医学课件慢性肾衰竭3

第八节慢性肾衰竭一、概述慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)见于各种肾脏疾病的晚期，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。

根据肾功能不全的程度，将慢性肾衰竭分为三个阶段：肾小球滤过率(ml/min)肌酐(umoL/l)尿素氮(mmoL/l)临床症状肾功能不全代偿期

降低但>50<178<9无肾衰竭的症状，又称为肾储备功能下降期

肾功能不全失代偿期

25-50>178<450>9出现轻度消化道症状和贫血等，又称为氮质血症期

肾功能衰竭期

10-25<10450-707>707>20出现明显的各系统症状，又称为尿毒症期，晚期或终末期

二、病因与发病机制

慢性肾衰竭的常见病因有：①原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等；②继发性肾脏病变：如系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、各种药物和重金属所致的肾脏病；③尿路梗阻性肾病：如尿路结石、神经性膀胱、前列腺肥大等。本病的发病机制未完全明，有以下主要学说：(一)健存肾单位学说肾脏疾病导致部分肾单位破坏，残余“健存”肾单位为了代偿而发生肥大，使肾小球滤过功能和肾小管功能增强，但随着肾实质的进一步破坏，健存肾单位逐渐减少(一半)至无法代偿时，便会出现肾衰竭的症状。(二)矫枉失衡学说当机体发生肾功能衰竭时，就会出现一系列病态现象，机体为了矫正这些现象，需作出相应的调整，在调整过程中，却不可避免地要付出一定的代价，因而发生新的失衡，从而使机体蒙受新的损害。典型例子即磷的代谢：当肾衰出现皿磷增高时，机体为了矫正磷的储留，甲状旁腺功能发生亢进，以促使肾的排磷，这时血磷有所下降，但甲旁亢却引起新的损害，如广泛的纤维性骨炎、转移性钙化症等。(三)肾小球高压和代偿性肥大学说随着肾单位的破坏增加，残余肾单位的代谢废物的排泄负荷增加，而代偿地发生肾小球的高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球毛细血管壁损伤，系膜区大分子物质沉积，肾小球硬化。(四)肾小管高代谢学说残余肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管的代谢亢进，致氧自由基产生增多，引起肾小管损坏，小管间质炎症，增生和肾单位功能丧失。（五）其他

慢性肾衰竭的发生与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等已有密切关系。三、临床表现

慢性肾衰竭的病变十分复杂，可累及人体各个器官，出现各种代谢紊乱，从而构成尿毒症的临床表现。（一）胃肠道表现

是最早出现和最常见的症状。可出现食欲不振、恶心呕吐、腹泻、腹胀、舌和口腔粘膜溃疡、口内可闻及尿臭味、甚至上消化道出血等。消化道症状的产生与(1)本病体内潴留和产生的毒性代谢产物刺激胃肠粘膜，造成胃肠道功能紊乱以及程度不同的粘膜炎症和溃疡有关；(2)与水、电解质和酸碱平衡紊乱也有关；(3)储留的毒性物质（如胍类）对神经系统的作用。（二）血液系统表现1．贫血是尽毒症病人必有的症状，为正色素正细胞型贫血，主要原因是肾脏产生促红细胞生成素(EPO)减少，与铁摄入减少，失血如血透时失血、经常性的抽血检查等，体内叶酸、蛋白质等缺乏，血中有抑制血细胞生成的物质等因有关，也与本病病人红细胞生存时间缩短有关。2．出血倾向可表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关；还与酸中毒时毛细血管脆性增加有关。3．白细胞异常本病病人中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱：因而容易发生感染。(三)心血管系统表现1．高血压高血压的发生主要是由于水；钠潴留引起，也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害，少数发生恶性高血压。2．心力衰竭是常见死亡原因之一。原因大多与水、钠潴留及高血压有关；部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。3．尿毒症性心包炎可以是干性心包炎，也可出现心包积液，严重者有心包填塞征，主要与尿毒症毒素有关。4．动脉粥样硬化本病病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死亡原因之一。(四)神经、肌肉系统表现肾衰早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，到后期可出现性格改变抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。与代谢产物储留、水电解质平衡失调、代酸、高血压有关。

