危重症病人的营养支持

第十三章危重症病人的营养支持第一节概述第二节肠外营养支持第三节肠内营养支持返回第一节概述一、危重症病人的代谢特点危重症病人在严重创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应，三大物质糖、脂肪和蛋白质代谢均发生了一系列的改变，分解代谢大于合成代谢，机体处于高分解代谢状态，静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）增加。主要是由于应激反应使体内分解激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，而合成激素如胰岛素、生长激素分泌相对不足所致。表现为糖代谢紊乱，机体糖原迅速消耗，利用蛋白质糖异生，而胰岛素分泌相对较少，葡萄糖利用障碍，胰岛素抵抗，血糖增高150％~200％；下一页返回第一节概述脂肪代谢紊乱，应激急性期脂肪动员加速，储存减少，脂肪氧化分解为正常时的200％，主要提供热量；蛋白质合成减慢、减少，分解加速，机体丢失氮大约增加20％~30％，出现负氮平衡。二、危重症病人营养状态的评价合理的营养支持基于对危重症病人准确的营养评价。营养评价指标包括客观指标（体格检查、人体测量和实验室检查）、主观指标（病史、主诉）；营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。目前临床上对危重症病人主要采用体重、体质指数、上臂肌围（MAMC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、血清白蛋白（半衰期18天）、转铁蛋白（半衰期8天）、前白蛋白（半衰期2天）、淋巴细胞总数和氮平衡等来初步评估营养状态。上一页下一页返回第一节概述（一）营养评价指标1.体重（bodyweight,BW）体重是评价营养状态最简单、直接而可靠的指标。体重变化可从总体上反映人体营养状况。体重的常用指标有：（1）实际体重占理想体重（ideabodyweight，IBW）百分比：即实测体重/IBW×100％，该值在-10％~+10％之间为正常。（2）体质指数（bodymassindex，BMI）：BMI=体重（kg）／身高的平方（m）2，是反映蛋白质热量营养不足及肥胖症的可靠指标。18.5~23为正常，23~25为超重，﹥27为肥胖，18~20为潜在的营养不良，<18为营养不良。上一页下一页返回第一节概述2.皮褶厚度（thicknessofskin-fold，TSF）反映体内脂肪储备量。临床上常用肱三头肌皮褶厚度。其测量方法为：被测者上臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量皮褶的厚度（mm），卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，一般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果（图13-1）。成人平均理想值为男12.3mm，女16.5mm。3.上臂肌围（mid-armmusclecircumference，MAMC）判断全身骨骼肌群量，间接反映机体肌肉蛋白质状况。上一页下一页返回第一节概述臂肌围的测量部位与TSF相同，先以软尺测量上臂周径（即臂围径），然后再按公式求出臂肌围值：臂肌围（cm）=臂围径（cm）-TSF（mm）×0.314。参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。4.淋巴细胞总数（totallymphocytecount,TLC）TLC是评定细胞免疫功能的简易方法，而细胞免疫功能与营养状况有关。计算公式：TLC=淋巴细胞百分比×白细胞计数。TLC>15×108/L者为正常。5.蛋白质测定（1）内脏蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常用指标包括血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等。持续的低白蛋白血症是评价营养不良的可靠指标。正常值为35~45g/L。上一页下一页返回第一节概述前白蛋白、转铁蛋白是反映近期膳食摄入状况更加灵敏的指标。（2）肌酐身高指数（creatinineheightindex，CHI）：是衡量机体蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为：收集病人24h尿，测定肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同性别身高的正常人排出肌酐的标准值，即得CHI。评定标准为>90％为正常。临床应用尚有困难，因为CHI受年龄、疾病的影响，且我国尚未建立健康成人的标准CHI。（3）氮平衡（nitrogenbalance，NB）：是营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡测定。上一页下一页返回第一节概述当摄入与排出氮量基本相等，称为总氮平衡；当排出氮少于摄入量，称为正氮平衡；反之，则为负氮平衡。摄入氮量即该日输入氨基酸或蛋白质的总含氮量即（口服和静脉输入的蛋白质或氨基酸的量）/6.25。体内代谢过程产生的氮大部分经尿排出，一般情况下尿氮占总排出量的85％~90％，其他氮经汗液和粪排出，尿氮中尿素氮占大多数，尿中其他含氮物质如肌酐、氨、尿酸、肽片段、氨基酸等约占尿液中氮量的1/6，即2g/d。氮平衡的计算公式是：氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-［尿中尿素氮（g/d）+3］。（二）综合营养状态评定上一页下一页返回第一节概述单一指标评定人体营养状况的方法局限性强且误差较大，多数学者主张采用综合性营养评定方法，根据全面营养评定的结果，可以了解病人是否存在营养不良，并判断营养不良的程度（表13-1）。三、危重症病人营养需要量的计算正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。一般来说，病人能量的总需要量为25~35kcal/（kg·d），但根据病人的个体差异和病情不同，通常采用以下两种方法计算。1.