临床祛痰护理在气道管理中重要作用

祛痰护理在气道管理中的重要作用02

祛痰治疗是气道管理的重要组成

祛痰护理的重要性祛痰护理的重要性气道管理(Airway

management):

作为患者康复的重要环节之一，应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。《胸外科围手术期气道管理专家共识》(2012年版)、《多学科围手术期气道管理专家共识》(2016年版)的临床推广应用，促使围手术期气道管理与

ERAS

更紧密结合，临床效果更显著。气道管理的意义1?精神/神经系统-

情绪低落、沮丧-

脑

卒

中?

活其动

能性影响睡眠不足乏力限功受他?心血管系统并发症-

低血容量性休克?泌尿系统并发症?伤口相关问题-

术

口

疼

痛-

伤口裂开、出血、

水肿等一

伤口感染围手术期患者不仅仅面对手术的烦恼?肺部并发症-肺

不

张-

肺部感染-

呼吸衰竭-肺

栓

塞一

误

吸外科患者术后需突围重重关卡2?胃肠道并发症

-

呕吐-便

秘-

肠

梗

阻-

尿潴留-

尿路感染17~9天

肺部并发症患者总住院天数S肺部并发症患者住院治疗费用增加12000-40000美元2■无肺部并发症■有肺部并发症P<0.0530%22.0%20%8.7%2.0%0%30天死亡率1

肺部并发症影响患者预后，延长住院时间，增加治疗花费·

存在肺部并发症的患者死亡风险明显高于术后无肺部感染并发症的患者·

术后发生肺部感染与住院时间延长、治疗花费增加有关肺部并发症患者死亡率显著升高1$1200040000延长7~9天21年死亡率~45.9%40%50%10%1

气道问题是围手术期患者需面对的重要问题·

围手术期各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定损伤·

因此，术后患者发生肺部并发症和气道不适十分普遍，特别是胸外科患者手术本身的应激反应术中麻醉插管/机械

通气术后卧床/

创伤疼痛·

改变了正常呼吸生理、血流动力学特点，

可能造成气道损伤·会增加呼吸系统负担，影响呼吸功能·

导致无法/不敢有效咳痰，痰液不能及时

排出·

可导致咽痛、咳嗽、气短·术后肺炎、肺不张、吸入性肺损

伤等肺部并发症发病率从6%~80%不等2·

插管患者24%~100%

会发生术后

咳嗽、咳痰、气短、咽痛等气道不适症状324~100%6~80

%术前

术后气道并发症风险评估肺功能检查宣教围术期呼吸功能锻炼雾化吸入药物治疗·

围手术期气道管理是加速康复外科(ERAS

)的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险。ERAS

中的气道护理是在整个围手术期间，采用风险评估，呼吸功能锻炼，药物治疗等一系列措施积极干预，从而有效帮助患者提高呼吸功能、减少肺部并发症及气道不适1

良好的气道管理对患者康复具有重要意义·减少术后并发症，达到快速康复·降低患者死亡风险，改善预后.节省医疗资源气

道管理

干预

措施2有效排痰是患者疾病康复的管理者是各项气道管理措施的具体落实者是气道管理实践效果的观察和评价者是其他专业人员的协作者是患者身心健康的评估者是患者及家属的教育者和指导者1

护理人员是实现良好气道管理的基石与核心010203040506CLIENT

EDUCATION正确的咳嗽、咳痰方法缓解焦虑、紧张情绪戒烟大于2周呼吸训练的意

义及方法帮助患者理解并配合围手术期治疗，促进加速康复医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项1

护理宣教-通过提升患者配合度促进加速康复OstudyPFT:

肺功能测试临床常用，需关注弥散功能相关指标ABG:

建议常规测定动脉血气分析CPET:

心肺功能运动试验可更好反应心、肺功能在压力负荷下

的状态，有助于隐匿性心、肺疾病的检出；若检测过程中血氧饱

和度降低幅度大于15%,建议行支气管舒张试验PET:呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力1

肺功能检查-正确评估并发症风险高危因素术

前

管

理

方

案管理方案病史年龄≥65岁或吸烟史≥400年/支且

戒烟=15天X

③

十④①抗感染(备选)(有明确的应用证据)②祛痰③消炎和平喘：雾化吸入糖皮质激素或

支气管舒张剂④激励式肺量计吸气训练：(必需)⑤功率自行车运动训练⑥爬楼梯训练气管定植菌①+

十③

4④气道高反应性(BHR)③

④呼吸末峰值流速(PEF)PEF<250L/min③+④

+⑤或⑥肺功能临界状态(MPE)③+④+⑤或⑥1

.

年

龄

>

6

5

岁

4.哮喘或气道高反应性

7.肺部基础疾病及其它胸部疾病2

.