(五)呼吸系统表现：可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深而长。（六）皮肤症状常见皮肤瘙痒，与尿素通过汗液排出，在皮肤上形成尿素霜有关。称为尿毒症性皮炎。（七）肾性骨营养不良症，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见，骨病有症状者少见；早期诊断主要靠骨活组织检查l肾性骨病的发生与活性维生素D的不足、继发性甲旁亢等有关。(八)水、电解质和酸碱平衡紊乱可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。(九)易于并发感染为主要死因之一，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见，血透病人易发生金黄色葡萄球菌败血症、肝炎病毒感染等。(十)其他可有内分泌失调、体温过低、尿毒症性假糖尿病、高尿酸血症等。四、实验室及其他检查

1．血常规红细胞数目下降，Hb含量降低、白细胞可升高。2．尿液检查夜尿增多，尿渗透压下降，多在450mosm/kg.h20以下，尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。3．肾功能检查Ccr降低，血BUN、血Cr增高，电解质增高或降低，有代谢性酸中毒等。4．B超或X线平片，双肾缩小。

四、诊断要点

1、慢性肾衰竭的各系统的表现，2、Ccr下降，血Cr、BUN升高3、B超示：双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。六、治疗要点

(一)一般治疗：治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因素，纠正某些可逆因素。如水、电解质紊乱、感染，尿路梗阻、心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键。（二）饮食治疗限制蛋白质的摄入量，减少饮食中蛋白质的含量能使血BUN降低，尿毒症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。蛋白质的摄入量应根据GFR作相应的调整。应给予富含必须氨基酸的优质蛋白。长期低蛋白的摄入的病人，应同时加上必须氨基酸疗法或必须氨基酸加上其α-酮酸的混合制剂疗法，可使晚期尿毒症病人维持良好的营养状况，给予足量的碳水化合物和脂肪，以减少体内蛋白的分解，有水肿、高血压和少尿时应限盐和摄入水量。

（三）对症治疗1、水、电解质和酸碱平衡失调。（1）钙、磷、失调，活性维生素D3（骨化三醇）0.25-0.5ug/d口服，有助于纠正低钙血症。进餐时口服碳酸钙1-2g，即可供给机体钙，又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。（2）高血钾尿毒症病人易发生高钾血症，应定期监测血钾，高钾血症的治疗同急性肾衰。（3）水、钠平衡失调一般失水可通过口服补充，重度失水者可静脉滴住5%葡萄糖滴注。水过多时，应严格限制摄入水量。有条件时最好用透析治疗。低钠和高钠血症的治疗与非肾衰者同，低钠时补充钠盐，低钠血症出现惊厥、昏迷等精神症状时，可用5％氯化钠溶液静脉滴注。钠过多常伴有水肿，应限制水、钠的摄人，使用利尿剂等。(4)代谢性酸中毒一般口服碳酸氢钠，严重者静脉补碱。

2．心血管系统(1)高脂血症治疗原则与其他高脂血症相同。(2)高血压通过减少血容量，消除水钠潴留，病人的血压多数可恢复正常，可选用利尿剂，同时减少水和钠盐的摄人。利尿效果不理想时，可用透析来脱水。另外，可选用降压药如ACEI类(如卡托普利)、钙通道阻滞剂(如硝苯地平)、p受体阻滞剂(如普萘洛尔)、血管扩张剂(如肼屈嗪)等。

(3)心力衰竭与一般心力衰竭治疗同，如限制水和钠的摄入、使用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰中的心力衰竭主要是由于水钠潴留引起，可用透析脱水。(4)尿毒症性心包炎透析可改善心包炎的症状，当出现心脏压塞时，应紧急心包切开引流。3．血液系统主要是治疗贫血，可以少量多次输血或应用重组人类红细胞生成素(EPO)等4．肾性骨病可口服骨化三醇、行甲状旁腺次全切除术等。5．消化系统上消化道出血按常规处理。（四）其他：1、并发感染的治疗：疗效相同时，应尽量选择对肾脏毒性小的抗生素。2、使用增加BUN、Cr排泄的药物：包醛氧淀粉、爱西特、导泻（大黄、甘露醇、胃肠透析液）等通过肠道排泄。（五）透析疗法是替代肾功能的治疗方法，可代替肾的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢功能。尿毒症病人经药物治疗无效时，便应透析治疗。血液透析和腹膜透析的疗效相近，各有优缺点，应综合考虑病人的情况来选用。(六)肾移植成功的肾移植可使肾功能得以恢复，但排斥反应可导致肾移植失败，故应选择血型配型和HLA配型合适的供肾者，并在肾移植后长期使用免疫制剂。七、护理措施及依据