按基础能量（BEE）消耗计算Harris-Benedict公式：上一页下一页返回第一节概述男性BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A；女性BEE=655.1+9.6W+1.8H-4.7ABEE单位为kcal/d。其中W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）。计算时对长期禁食、卧床者，能量消耗比估算值少10％~15％；对有发热、应激和活动时，能量消耗估计值应增加。危重症病人能量消耗校正系数见表13-2。2.按实际情况计算，即按标准体重计算其中要考虑到病人机体情况、病变程度、营养状况、实际体重等因素。上一页下一页返回第一节概述3.确定各种营养物质的供给量（1）非蛋白供能物质的供给量：在进行营养支持时，以葡萄糖和脂肪双能源共同供能为首选，其比例应根据病人的代谢状况、疾病特点等确定。糖与脂肪热量比可为3∶2或1∶1，即糖在非蛋白质热量中比例为50％~60％左右，脂肪为50％~40％左右。（2）蛋白质供给量：蛋白质1~3g/（kg·d），因为蛋白质的含氮量为16％，即摄入1g氮约需6.25g蛋白质；在补充蛋白质时，必须给予适当的非蛋白热量（糖和脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。经典的热氮比为100~250kcal∶1g氮。在严重应激下，热氮比应适当缩小，（100~150）∶1。上一页下一页返回第一节概述（3）微量营养素的供给量：微量营养素包括水溶性维生素、脂溶性维生素、必需微量元素和其他无机盐。临床现有商品化的复合多种维生素和微量元素制剂，应用安全、方便。在感染、大手术等应激状态下，机体对部分水溶性维生素的需要量增加，可适当增加供给量；而脂溶性维生素长期过量提供可在体内蓄积中毒，所以输入量不可超过膳食许可量。上一页返回第二节肠外营养支持一、应用指征与禁忌证（一）应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（TotalParenteralNutrition，TPN）的途径。主要包括：1.胃肠道功能障碍的重症病人；2.由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3.存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。下一页返回第二节肠外营养支持一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少乃至停止PN支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。（二）禁忌证1.早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸碱失衡；2.严重肝功能衰竭，肝性脑病；3.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；4.尚未控制的严重高血糖。二、肠外营养的主要营养素及其应用原则上一页下一页返回第二节肠外营养支持肠外营养制剂包括人体代谢必需的七类营养物质：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素。1.碳水化合物（糖类）糖类是非蛋白质热量的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g，1克葡萄糖供热4kcal。由于严重应激状态时，胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖，发生应激后糖代谢紊乱，因此，PN时大量补充葡萄糖可加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险；且葡萄糖代谢产生大量的CO2，消耗大量的氧气，特别是对合并有呼吸系统损害的重症病人，可增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和发生淤胆等。上一页下一页返回第二节肠外营养支持故在补充葡萄糖的同时，提高脂肪供能比例，使葡萄糖∶脂肪比例保持在（60∶40）~（50∶50），是重症病人营养支持的重要策略之一。2.脂肪脂肪乳剂是肠外营养支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸亚油酸和α-亚麻酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。1克脂肪供热9.3kcal。脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢具有更佳的节氮效应，可达到氮平衡上消耗的能量相对较少；避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症；且减少CO2产生。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型，其浓度有10％、20％和30％。上一页下一页返回第二节肠外营养支持LCT提供必需脂肪酸，但对网状内皮系统有阻抑作用并容易造成肝脏的脂肪浸润；中链脂肪乳剂（MCT）由于不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成，但不提供必需脂肪酸。MCT/LCT为LCT和MCT各一半混合制成，具有高效营养和良好的耐受性等优点，为PN制剂最佳选择。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量的40％~50％，1.0~1.5g/（kg·d），高龄及合并脂肪代谢障碍的病人应减少脂肪乳剂补充量。研究表明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/（kg·h）时，将导致收缩血管的前列腺素水平增加。故含脂肪的全营养混合液应24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>5h。上一页下一页返回第十二章网络营销实施与控制教学目标本章知识点及技能点导入案例第一节网络营销实施管理第二节网络营销组织机构第三节网络营销风险控制本章小结案例分析操作实例教学目标

