医学课件肾功能检查

肾功能检查维持水、电解质平衡排出代谢产物、毒素营养、内分泌功能肾小球功能肾小管功能

内容慢性肾脏病的发病特点

“三性”“三高”“一低”三性

1.隐匿性2.进行性3.难治性三高

1.高发病率2.高致残率3.高医疗费一低低知晓率K/DOQI对慢性肾脏病的定义肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害

慢性肾脏病分期及行动方案分期临床情况GFRml/min/1.73m2行动方案慢性肾脏病危险增加≥90（有慢性肾脏病危险因素）筛查减少危险因素1肾损害，GFR正常或升高≥90诊断和治疗合并症的治疗延缓肾病的进展控制CVD危险因素2肾损害，GFR轻度下降60～89估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度下降30～59评估和治疗并发症4GFR严重下降15～29准备肾脏替代治疗5肾功能衰竭＜15或透析肾脏替代治疗我国和K/DOQI的分期比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29肾功能重度下降<10尿毒症期<15（或透析）肾衰竭关于分期的-------

几个混淆的概念

慢性肾功能不全慢性肾衰竭慢性肾脏病终末期肾脏疾病基于ESRD医疗保险计划支付医疗费用而提出的，指接受透析和肾移植的患者，而不管GFR水平CRF,CKD,ESRDCRF：CKD2-5期慢性肾脏病CKD指肾损害或GFR﹤60ml/min.1.73m2持续3个月以上肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常

终末期肾脏病ESRD

指CKD5期，包括接受或未接受透析和移植的人群GFR估计方法GFR的定义GFR的金标准临床常用的GFR判断方法评价GFR定义单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质X在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px在肾小球自由滤过，没有肾外清除不被肾小管分泌、吸收、代谢尿中浓度为Ux则GFR=X清除率=Ux.VPxGFR的金标准菊粉清除率核素清除率临床常用的GFR估计方法评价血清尿素和肌酐内生肌酐清除率GFR预测方程CysC（血清胱抑素）

尿素升高 尿素降低有效循环血容量减少 尿量增加分解代谢状态 营养不良高蛋白饮食 肝病胃肠道出血 镰状红细胞贫血糖皮质激素四环素

影响血清尿素的因素

影响血清肌酐的因素影响因素 机制使血清肌酐升高的因素

酮症酸中毒 非肌酐色素头孢噻吩、头孢西丁 非肌酐色素阿司匹林、甲氰米胍、甲氧苄氨嘧啶 抑制肾小管分泌 肌酐 使血清肌酐降低的因素

年龄增大、恶液质 肌肉量减少肝病 降低肝脏肌酐合成和肌肉减少妊娠 排出增加血清肌酐不是理想的GFR指标对血清肌酐的影响机制/评论肾脏疾病升高GFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加肌肉质量减少降低肌酐的生成减少对烹调肉类的吸收升高肌酐的生成增加：但是这一升高会被GFR的升高所掩盖营养不良降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：使得肌酐的生成减少甲氧苄啶,西咪替丁升高抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶头孢菌素类升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性酮症酸中毒升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应内生肌酐清除率

Ccr=GFR+CTscr(肾小管分泌肌酐速率)Ccr=U×V/P（ml/min）V：每分钟尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/L内生肌酐清除率注意：影响肌酐排泌量：甲氰米胍，甲氧苄氨嘧啶抑制排泌同一个体不同时间的尿肌酐排泌量不同

24小时留取标本的误差需要测定内生肌酐清除率以估算GFR的情况

年龄和体格大小的极端情况素食，或补充肌酸肾功能快速变化截肢，偏瘫或四肢麻痹骨骼肌疾病严重营养不良对经肾脏排泄的有明显毒性的药物进行剂量调整GFR预测方程的优点

肌酐生成受年龄、性别和种族而异，GFR预测方程综合考虑各种影响因素来估算GFR，消除了个体差异方便计算便于随访基于血肌酐的计算公式，依赖于对血肌酐测定方法校准Cockcroft-Gault方程Nephron1976;16:31-41为推算肌酐清除率，不是为推算GFR而设计简化MDRD方程eGFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203女=男×0.742JASN2000;11:A0828正常人、年龄＞70老年人以及水肿患者中使用尚不满意血清胱抑素（分泌功能，葡萄糖、氨基酸、磷重吸收）1．

２ＭＧ：血中升高原因，尿中升高原因 注意：在pH<6的尿中不稳定2．

１ＭＧ：分子量＜3.3万，影响因素： 肝功能、多发性骨髓瘤3．ＮＡＧ：肾小管上皮细胞溶酶体内酶4、视黄醇结合蛋白近端小管功能１．

－ＧＴ（r—谷氨酰转肽酶）：位于小管上皮细胞的刷状缘２．尿比重：浓缩功能，影响因素较多３．血、尿渗透压：反映浓缩功能。远端小管和集合管功能正常：尿渗透压600--1000mOsm/kg·H2O，血浆渗透压为280-310mOsm／kg·H2O，正常人的尿渗透压／血浆渗透压比值为(3-4．5)：尿渗透压在300mOsm／kg·H20时称为等渗尿。在禁止饮水12小时后，尿渗透压应该大于600mOsm／kg·H2O，如低于此值表明肾脏浓缩功能不好。。诊断思路

多尿

尿比重

高渗性多尿

低渗性多尿↓↓糖尿病等测尿量、禁水加压素试验↓正常、中枢性、肾性↓影像学检查(病因鉴别)禁水-加压素试验结果分析禁水试验加压素试验诊断尿渗>血渗

尿渗升高≤5%或降低正常尿渗>血渗尿渗升高≥9%（10~50%）中枢性部分性尿崩症尿渗<血渗尿渗升高≥50%中枢性完全性尿崩症尿渗<血渗尿渗无变化或稍降低肾性完全性尿崩