1．营养失调：低于机体需要与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。(1)慢性肾衰的病人在饮食上应特别注意蛋白质的合理摄入，既要防止加重氮质血症，又要防止低蛋白血症和营养不良。应根据病人的GFR来调整蛋白质和磷的摄入量，当GFR<50ml／min时，就应开始限制蛋白质的摄入；且要求饮食中，60％以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等；当GFR<5ml／mln时，每日摄入蛋白约为20克(o.3g／kg)，但此时病人需应用必需氨基酸疗法；当GFR在5—10ml／min时，每日摄人的蛋白约为25g(0.4g／kg)；GFR在10—20ml／min者约为35g(0.6g／kg)；GFR~20ml／min约40g(0.7g／kg)。应尽量少摄入植物蛋白，因其含非必需氨基酸多，故指导病人勿食用花生、豆类及其制品；米、面中所含的植物蛋白质也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食，如觉饥饿，可食芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、红白萝卜等。另外，每日需供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗，每日每公斤体重宜供应125.5k』(30kcal／kg)的热量，主要由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可食用植物油和食糖，也应注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物。

(2)指导病人及家属制定合理的饮食计划，并采取以下措施来改善病人的食欲：如适当增加活动量、尽量使食物色、香、味俱全，有良好的感官性状、进食前最好能休息片刻、提供干净、整洁、舒适的进食环境，少量多餐。(3)定期监测反映病人营养状况的指标，如血清清蛋白水平、血红蛋白等。监测血清电解质的变化，如血钾、钠、钙、磷，发现异常及时通知医生处理。密切观察并及时报告高钾血症的征象，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变等。病人有高钾血症时，应限制含钾量高的食物的摄入，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；减轻体内高分解代谢状态，如适量的蛋白质的摄入、足够的热量的供给；积极预防感染等；及时纠正代谢性酸中毒、禁止输入库存血等。高钾血症的紧急处理同急性肾衰竭。密切观察低钙血症的有关症状，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等，及时通知医生处理。可摄入含钙量较高的食物如牛奶、遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。2．体液过多：与GFR降低所致水钠储留，多饮水或补液不当等因素有关。(1)观察病人水肿的部位、范围、程度等，密切观察下列液体量过多的症状和体征：如短期内体重迅速增加、血压升高、意识的改变、心率加快、肺底湿嘐音、四肢水肿、颈静脉怒张、液体人量大于出量等。(2)定期监测生命体征，严密监测血电解质的变化。(3)采用下列方法以减轻病人的水肿：严格控制人液量(人液量一般为400—700mi+前一日的尿量)；遵医嘱限制钠盐的摄入；遵医嘱使用利尿剂和血管扩张药等。观察利尿效果，如水肿持续不退或加重，应及时通知医生处理。3．活动无耐力：与心脏病变，贫血，水电解质和酸碱平衡紊乱有关。(1)评价病人对活动的耐受情况：有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难：头晕等；活动后心率的改变，如心率比静止状态增加20次以上，和活动停止3min后心率没有恢复到活动前的水平，提示活动量过重；活动时有无血压改变，如舒张压的升高等。(2)保证病人的休息，尽量少干扰病人，如创造安静的环境、护理操作有计划地集中进行、限制探访人数和时间等。协助病人作好各项生活护理。(3)积极纠正病人的贫血，如遵医嘱用促红细胞生成素等。按医嘱积极处理病人心血管的有关并发症，如高血压、心衰等。（4）观察病人的活动耐力有无改善。

4、有感染的危险：与白细胞降低、透析等有关(1)注意观察病人有无感染的发生，并及时报告医生，如有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、呼吸改变、脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高等。(2)定期作好各项标本的检查，如血、痰、尿等。(3)采用下列措施积极预防感染的发生：病室定期通风并作空气消毒、改善病人的营养状态、严格无菌操作、加强生活护理，作好全身皮肤、粘膜的清洁，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，教导病人尽量避免去公共场所。(4)因接受血液透析病人乙型肝炎和丙型肝炎的发生率要明显高于正常人，故要进行乙肝疫苗的接种，尽量减少血液制品的输入等。5、绝望：与病情危重及预后差有关。八、保健指导