通过本章的学习，要求学生了解网络营销实施管理的动作过程、决策机制，网络营销企业业务流程、组织机构及员工的重组，网络营销风险的控制分析。返回本章知识点及技能点1.网络营销实施管理网络营销实施的运作过程;网络营销实施的时机决策;网络营销实施的投资决策。2.网络营销组织机构网络营销企业组织机构的重组;网络营销企业业务流程的重组;网络营销企业员工的重组。3.网络营销风险控制网络营销风险因素分析;网络营销风险的控制;网络营销风险的消费者保护。返回导入案例

真维斯，追着流行向前跑曾有谋体撰文，题为《真维斯，追着流行向前跑》。确实，追赶流行，是对真维斯市场定位的准确描述。如今，追赶流行的真维斯已经占据了国内休闲服装市场的龙头地位，成为最受18~40岁中高收入阶层喜爱的休闲品牌。值得一提的是，在网络新谋体的浪潮中，真维斯是国内最早应用网络营销的一个服装品牌。现在，更是通过与网易独家合作建立网上“休闲王国”，把休闲服装的领导品牌形象，成功地铺向了互联网。下一页返回“紧跟流行”的成功品牌定位。真维斯(JEANSWEST)原本是澳大利亚的一个服装品牌，1990年被中国香港旭日集团与当地进口商合作收购，并经过不断的努力，成功地把产品分销网络伸展到了新西兰等其他地区。1993年，真维斯进军中国内地市场，第一间真维斯店在上海开业。此时，市场上还没有休闲服饰的概念，真维斯以其大气而又不乏时尚的休闲服装设计风格，一下子博得了年轻人的喜爱。经过十多年的发展，目前真维斯已在国内20多个省市开设了近1000间专卖店，拥有现时中国最大的休闲服饰销售网络，当年的播种者已开始进入市场的收获期。上一页下一页返回导入案例真维斯品牌的成功，归功于卓越的产品质量和优秀的产品设计，得益于10余年来建立的品牌形象和销售网络。更为关键的是，真维斯有着独到的品牌发展理念:紧跟流行而不引导流行，做到“名牌的大众化”。真维斯董事长杨勋先生对此的解释是:“如果真维斯的市场定位是去引导流行或是去创造流行，真维斯可能走不了这么长的路。我们将真维斯定位在紧跟流行，就是要及时将世界上最新的、正在流行的东西拿过来，加入自己的设计风格，放到中国市场上。最广大的休闲服消费群就在中档服装的这70%~75%消费者中，如果放弃了这个市场而去做高端市场，胜算就会低很多。上一页下一页返回导入案例

网易独家缔造真维斯线上“休闲王国”

