医学课件老年抑郁症4

老年期抑郁症

（ElderlyDepression）一、概述

1、概念：老年期抑郁症系指发病在60岁以后的抑郁性精神障碍，表现为以持久的抑郁心境为主的精神障碍。特点：情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯身不适症状，这种精神障碍不能归于躯体疾病或脑器质性病变所致，一般为病程长，具有缓解与复发倾向，部分病人预后不良。

2、老年抑郁症的严重性：

（１）它不仅是一种主要的精神疾病，而且可以导致精神伤残状态。

（２）意外自杀可增加人群中的死亡率。

（３）患病率有上升趋势。

抑郁症多发而且严重全球十大种常见疾病中，抑郁症占第三位，待到2020年，将上升为第二位精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20%，而且还在继续增长，预计到2020年将上升至四分之一。抑郁症的危害躯体和社会功能明显下降严重影响慢性躯体疾病康复躯体疾病的患病率和死亡率上升加重社会和家庭的经济负担“精神障碍已经成为全球性的

重大公共卫生问题和

较为突出的社会问题。”

江泽民总书记致WHO总干事布伦特兰博士的信2001年3月8日３、老年期抑郁症包括：

•老年期初次发病

•青少年发病延续而来

二、流行病学范振国等（1994年）：在65岁及以上老人中，抑郁症患病率为７.９％（城区），其中包括了抑郁性神经症。

北京地区（1997年）：在60岁及以上老年人中，抑郁症约占老人的1.57%。Yesavage(1993年):社区中的老年人重症抑郁症发病率大约为２０％，另外具有抑郁心境的老人又有２％。

Perez-stable（1990年）在老年内科或综合科门诊就诊的病人中约５０％的重症抑郁障碍未被发现，只有２０％的老年抑郁病人得到专科医生的治疗。美国国立研究所（１９９１年）在老年人看护家庭中，有不同抑郁症状的老人达15%-25%。Ｂlazer（１９８９年）在老年人看护机构中，有２０％的老年抑郁症病人被当作痴呆受到禁闭样的看护。Ｋielholz（１９８６年）欧洲国家６０岁以上人群中本病的患病率为０.５％－６.４％，平均为１.１％。目前我国有超过2600万人患有抑郁症。但只有10%的患者得到相关治疗。抑郁症在中国造成的直接经济负担估计每年约141亿人民币，间接经济负担约481亿人民币。三、病因和发病机理病因病因及发病机理无肯定结论老年老化过程、心理和生理变化及大脑解剖结构病理变化是共同构成本病发生的原因病因处境困难意外遭遇过度紧张其它精神创伤年龄大、心理、生理发生变化、大脑解剖结构变化同时并存其他疾病优势心理：固执，偏执，不安全感发病机理

心理社会因素大脑解剖结构病理改变神经内分泌改变电生理改变生化代谢异常遗传因素1、

心理社会因素

情感脆弱离退休后难以适应新的生活和处境孤独、寂寞，度日如年慢性躯体疾病的苦楚2、大脑解剖结构病理改变

与情感有关的大脑区域有杏仁核、下丘脑、中脑边缘多巴胺通路，额叶、颞叶的眶部和背外侧部。影像学检查发现：脑室附近白质信号改变，脑实质密度改变，额叶白质病变。脑皮质萎缩，额、颞叶萎缩。壳核体积减小2、大脑解剖结构病理改变“纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受损，与情绪控制有关的神经递质-去甲肾上腺素和五羟色胺功能失调从而导致抑郁症3、神经内分泌改变

老年期下丘脑神经内分泌系统功能发生紊乱。在神经递质释放激素、垂体的促激素功能、相应的靶器官分泌的激素等方面，均可能出现变化。4、电生理改变

觉醒EEG检查证明α频率比对照组降低正常老年人觉醒EEG快活动减少或慢活动增加REM潜伏期缩短NREM第三、四期δ波减少等BAEP潜伏期延长5、生化代谢异常扣带回5-羟色胺（5-HT）和脑脊液中5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）降低海马回去甲肾上腺素（NE）水平下降黑质纹状体多巴胺(DA)含量降低脑脊液中单胺氧化酶(MAO)活性增高5、生化代谢异常30年来，解释抑郁症生物学基础的前沿理论是单胺假说，它认为抑郁症的发生是由于一种或多种单胺类神经递质（多巴胺、去甲基肾上腺素、5-羟色胺）的缺乏所致。5、生化代谢异常正常状态抑郁状态6、遗传因素

