疑有心绞痛者,动态心电图是最简便的无创诊断方法

动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段,但无痛性心肌缺血的诊断,须在确诊为冠心病的前提下,动态心电图记录到ST段异常改变而无胸痛症状时才能成立。

心性猝死最常见