真维斯在与客户的沟通交流方面，也走了与众不同的道路。真维斯没有找明星代言品牌，也鲜有电视广告的投放，却通过组织一系列倡导自由、休闲的活动来影响更多年轻、时尚的消费者。早在2002年，网易就已经成为真维斯系列营销活动的独家网络合作谋体。作为国内最活跃的门户网站，网易连续多年帮助真维斯进行了成功的营销传播。近年来，真维斯连续举办了“真维斯杯校园服装设计大赛”，挖掘极具潜力的学生市场;举办了“真维斯休闲服装设计大赛”“真维斯全国极限运动大师赛”“真维斯中国模特大赛”以及“真维斯超级新秀评选”等一系列大型营销活动，来影响年轻消费人群。另外，真维斯也非常注重利用网络这一以“年轻人”为主力受众的谋体来开展广告营销活动。时下，以网络谋体为平台的真维斯“休闲王国”活动正开展得如火如茶。真维斯“休闲王国”，是一个大型消费者互动网络社区。在这个社区中，喜爱真维斯的消费者可以了解品牌的市场动态，参与一些饶有兴趣的互动活动和回馈客户的抽奖活动。上一页下一页返回导入案例真维斯“休闲王国”为品牌与最忠实的消费者建立了更活跃的沟通渠道。消费者只要注册、登录真维斯“休闲王国”，就可以发现当今流行的休闲时尚是什么，真维斯最近又有哪些新品促销推广活动。对于那些持有VIP卡的忠实消费者，真维斯在这里也为其提供了更多获取回报的机会。比如真维斯每年会举办“激赏之旅”会员活动，组成声势浩大的北京免费观光团，饱览北京名胜，参观每年一度的中国真维斯杯休闲装设计大赛总决赛等。这些活动的告知、参与都在社区中进行。真维斯目前拥有数十万的VIP会员，其中18~25岁的消费者占到了多数，这些年轻的消费者喜爱时尚且已经习惯了与网络为伴的生活，他们通过网络形成共同的“兴趣团体”，每天都在进行与真维斯品牌形象、应季新品有关的信息传播和交流互动。上一页下一页返回导入案例

真维斯“休闲王国”创造了一个完全属于“休闲”的话语环境，成为无数喜爱休闲服装、休闲生活的消费者聚会的天堂。“休闲王国”的网络合作伙伴，真维斯选择了最受年轻人喜爱的门户网站:网易，分在网易体育频道、论坛首页、娱乐频道这些年轻用户集中、用户活跃度高的频道设置了“休闲王国”的入口。对于双方的合作，网易结合真维斯的消费者状况，提出了“真我阵营”的大论坛营销概念。真维斯认为借助论坛的形式与消费者沟通能够有效地达成营销目标，于是在此基础上，最终推出了“休闲王国”这样一个更具广度的消费者互动社区。思考:1.真维斯的网络营销整合运作有什么可圈可点之处?2.真维斯的网络营销线下活动有什么需要改进之处?上一页返回导入案例第一节网络营销实施管理一、网络营销实施的运作过程这一过程可概括为:通过网络收集各方面的信息、技术、用户需求等，并将这些信息整理分析后反馈给企业;企业根据上述信息开发新技术、新思路、新产品，并通过网络进行宣传，与需求者进行沟通;通过网络收集订单;根据订单完成产品设计、物料调配、人员调动，再到生产制造;通过网络进行产品宣传与发布，与客户进行在线交易;通过网络获得客户的信息反馈，完成客户支持，积累经验，为下一个生产、销售循环做好准备。下一页返回第一节网络营销实施管理

根据上面所说的企业在网络时代的生产周期，我们认为，网络营销的内容应包括网上的信息收集、网上商业宣传、网上市场调研、网上广告投放与发布、网上销售、网上客户支持服务等。一个完整的网络营销实施的运作过程应包括以下基本步骤:①通过确定合理的目标，明确界定网络营销的任务。

②根据营销任务，确定营销活动的内容。

③申请域名，创建全面反映营销活动内容的网页。

④与互联网连接。

⑤发掘信息资源，广泛收集网上信息。

⑥树立网上企业形象。

⑦开展网上市场调研。

⑧在网上推销产品与服务。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理⑨与客户沟通，通过网络收集订单。

