医学课件慢性白血病3

慢性白血病一、慢性粒细胞性白血病(CML)慢性粒细胞性白血病（CML）简称慢粒，是一种起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，主要累及粒细胞系其特征为持续性进行性外周血白细胞总数增高，分类时出现不同分化阶段的粒细胞，尤以中幼粒细胞以下阶段为主。病程发展较缓慢，Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。临床表现和病程演变发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院巨脾

慢性期

加速期

急变期

进展期中位存活3-4年1年±

6月死亡一、CP（一）症状代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。（二）体征脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续3~4年。二、AP：常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月~数年。三、BP/BC：为CML终未期，多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。

实验室检查一、CP（一）血象：WBC↑，一般>50×109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒<10%，Eos、Bas增多。WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院CML血片1CML血片2CML血片3WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院CML血片4（二）NAP：活性下降（三）髓象：增生，以粒系为主，粒/红↑，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒<10%。Bas、Eos增多。红系相对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院CML骨髓片1

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院CML骨髓片2WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院CML骨髓片4WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院CML骨髓片3（四）细胞遗传学及分子生物学改变：90%以上出现ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)。Ph染色体费城染色体，t(9；22)(q34；q11)，9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（bcr）形成bcr/abl融合基因。其编码的蛋白为P210。P210具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖并抑制凋亡，导致CML发生。9ABL

q34

q11BCR22

q34Ph

q11

t(9;22)(q34;q11)MECHANISM—PhCHROMOSONE二、AP：①血或骨髓中原粒≥10%；②外周血嗜硷粒细胞>20%；③不明原因血小板进行性减少或增加；④除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。⑤CFu-GM培养，集簇↑，集落↓；⑥骨髓活检显示胶原纤维显著增生。三、BC/BP：①骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单>20%；②外周血中原粒+早幼粒>30%；③骨髓中原粒+早幼粒>50%;④出现髓外原粒细胞浸润。诊断与鉴别诊断一、诊断：不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。

WHO分期标准 慢性期：临床、血象、骨髓象不符合加速期和急变期标准。无明显症状，轻度乏力、低热、多汗、消瘦。血象原始细胞<10%。骨髓原始细胞<10%。加速期：有下列之一或以上者

1.外周血及（或）骨髓原始细胞10％～20％。

2.外周血嗜碱细胞>=20% 3.与治疗无关的持续性血小板减少（<100×109/L）或治疗无效的持续性血小板增多（>1000×109/L)。

4.治疗无效的进行性白细胞数增加和脾肿大。

5.细胞遗传学有克隆性演变。WHO分期标准 急变期：有下列之一或以上者

1.外周血及（或）骨髓原始细胞>=20％。

2.髓外浸润：皮肤，淋巴结，脾，骨骼或中枢神经系统。

3.骨髓活检示原始细胞大量聚集或成簇。治疗原则：鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。慢性淋巴细胞白血病（CLL）概念CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。临床表现老年，男>女，多>50岁起病：缓慢症状：乏力，低热，消瘦体征：多处浅表淋巴结肿大，无痛性。肝脾大实验室检查一、血象：持续淋巴细胞增多。WBC>10×109/L，淋巴>50%，绝对值≥5×109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，N↓。早期Hb、BPC正常，随病情发展，BPC↓、Hb↓。二、髓象：增生活跃以上，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系↓，伴有AIHA时，幼红可增生。检查血象

细胞化学染色

骨髓象

概述

骨髓增生异常综合征中的应用

（Myelodysplasticsyndrome,MDS）

诊断和鉴别诊断

骨髓活检

染色体检查

其他检查

是一组获得性的造血干细胞的恶性疾病MDS概述骨髓中粒红巨三系或二系或一系病态造血外周血常表现为三系减少伴形态异常临床表现多样化但缺乏特异性，主要表现贫血，部分病例最终转变为白血病。