慢性肾衰竭病人应注意饮食的合理性、积极预防各种感染、避免劳累和服用损害肾脏的药物。同时，要积极治疗原发病，延缓病人肾功能不全的进展。应密切监测肾功能的改变。透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，否则所有慢性肾衰病人都可能死于尿毒症。第九节透析疗法的护理

—、定义：血液透析(HD，简称血透)是最常用的血液净化方法之一。主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。血液净化的分类：1、血液透析2、腹膜透析3、胃肠透析二、血液透析（一）原理：1、弥散作用2、超滤（二）透析设备1、血液透析机：（1）血泵（2）温度控制系统（3）压力调节系统（4）空气监测系统（5）其他：破膜监测、肝素泵、透析液比例泵等2、透析器也称人工肾：3、透析液：4、供水系统：5、透析用管道和穿刺针：（三）适应症1．急性肾衰：主张早期频繁透析。其指征为：(1)无尿或少尿48h以上；(2)血尿素氮>35.7mmol／I；(3)血肌酐〉530.4umol／L；(4)高钾血症：血钾>6.5mmol／I；(5)二氧化碳结合力<15mmol／I；（6）有急性左心衰、肺水肿的先兆。（7）输血后游离血红蛋白>12.4mmol/L。2．慢性肾衰一旦慢性肾衰病人的内生肌酑清除率下降接近5-10ml／min，血肌酐>707umol/L时，应开始透析。另外，当发生重度高血钾、严重代谢性酸中毒、左心衰时，应立即进行透析治疗。3、急性药物或毒物中毒凡分子量小，不与组织蛋白结合的毒物，在体内分布比较均匀，且能通过透析膜被析出者，应采取透析治疗，且透析争取在8一16h内进行

(四)相对禁忌证

血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证，凡有严重休克或低血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期等，均不宜作血液透析。（五）建立血管通路的方法：1、直接穿刺动、静脉

2、插管术：股静脉及锁骨下静脉3、动、静脉瘘：内瘘、外瘘

（六）肝素的应用：1.常规肝素化2.边缘肝素化3.局部肝素化4.无肝素透析5.低分子量肝素(六)血液透析病人的护理

1．透析前护理(1)透析设备的准备(2)透析药品的准备(3)病人的准备主要血管通路的准备，2．透析过程中的护理(1)穿刺血管时要严格无菌举作，动作应熟练、轻巧，尽量减少病人的疼痛。透析过程中应严密观察病人的血压、胁搏、呼吸、体温的变化；观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度等各项指标；准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等。(2)预防、观察并发症的发生

1、低血压是常见并发症之一。

2、失衡综合症

3、致热原反应

4、出血5、其他：如过敏反应、心绞痛、心律失常、栓塞、溶血等。3、透析后护理

(1)透析结束时要测量生命体征，留取血标本做生化检查。(2)缓慢回血，穿刺透析后要注意穿刺部位压迫止血，压迫时间要充分，以彻底止血。(3)称体重，与病人约定下次透析的时间。三、腹膜透析

1、腹膜透析（PD,简称腹透）是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜将体内潴留的水、电解质与代谢废物经过超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，可清除体内代谢产物和多余的水分。(一)腹膜透析方法：间歇性腹膜透析（IPD），持续性非卧床性腹膜透析(CAPD)，持续循环式腹膜透析等(CCPD)。适应症同血液透析（二）适应症和禁忌症禁忌症主要是腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后等。（三）腹膜透析的护理1、饮食护理

2、预防感染3、常见并发症的观察及护理1)引流不畅或腹膜透析管堵塞为常见并发症2)腹膜炎是腹膜透析的主要并发症3)腹痛

4)其他并发症如腹膜透析超滤过多引起的脱水、低血压、营养不良、腹腔出血、腹膜透析管滑脱、慢性并发症有肠粘连、腹膜后硬化等。

四、肾穿刺1、目的：有助于确定肾脏疾病的病理类型、有助于疾病的诊断、治疗、判断疗效及估计预后。2、适应证：肾脏具有弥漫性损害而其病因、诊断、治疗或预后等问题需要解决，且无禁忌证者均为肾组织活检的指征。其中对诊断最有帮助的适应证包括:①肾病综合症；②无症状性蛋白尿；③孤立性血尿；④弥漫性结蹄组织病；⑤急性肾小管间质性疾病；⑥