⑩将上述信息反馈给企业决策和生产部门。（11）通过网络与分销商联系。（12）促进在线销售。（13）使网络营销与企业的管理融为一体，形成网络营销集成。依靠网络与原料商、制造商、消费者建立密切联系，并通过网络收集传递信息，从而根据消费需求，充分利用网络伙伴的生产能力，实现产品设计、制造及销售服务的全过程，这种模式就是网络营销集成。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理二、网络营销实施的时机决策

网络营销的实施可以给企业带来很大的竞争优势，但是实施网络营销是一项投资比较大的涉及高新技术的有很大风险的决策。任何一种信息技术，只要在社会上健康存在，就必然会为企业所利用。但因为信息技术的应用必须能够有助于拓展企业的核心业务，因而信息技术的应用就必然受到行业特点的制约。虽然网络营销已经在一些行业中得到了成功的应用，但仍有相当多的行业还未找到有效运用网络营销的途径，企业面临着实施网络营销时机的选择。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理

1.网络营销实施面临的风险要掌握实施网络营销的时机，必须能够判断出行业竞争、消费行为、经济与社会在2一7年的变化趋势及其对于信息技术的影响。企业的决策者必须积极主动地制订网络营销的实施规划。企业率先进入网络营销领域无疑是想借此获得先发性优势。但是，先进入的企业必须面对以下风险:①市场观念风险:再好的网络营销观念，如果顾客不接受，企业是很难实施的。

②技术风险:一般技术越新所面临的风险就越大，因而新技术必须经过多次实践和反复完善才能满足需要。

③执行风险:网络营销是一个系统工程，它涉及系统开发、组织结构调整、人员培训和市场培育等诸多方面，一旦某个环节出现问题势必影响整个网络营销的实施。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理④经济风险:一项有效的商业观念与技术，实际执行的结果及所产生的成本与效益，是否与原先的乐观估计有所出人?⑤组织风险:一项技术上可行的新方案，可能无法保证公司内部人人都能接受。

⑥政治风险:这指的是一项网络营销的应用方案，因政府政策、法令、社会争议或利益集团的压力而产生问题，而不能实施执行。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理2.网络营销实施决策的原则究竟是采取领先政策还是跟随政策并无标准答案，但企业可以重点综合考虑三个方面的因素:①行业内竞争手段的饱和程度:即除了网络营销外，是否存在其他值得公司集中精力采用的主要竞争手段，如产品开发等;②网络应用方向的明显程度:是否可以预见到网络的应用能够明显提高企业某些核心竞争能力，如掌握顾客需求、顾客服务;配送等;③本企业在信息技术应用方面的能力:公司在以往信息技术应用方面的成果如何，是否具有较好的基础架构以从事网络营销的一些实验性工作，同时不影响公司的正常运营。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理

企业可以采取一种变通的方式，即在互联网上注册一个空的网址。许多企业都采用这一方式。这样做有几个方面的好处:一是防止好的网址被其他企业强占;二是建立空网址所费甚少，却可以树立企业的先锋形象，至少可以向消费者展示本企业积极进取的态度;三是事实上目前拥有计算机并联网的消费者并不多，空网址并不会对他们造成多大伤害，而一旦网络营销开始普及化，企业便可以该网址为基础构建自己的网络营销系统。所有这些都说明了一个问题:网络营销并非是万能的，至少在很长一段时期内，传统营销方式依然是大部分企业生存与发展的基础。随着网络营销技术与观念的发展，网络营销的重要性亦会日益提高。企业的任务是如何实现两者之间的良好配合。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理三、网络营销实施的投资决策

