医学课件糖尿病25

糖尿病诊断治疗规范唐都医院内分泌科侯军峰糖尿病的定义

糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或∕和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。

American

DiabetesAccosiation,2003糖尿病诊断标准

1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断标准及IGR（IFG及/或IGT）

（静脉血浆葡萄糖糖值）空腹血浆葡萄糖(mmol/l)2小时血浆葡萄糖(mmol/l)正常<6.1<7.8糖尿病≥7.0≥11.1IGRIFG6.1-7.0<7.8IGT<6.17.8-11.1IFG+IGT6.1-7.07.8-11.1如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下≥7.0≥6.1≥6.1空腹或糖负荷后2小时或两者糖尿病静脉毛细血管静脉血浆全血血糖浓度(mmol/L)≥10.0≥11.1≥11.1血糖测定血糖测定静脉血浆葡萄糖值>静脉全血葡萄糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%诊断标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于250-300ml水口服后血糖OGTT注意事项早餐空腹(禁食8-14小时后）取血测定血浆葡萄糖，取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水的无水葡萄糖75克液试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，分别于服糖后0.5、1、2、3小时取血测定血浆葡萄糖OGTT注意事项试验前3天每天碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病诊断注意点

在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病分型一、1型糖尿病（B细胞破坏）

1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病三、其他特殊类型B细胞功能遗传性缺陷（MODY、线粒体DNA等）胰岛素作用遗传性缺陷（A型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）药物或化学品所致（糖皮质激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性风疹巨细胞病毒不常见的免疫介导糖尿病（Stiffman、抗胰岛素受体抗体）可能相关遗传性疾病（Turner、Down)四、妊娠糖尿病糖尿病分型一、1型糖尿病（B细胞破坏）

1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病三、其他特殊类型B细胞功能遗传性缺陷（MODY，线粒体DNA等）胰岛素作用遗传性缺陷（A型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）药物或化学品所致（糖皮质激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性风疹巨细胞病毒不常见的免疫介导糖尿病（Stiffman、抗胰岛素受体抗体）可能相关遗传性疾病（Turner、Down)四、妊娠糖尿病2型糖尿病

最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近年青年人亦开始多见肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢可无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗1型糖尿病发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度低起病迅速明显体重减轻酮尿或酮症酸中毒出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体妊娠糖尿病（GDM）

妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）

75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病→重新分型妊娠期糖尿病的筛查所有妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖两步法：先行50克OGTT进行初筛，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L者进行75克OGTT。一步法：直接进行75克OGTT检测妊娠糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L(mg/dL)）空腹5.3(95)服糖后1小时10.0(180)服糖后2小时8.6(155)服糖后3小时7.8(140)2个以上时间点高于上述标准可确定诊断妊娠糖尿病的血糖控制目标空腹、餐前、或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后1小时≤7.8mmol/L餐后2小时血糖≤6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在6.0%以下糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0糖尿病的治疗糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测口服降糖药分类胰岛素促泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪、格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈、那格列奈双胍类:二甲双呱葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂:吡格列酮DPP-IV抑制剂：西格列汀、沙格列汀口服降糖药适应症2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者1型糖尿病与胰岛素配合治疗第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)磺脲类药物磺脲类药物药代动力学化学成份格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲达峰时间(h)3-43-41-22-32-3作用时间(h)16-2410-208-128-1224半衰期(h)10-166-122-41-25-8清除途径50%-尿50％-粪60-70％-尿30％-粪90％-尿10％-粪5％-尿95％-粪60％-尿40％-粪剂量范围(mg/d)2.5-1580-3202.5-3030-1801-8磺脲类药物的副作用磺脲类主要副作用为低血糖

低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害可能的心血管不良反应--有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应瑞格列奈：

模拟自然恢复生理性胰岛素分泌无肾毒性作用无严重低血糖不影响心肌细胞，对心血管无负面作用*无肝毒性作用胃肠道反应罕见不加速

细胞功能衰竭0.5～4mg，3/天，餐前5-10分钟*Diabetologia(2001)44:747-756双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用特点不增高血胰岛素水平，不增加体重，保护细胞可用于IGT干预，肥胖、高胰岛素血症首选治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒剂量-效应关系，每天0.5-2.5g，最佳剂量2.0g常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)

药物常用剂量罗格列酮4-8mg(1-2次/天)

吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

药物副作用可加重水肿、心衰头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可引起红细胞减少和贫血α-葡萄糖苷酶抑制剂双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖50-200mg/次，3次/天伏格列波糖0.2-0.3mg/次，3次/天可与其他降糖药物联合使用降低餐后血糖肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用，干预IGT胃肠道反应：胃肠胀气，偶有腹泻，腹痛无严重的不良反应：对肝、肾无影响GLP-1受体激动剂、DPPIV抑制剂GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽DPPIV抑制剂：西格列汀、沙格列汀葡萄糖依赖的促胰岛素分泌抑制胰升血糖素，减少肝糖输出延缓胃排空抑制食欲及摄食改善外周组织胰岛素敏感性促进胰岛β细胞增殖、减少凋亡口服药物的联合应用联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合，扬长避短一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用—效果因素2型糖尿病联合疗法的原则口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类DDPIV抑制剂胰岛素胰岛素分泌和代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24-26单位/天低血糖时(血糖＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍、静脉的3-4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,