起病缓慢多见50岁以上老年人以进行性贫血为主，可兼感染或和出血一般无肝、脾及淋巴结肿大病程长短不一，数月至十余年转归：多数2年内变白血病，部分因出血、感染死亡MDS临床表现MDSI型

refractoryanemia

RA

难治性贫血

MDS的分型（1982年FAB分型）MDSⅡ型

RAwithringsideroblast

RAS

环形铁粒幼细胞难治性贫血MDSⅢ型

RAwithanexcessofblast

RAEB

原始细胞增多的难治性贫血

MDSIV型

chronicmyelo-monocyticleukemia

CMMoL

慢性粒单细胞白血病

MDSV型

RAEBintransformation

RAEB-T

转化中的RAEBMDS血象

血红蛋白量

白细胞

数

血小板

数

↓常↓常↓，少数正常，个别↑多数病人表现为全血细胞减少RBC：大小不一，可见巨大RBC、多色性RBC、嗜碱性点彩RBC、豪周氏小体、有核RBC外周血细胞形态特点WBC：可有少许幼粒细胞，原始细胞、中性粒细胞可见颗粒减少、分叶过度或过少等PLt：可见巨大血小板等，偶见小巨核细胞WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院大红细胞WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院幼红细胞WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院原始细胞WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院分叶过度增生活跃或明显活跃，少数减低

MDS骨髓象红系增生（＞0.60）或减低（＜0.05）。有的环形铁粒幼RBC＞0.15等。

粒单系增生活跃或减低：原始粒细胞或原幼单核细胞增多巨系增生或减低，病态巨核细胞增多

红系病态造血：巨幼样变、核碎裂、核畸形、双核、多核、巨核、豪周氏小体、嗜碱性点彩、大RBC、超巨大RBC等骨髓中粒红巨系细胞病态造血粒系病态造血：巨幼样变、双核、环行核、分叶过少或过多，颗粒减少或增多，成熟障碍等巨系病态造血：小巨核细胞、大单圆核、双核圆核、多圆核、分叶过度、巨大PL等WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院核碎裂易见WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院双核中幼红细胞WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院多核晚幼红WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院巨大晚幼红细胞，豪周小体WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院双核粒细胞WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院粒细胞分叶过度WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院三圆核巨核细胞铁染色：外铁及内铁增加，有的可见

环形铁粒幼红细胞PAS染色：幼红细胞可阳性NAP染色：积分常明显下降MDS细胞化学染色

白细胞减少症

类白血病反应

传染性单核细胞增多症

其他白细胞性疾病中的应用粒减、粒缺白细胞减少症（leukopenia）粒细胞减少症（granulocytopenia）粒细胞缺乏症（agranulocytosis）

粒减、粒缺的标准

白减/粒减粒缺WBC数＜4×109/L/中性粒C绝对值＜2×109/L＜0.5×109/L粒减、粒缺概述白细胞减少主要表现为头晕、乏力。粒细胞缺乏症起病急，突发高热，常伴有感染。病因粒细胞增殖和成熟障碍：化学药物、射线、骨髓病性粒细胞破坏增加：病毒等性感染、免疫性疾病、药物（作为半抗原）、脾肿大分布异常：血管内粒细胞分布异常表现粒缺骨髓象1粒缺骨髓象1WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院粒缺骨髓象2是指机体受某些疾病或因素刺激后，造血组织出现一种异常反应，其血象出现类似白血病的变化病因：如严重的感染、中毒、恶性肿瘤、大出血等当病因去除后血象恢复正常，预后良好类白血病反应概述

（leukemoidreaction）

Hb:正常

PL：正常或

WBC：常（但常＜120×109/L）以粒细胞型最常见常出现幼粒C，中性成熟粒C常可见毒性改变NAP阳性率及积分常明显增加

骨髓增生活跃或明显活跃粒系常增生伴左移，常有粒细胞毒性改变红系及巨系常无明显改变血象骨髓组化类白血病反应检验WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院类白血病反应血象1WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院类白血病反应血象2WenzhouMedicalCollege温州医学院检

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院类白血病反应NAP染色

病因：EBV感染所致好发人群：青少年发热：持续1-4周后骤褪或渐腿咽颊炎：常有咽痛、咽部充