网络应用于营销的根本目标是为了更快、更好地获取顾客信息，使企业作出更加高速而有效的反应，但网络本身并不能独立完成这一任务，它仅仅为此提供了通道，通道要发挥作用，势必要求企业具备与之相配套的信息处理及决策系统。因此，这必然涉及一整套信息技术的建立与应用问题，从而企业花在网络营销上的信息技术投资便十分可观了。此外，网络及其配套信息设备与技术的投资之所以值得企业高度重视，还由于存在着成本的潜在增长性问题。一般而言，在软硬件开发上每1美元的花费，意味着今后每年将造成0.2美元的营运成本以及0.4美元的维修成本，即100万美元的初始投资将造成每年60万美元的额外开销。因此，任何一家企业都不会不考虑，为开展网络营销进行如此高的投资是否值得。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理1.网络营销的投资成本及其管理对于网络技术投资，企业的主要决策人可能会面临两难选择:竞争上的需要使得企业必须做出更加积极的努力，但未来难以控制的成本及难以预测的收益又会使企业犹豫不前。网络技术成本管理的第一个任务就是找出系统投资过程中的所有成本，这不仅仅包括财务报表上列示的各个成本项目，还包括许多隐藏成本在内。上一页下一页返回第一节网络营销实施管理

网络技术成本管理中的一个难点是网络技术成本的不好辨别性。在建立起网络之后，几乎有一半的费用都投入到个人电脑、办公室自动化及改进会计业务等配套功能上了。各部门负责编写各处的预算，但许多涉及整体组织调整的衍生成本根本就未进行追踪。因此，为了进行有效的网络技术投资成本管理，有必要彻底了解其基本构成。从系统的整个生命周期看，其成本包括两大部分:(1)供应者成本所谓供应者成本是指最终由业务部门所承担的、自信息供应者(信息部门)那里划转或转移而来的成本费用。在转移的供应者成本当中，尤其要注意网络系统的维护费用。因为现有系统若得不到及时的维护，可能会陷入瘫痪。