静脉注射外源胰岛素20分钟胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病继发性糖尿病(胰腺切除,糖质激素增多症等)2型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）感染、创伤、手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L时。10）糖尿病早期强化治疗常用胰岛素超短效胰岛素：胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素：普通胰岛素

生物合成人胰岛素（诺和灵R、优泌林R）

中效胰岛素：精蛋白生物合成人胰岛素

（诺和灵N、优泌林N）长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素

胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）预混胰岛素：诺和灵30R、50R，诺和锐30R

优泌林30R、50R，优泌乐50R、25R胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素治疗方案胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IARI或IARI或IA中/长效方案2预混胰岛素预混胰岛素方案3预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素方案4RIRIRI+PZI方案5口服药物口服药物口服药物中/长效方案6预混胰岛素注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；

IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）胰岛素使用的建议初始剂量为0.2-0.4IU/kg每3天监测血糖：空腹、三餐后、夜间剂量调整：每次调整量在2-4IU两次预混胰岛素治疗方案优点：简单注意点：早餐后2h血糖满意时,11Am左右易发生低血糖午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a-糖酶抑制剂或二甲双胍晚餐前用量过大，可能导致前半夜低血糖晚餐前用量不足，可导致FPG控制不满意糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,

DKA)

常见诱因感染：胰岛素中断治疗、用量不足急性心肌梗塞、外伤、手术、麻醉及严重精神刺激。饮食失调、胃肠疾患、暴饮暴食、饮酒过度或严重呕吐、腹泻妊娠和分娩继发性糖尿病伴应激状态或应用糖皮质激素治疗，加速脂肪分解其它因素，少数原因不明。临床表现早期糖尿病加重症状：多尿、多饮、烦渴、乏力和疲倦酮体堆积引起消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等酸中毒的表现：呼吸深快(Kussmal呼吸)，可有烂苹果味失水的表现尿量减少、皮肤干燥和弹性差、眼球下陷、心率加快，脉搏细速和血压下降甚至休克等意识障碍的表现

头晕、头痛、萎靡、烦躁、嗜睡、昏睡或昏迷诱发病和并发症的表现临床表现实验室检查尿糖强阳性：>3+血糖明显升高：16.7~33.3mmol/L或更高尿酮阳性：3+~4+血酮升高：>3.0mmol/L动脉血pH降低：<7.35HCO3-降低：<17mmol/L阴离子间隙明显升高：>10~12mmol/LCO2CP降低：BE下降：实验室检查尿糖强阳性：>3+血糖明显升高：16.7~33.3mmol/L或更高尿酮阳性：3+~4+血酮升高：>3.0mmol/L动脉血pH降低：<7.35HCO3-降低：<17mmol/L阴离子间隙明显升高：>10~12mmol/LCO2CP降低：BE下降：

诊断总的来说，DKA的诊断并不难，关键在于警惕本病的可能，尤其是无糖尿病史者。早期诊断是决定治疗成败的关键DKA实验室诊断标准轻度中度重度血糖(mmol/L)>16.7>16.7>16.7动脉血pH7.25~7.357.00~7.24<7.00血HCO3-(mmol/L)15~1810~15<10尿酮阳性阳性阳性血酮阳性阳性阳性阴离子间隙(mmol/L)>10>12>12意识清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷

ADA，diabetescare,2003,23(S1):S109~117与其它酮症酸中毒鉴别饥饿性酮症：酒精性酮症：此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。其它“阴离子”酸中毒：乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；其他：药物中毒，甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。治疗措施病情监护补液纠正低血容量胰岛素治疗纠正电解质和酸碱平衡失调消除诱因防治并发症病情监护密切观察病情是抢救成功的基础神志、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压/h尿糖、尿酮、尿量和末梢血糖/h动脉血气、K+、Na+、Cl-/2~4h记录出入液量必要时心电图检查和中心静脉压监测病情好转后可延长监护间隙根据监测结果调整治疗措施补液纠正低血容量根据失水的程度估计输液总量，先快后慢，先盐后糖，静脉输液为主。输液参考指标：年龄失水程度心肾功能尿量总量

轻度4~6L，

重度6~8L速度

快速：第1~4h（4h）输总量的1/3

中速：第5~12h（8h）输总量的1/3

慢速：第13~24h（12h）输总量的1/3性质

0.9%NaCl、0.45%NaCl

血糖下降至13.9mmol/L：5%GS+RI

低分子右旋糖酐、706代血浆、血浆补液纠正低血容量胰岛素治疗——小剂量胰岛素