患者亲属患病机率高于一般人群的10-30倍一级亲属高于二级亲属孪生子研究：单卵孪生子的同病率是双卵孪生子的5倍四、临床表现抑郁症典型症状：情绪低落、沮丧，思维活动缓慢和意向行为降低，故称“三低”症状。临床表现精神活动障碍思维活动障碍情感活动障碍躯体症状

1、

精神活动障碍轻者：积极性、主动性下降，意志消沉，依赖性强，遇事犹豫不决稍重者：疲劳无力，动作减少，回避社会交往，行动迟缓，卧床时间增加，或步履小，双目凝视，寡言少语，语音低微。严重者：生活不能自理，对外界动向无动于衷，自责自罪，失望无助，觉前途灰黯，毫无信心，度日如年，自杀企图和行为

1、

精神活动障碍老年抑郁症与自杀患病率在全部自杀成功者中占25%自杀成功的比例较年轻人高80%的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊1、

精神活动障碍可能有死亡或自杀的想法，甚至实际尝试自杀。想到死亡2、思维活动障碍

常感到脑力活动低很易疲劳，不能胜任日常所从事的或熟悉的工作，注意力集中困难，主动语言减少，应答反应缓慢，思维内容贫乏、迟缓，记忆障碍，有的可表现为书写、计算、理解、判断力下降，有类似痴呆的表现，称为抑郁性假性痴呆（Pseudodementia)。

2、思维活动障碍病人往往诉说有注意力，记忆或决策能力的损害，表现为容易分散注意，并可有记忆困难。认知损害3、情感活动障碍内心沉重、悲痛、哀伤、绝望，失去应有的热情。典型的病例其抑郁心境具有晨重夜轻节律的特点3、情感活动障碍悲伤或情绪低落可能是对损失和失望的正常反映，然而在抑郁症病人中，情绪低落时间较长，且与生活中发生的事情不成比例。病人将自己描述为“陷入垃圾之中”悲伤，绝望，觉得忧伤和焦虑，病人的表情或举止可作为情绪低落的指示器，例如病人看起来眼含泪水。情绪低落3、情感活动障碍对于通常产生愉快的活动无法体验到快乐，称为快感缺乏。在抑郁症患者中，快感缺乏比情绪低落更多见失去愉快感3、情感活动障碍表现为对自己的行为有消极的评价，整天沉緬于过去的微小失败中，以至于将其视为个人缺陷造成的结果。相应地，抑郁发作可以包括沉思，强迫性默想，恐惧和过分担心。内疚或无价值感3、情感活动障碍激越表现为无法静坐或放松，显得烦躁，包括捏手，踱步，拉扯或摩擦皮肤，衣物。多见于老年人。迟缓表现为回答问题停顿时间延长，音量，语调变化，数量或种类减少，多见于年轻人。精神运动激越或迟缓3、情感活动障碍抑郁症病人可能发生忧虑，紧张或无法放松，病人有出汗，心慌和脉搏加快。焦虑4、躯体症状全身乏力，视物不清，耳鸣，肢体麻木感，失眠，睡眠过多，头痛，四肢酸痛，胸痛，上腹部胀痛，颈项痛，食欲不振，消化不良，体重减轻，便秘，胸闷，心慌，喉头堵塞感.月经不调，闭经，阳萎等。4、躯体症状睡眠紊乱几乎一直存在，大多数抑郁症病人出现某种失眠。可以是难以入睡（开始阶段失眠）。睡眠中醒后难以入睡（中间阶段失眠）。或早晨过早醒来后无法继续入睡（末段失眠），对抑郁发作诊断具有特征性意义睡眠紊乱4、躯体症状在老年人中，厌食和体重减轻特别明显。年轻病人中，更容易发生进食过多和体重增加。食欲改变4、躯体症状抑郁症的情绪症状可转化为躯体疼痛，包括疼痛，胃肠不适和心血管症状，头痛是最常见的症状，胃肠症状也很常见，包括肠道激惹综合征，便秘和腹痛。心身症状与年轻患者比较老年抑郁症的临床特点家族史阳性者少见神经科病变及躯体疾病所占比重大认知损害多主诉躯体不适多疑病观念强烈体重变化、早醒、性欲减退精力缺乏等因年龄因素变得不突出与年轻患者比较老年抑郁症的临床特点部分老年抑郁患者以易激惹、攻击、敌意为主要表现失眠食欲减退明显情绪脆弱波动性大忧伤的情绪往往不能被很好的表达自杀观念常常不会清楚的表露五、诊断与鉴别诊断