(2)使用者成本使用者成本是指直接发生在业务部门的关于使用网络系统方面的成本，或者由信息部门支出但可以直接归算到业务部门的费用，包括配置在业务部门的电脑等硬件购置费及使用、维护费等。上一页下一页返回第二节肠外营养支持3.氨基酸/蛋白质氨基酸是组成蛋白的基本单位，要促使内源性蛋白的合成必须供给机体合成蛋白的原料——氨基酸。氨基酸是临床蛋白质补充的主要形式。静脉输注的氨基酸液应含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1∶1~1∶3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型是为一般营养目的应用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定，重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2~1.5g/（kg·d），约相当于氮0.20~0.25g/（kg·d），热氮比为100~150kcal∶1gN。上一页下一页返回第二节肠外营养支持4.水、电解质的补充营养液的容量应根据病情及每例病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。每日生理所需的电解质，主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，营养支持时应经常监测。5.微营养素的补充（维生素与微量元素）维生素与微量元素作为重症病人营养支持的组成成分，参与三大营养成分的代谢，维持机体的生理和生化功能，有利于组织器官的修复和功能维护。应根据需要适当补充。上一页下一页返回第二节肠外营养支持6.设计一个完整的营养配方，应该考虑以下几个问题：病人的病情（重要脏器功能；急、慢性期）；病人应激情况（内环境）；病人的营养状况；需要的热卡（糖脂比例；蛋白补充量，氮∶非蛋白热卡比例）；维生素和微量元素；胰岛素；需要的液体量。三、肠外营养制剂类型及输注途径（一）肠外营养制剂类型主要包括多瓶串联、全营养混合液与全合一3种类型。1.多瓶串联多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合共同输入。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。三大营养物质输入速率不同，不易调节滴速。三大营养物质渗透压不同，体内混合困难。上一页下一页返回第二节肠外营养支持2.全营养混合液（TNA）TNA是目前最为常用的一种。全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养液先混合在一个3L袋内，然后输注，此法使营养液输入更方便。而多种营养素混合后同时输入，使营养液的利用更加充分、合理。（1）TNA配制环境设备和人员要求：①有专门的配制室，内有防尘设备，空气采用层流或净化，或具有紫外线等其他消毒设施；地面操作台清洁消毒；②层流空气洁净配制台：台内铺无菌治疗巾；所有液体和针剂用75％酒精消毒擦拭或浸泡，其他一次性注射器，砂轮、三升袋等全部置层流台内消毒30min；③操作人员穿无菌手术衣，戴无菌手套、口罩、帽子；洗手、剪指甲；换消毒拖鞋。上一页下一页返回第二节肠外营养支持（2）TNA配制顺序：为保证TNA的稳定性，应按下列顺序进行配制：①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内；②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内；③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；④磷和钙制剂先经充分稀释后分别加入葡萄糖液及氨基酸液内；⑤将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内；⑥最后将脂肪乳剂混入3L营养袋内，排气，上下颠倒摇匀营养液。（3）TNA配制注意事项：①严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免pH值下降或电解质引起的乳剂破裂；②钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐沉淀；上一页下一页返回第二节肠外营养支持③液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0~23％之间，一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子浓度<3.4mmol/L，钙离子浓度<1.7mmol/L；④电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，营养液中不加用其他药物；⑤现配现用，配好的TNA液24h内输完，最多不超过48h，暂不使用时要置于4℃冰箱保存；⑥配好的3L袋外应注明病人姓名、床号、配方、配制时间，操作者姓名等信息；⑦严格无菌操作，注意配伍禁忌。3.全合一新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题，拓宽了TPN的使用范围。上一页下一页返回第二节肠外营养支持（二）肠外营养制剂输注途径肠外营养输注途径可选择经中心静脉和经外周静脉进行营养支持。1.中心静脉途径经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管（PICC）途径。如提供完整、充分的营养供给，营养液的渗透压>800mOsm/L，且需较长时间使用，应选择经中心静脉途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症发生率均低于股静脉和颈内静脉途径。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离PN的ICU病人，可选PICC途径行PN支持。2.外周静脉途径经外周静脉途径适用于营养液容量及浓度不高，渗透压<800mOsm/L及接受部分PN支持的病人。上一页下一页返回第二节肠外营养支持但易导致静脉炎、静脉血栓，不宜长时间使用。四、肠外营养的并发症及防治1.穿刺插管引起的并发症包括气胸、血胸、血肿，空气栓塞，导管误入其他静脉，血管神经损伤，血栓形成等。熟练掌握操作技术，严格操作规程，穿刺动作轻柔，插管引起的并发症是可以避免的。2.感染并发症导管引起的局部或全身性感染是肠外营养的主要并发症。常见化脓性静脉炎，严重者可引起脓毒症。预防措施：选择优质导管，严格无菌操作，操作熟练，尽量减少管路上的三通接头，及时更换穿刺部位敷料。上一页下一页返回第二节肠外营养支持穿刺局部渗血时，建议使用普通纱布。营养液输完后，用生理盐水或肝素盐水冲洗管道正压封管。3.代谢性并发症包括高血糖和高渗性非酮症性昏迷、低血糖、电解质紊乱、脂肪肝、淤胆等。预防措施：注意监测血糖和电解质水平，保持水电解质、酸碱平衡，血糖一般应控制在6~8mmol/L；注意输注葡萄糖的速度和量（<5mg/kg·min；成人<250mg/（kg·d））；改变能源结构，适当增加脂肪的含量；合理补充外源性胰岛素，根据检查结果随时调整；注意补钾和纠正酸中毒。上一页下一页返回第二节肠外营养支持血糖轻至中度增高（血糖<18mmol/L）加用治疗剂量胰岛素，血糖重度增高（血糖>18mmol/L）立即停用TPN，并加用治疗剂量胰岛素。治疗剂量的胰岛素最好能用微量泵持续泵入。保护肝功能的措施：低热量供给，1000~1200kcal/d适合大多数病人；给予糖脂混合能源，糖脂比例1∶1；给予中、长链脂肪乳剂和富含BCAA的氨基酸液。上一页返回第三节肠内营养支持肠内营养支持（EnteralNutrition，EN）是经口服、鼻胃管、鼻空肠营养管、胃造瘘管或空肠造瘘管进行营养支持，是正常的生理性途径。实施肠内营养时，食物通过肠道有助于改善门静脉系统循环，改善肠道血液灌注与氧的供给；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，提高免疫功能；刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动；维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性；维护肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素易位，明显减少肠源性感染的发生；并且营养因子经门脉系统进入肝脏；对物质的吸收有一定的选择性。所以，只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养。上一页下一页返回第三节肠内营养支持肠内营养应用的中心法则：如果能肠内就不肠外，如果肠道功能正常就应用肠道，如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道，如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能。黎介寿院士提出危重病人可同时使用PN与EN，以达到互补的作用。一、适应证与禁忌证（一）适应证胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养，通常早期EN是指“进入ICU24~48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。上一页下一页返回第三节肠内营养支持（二）禁忌证当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔、严重腹胀或腹腔间隙综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化。因此，在这些情况下应避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，应暂时停用肠内营养。二、肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养液的输入包括口服和管饲。如果病人有吞咽功能，应首选口服。上一页下一页返回第三节肠内营养支持口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为胃液对营养液有缓冲作用。口服每次1份（200~300m1），6~10次/d。应保证给予病人充足的热量供应。如果病人昏迷或不具备吞咽功能，则应进行管饲喂养。管饲可采用鼻胃管、鼻腔肠管、经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）、经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）、术中胃/空肠造口或经肠瘘口等途径进行肠内营养。1.经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是增加反流、误吸、鼻窦炎及上呼吸道感染的发生率。上一页下一页返回第三节肠内营养支持2.经鼻空肠置管优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，降低反流与误吸的发生率，增加病人对肠内营养的耐受性。但在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。3.经皮内镜下胃造口（PEG）PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。4.经皮内镜下空肠造口术（PEJ）PEJ是指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。上一页下一页返回第三节肠内营养支持其优点是：减少了鼻咽与上呼吸道感染的并发症，也减少了反流与误吸的风险，并在喂养同时可行胃十二指肠减压。尤其适于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要行胃肠减压的重症病人。重症病人往往存在胃肠动力障碍，肠内营养时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生，提高重症病人热量和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件时应常规经空肠营养；若技术设备受限时应对不耐受经胃营养或有反流和误吸风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括胃潴留、连续镇静或肌松弛、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。上一页下一页返回第三节肠内营养支持重症病人肠内营养途径选择如图13-2所示。三、肠内营养制剂的选择及输注方式（一）肠内营养制剂的选择1.短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽，生物利用度较高。其脂肪来源为中链脂肪乳和长链脂肪乳的混合物（1∶1），可以保证病人获得足够的必需脂肪酸。该产品渗透压较低，可减少因渗透压过高所导致的腹泻。但口感较差，部分病人用后较易发生腹胀。2.整蛋白制剂蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用。上一页下一页返回第三节肠内营养支持3.整蛋白纤维型制剂其是目前比较推崇的营养制剂。膳食纤维是结肠黏膜的营养物质，能够刺激结肠黏膜增殖，避免肠黏膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5％的热量。适用于需要保护肠黏膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。（二）输注方式通常有一次性推注、间歇输注和持续性输注三种方式。1.持续性输注通过重力或肠内营养泵匀速滴注。营养液可以24h连续输入，也可以输入18~20h后，停4~6h。开始时滴注速度应缓慢，第一天为30~40ml/h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为每天20ml/h，最大输入速度为100~125ml/h。上一页下一页返回第三节肠内营养支持持续性滴注的优点：不易发生胃潴留和误吸；胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；吸收较为容易，营养液利用充分，效果好；减轻了护理负担。持续滴注尤适合空肠造口或置管，因为空肠是以慢蠕动方式吸收营养液，可采取恒速泵或胃肠泵控制滴速，可有效避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张、“倾倒”综合征和腹泻。2.间歇输注在1~2h内将一瓶（通常500m1）营养液输注给病人，3~4次/d，可按通常的用餐时间进行。用于年纪轻、胃肠功能较好的病人。与持续滴注相比，间歇输注发生腹泻、恶心、呕吐、胃潴留的风险要大，误吸发生率高，尤其是老年人。上一页下一页返回第三节肠内营养支持但病人有较多的自由活动时间。3.一次性推注将营养液定时用注射器缓慢地推注，每天数次。一般由少量开始（大约1