诊断（1）病人在老年期首次发病，一般起病缓慢，可由躯体疾病和(或)其他精神因素诱发（2）临床症状具有老年期心理和生理特点，抑郁心境持久，但情绪体验常不如青壮年鲜明。焦虑或精神运动性抑制比较明显，躯体不适症状繁多，应重视抑郁症状的躯体化倾向诊断（3）生化和神经内分泌异常以及EEG等阳性发现的诊断参考价值不大（4）排除脑器质性疾病伴发的抑郁综合征以及生物因素直接引起抑郁的躯体疾病Zung抑郁自评量表(20项问题的问卷测评)评分的等级是1-4分：在过去两周内没有或很少时间（1分）少部分时间（3-5日，2分）相当多时间（6-10日，3分）绝大部分或全部时间（11-14日，4分）Zung抑郁自评量表(20项问题的问卷测评)

轻50-59分中60-69分重70分以上Zung氏抑郁自评量表1.我感到情绪沮丧，郁闷2.我感到早晨心情最好3.我要哭或想哭4.我夜间睡眠不好5.我吃饭象平时一样多6.我喜欢看有吸引力的男人／女人喜欢与之聊天或在一起Zung氏抑郁自评量表7.我感到体重减轻8.我为便秘烦恼9.我的心跳比平时快l0.我无故感到疲劳11．我的头脑象往常一样清楚12，我做事情象平时一样不感到困难l3.我坐卧不安难以保持平静14.我对未来感到希望Zung氏抑郁自评量表15.我比平时更容易激动16.我觉得决定事情很容易17．我感到自已是有用的和不可缺少的人18.我的生活很有意义19.假如我死了别人会过得更好20．我仍然喜爱自己平时喜爱的东西鉴别诊断脑血管疾病伴发精神障碍：额叶和皮层下血管脑病有50%抑郁症状发生，常有高血压、脑动脉硬化、“中风”病史、神经系统阳性体征、CT、MRI病灶药物源性抑郁老年期痴呆六、治疗与预防

治疗

治疗原则：药物治疗、心理治疗和躯体疾病三结合的综合措施药物治疗电痉挛治疗心理治疗治疗必须考虑的因素：老年人药代学及药效学特点药物的相互作用老年人生理特点使其对药物的不良反应特别是认知功能的损害更为敏感老年人的心理社会因素复杂，会影响治疗转归（一）

药物治疗：抗抑郁药物

Antidepressant用药原则:1)选择安全、有效可长期服用的药物。2)老年人剂量要低，增量要慢。3)单项用药，除治疗失眠，不合并其他药物1、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）2、三环类或四环类药物3、单胺氧化酶抑制剂（MAOIｓ）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIｓ）

氟西汀（百忧解）10~60mg/d帕罗西汀（赛乐特）20~40mg/d舍曲林（sertraline左洛复）50~100mg/d氟伏沙明（fluvoxamine兰释）50~150mg/d等起效较慢，一般在10-14天，不可过早换药常见不良反应：恶心、厌食、腹泻、头痛和失眠等三环类或四环类药物（TCAs）多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪、卖普替林及米舍林等用法：从25mg/d开始，第一周日剂量不应超过50mg，以后每周增加25mg，直至达到有效剂量，据报告老年人口服50~100mg/d即可达到有效治疗浓度。6-8周无效，可换药。不良反应：口干、出汗、视物模糊、便秘、头昏、体位性低血压、排尿困难、心率增快、心律不齐、周身乏力、嗜睡、睡眠障碍、手指轻微震颤单胺氧化酶抑制剂（MAOIｓ）吗氯贝胺（moclobemide150-600mg/d）不做为一线用药注意事项（1）老年人伴发的躯体疾病缺血性心脏病避免使用TCAs糖尿病、青光眼患者避免使用TCAs肝脏疾病避免使用长半衰期的SSRI药物同时服用多种药物的患者使用舍曲林患者不能很好选择自己的饮食同时又服用多种处方或非处方药，不建议使用MAOIs注意事项（2）根据临床综合征选择药物以迟滞为主的抑郁症，选氟西汀如果激越明显，选米氮平如果焦虑突出，选帕罗西汀伴有持久严重的失眠，选曲唑酮轻-中度抑郁症，选植物药物如圣-约翰草提取物注