吸烟指数大于400年支5.肺功能临界状态或低肺功能

8.既往治疗史3.气管定植菌6.肥胖BMI≥28kg/m29.健康状况和其他危险因素1

气道并发症风险评估-高危患者需采取预防措施术前评估气道并发症危险因素高危患者采取术前防治措施药

物

排痰

方

式黏液溶解剂，

N

-

乙酰半胱氨酸是雾化吸入目

前

我

国

唯

一

可

用

于

雾

化

吸

入

的

祛痰药物口

服

祛

痰

药以口

服

片

剂、

溶

液

为

主

，

包

括

黏

液

溶

解

剂、

黏

液

调

节

剂

、

黏

液

促

排剂及化痰药静脉滴注包

括

黏

液

溶

解

剂(

N

-

乙

酰

半

胱

氨

酸

)

、

黏

液

促

排

剂(

氨

溴

索

)物

理

排痰

方

式一

、松动痰液、

促

进

痰

液

引

流体位引流胸

背

叩

击

、

振

动二、肺扩张治疗手

法

肺

复

张

呼

气

正

压阀

诱

发

性

肺量计三、呼吸锻炼腹式呼吸四、辅助咳嗽手法辅助咳嗽或机械辅助咳嗽技术五、早期活动术

后

早

期

下

床

活

动

，

逐

渐

增

加活动强度排痰干预-减少肺部并发症发生患者常用排痰方式6.

《和呼吸腐学》第之版1①

呼吸功能锻炼-有效减少并发症加速康复·

呼吸训练能有效增加肺活量，改善肺功能，促进排痰，预防肺部感染。·

每天8-12组，每组

12-20次·

每2小时一次呼吸肌抗阻训练激励式肺量计训练·

30次为一组·

早、中、晚各一组·

约20～40分钟·

每天2次，3～7天·

每组6次~10次·

每

2h重复一组腹式呼吸运动登楼梯训练1

药物治疗-气道管理的重要方式消炎常用吸入型糖皮质激素(ICS)如布地奈德(BUD)

、二丙酸倍氯米松(BDP)等气道管理

药物抗菌常用抗菌药物制剂如多种临床常用口服或注射抗生素等平喘常用支气管扩张剂如特布他林、沙丁胺醇、异丙

托溴铵等祛痰常用祛痰药如N-乙酰半胱胺酸、盐酸氨溴索

等祛痰治疗是气道管理的重要组成外科手术患者常存在痰液夜粘稠、咳嗽反射减弱问题，或因疼痛、力量不足等原因导致咳痰能力下降，以及呼吸道纤毛运动障碍和支气管痉挛等因素，可致排痰不充分、痰液滞留

问题高发。2

痰液滞留问题是住院患者的突出问题术中麻醉药物插管刺激、通气改变手术部位影响术后伤口疼痛限制有效咳嗽卧床、以及镇静麻醉等药物造成膈肌无力术前高龄肥胖营养不良吸烟状态肺部基础疾病痰液滞留调查显示，痰液滞

留在肺部并发症患

者中发生率高达70-80%2

痰液滞留给患者带来巨大危害痰液滞留导致患者病情恶化，肺部炎症、肺不张及通气功能下降，造成患者低氧血症和高碳酸血症气流受限肺功能加速下降↓机械通气、插管需求增加↑

肺不

张

/

呼

吸

衰

竭ICU或住院时间增加↑肺部感染、细菌定植痰液滞留造成不利影响DNA炎症细胞蛋白一s,

.80.00%80%70.58%70.96%60%40%29.42%20.00%20%0%肺不张呼吸衰竭肺部感染相比无痰液滞留者，痰液滞留发生与肺不张、呼吸衰竭、肺部感染发生率升高具有显著相关性。痰液滞留增加术后并发症(肺不张、肺部感染、呼吸衰竭)风险2

痰液滞留增加肺部并发症风险，加大护理困难度和工作量■无痰液滞留■痰液滞留P<0.0129.04%痰液潴留比P<0.01P<0.01(一)评估和观摩要点。1.评估息者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力。2.观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系。3.评估肺部呼吸音情况.(二)操作要点。1.有效咳嗽。(1)协助患者取正确体位，上身微向前候.(2)缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完金下降，屏气数秒，然后进行2-

3声短促有力的咳嗽，缩吞将余气尽量呼出，循环做2-3次。休息或正常呼吸

几分钟后可再重新开始。2.叩击或振颤法。(1)在餐前30min或餐后2h

进行。(2)根据患者病变部位采取相应体位。3.2

防治措施3.2.1

缩短麻醉苏醒时间

选用麻醉诱导和苏醒迅速、代谢快、蓄积少的药物，手术结束前提前停用

肌肉松弛药；患者意识恢复，肌松作用消除后，尽快拔除气管插管。3.2.2

有效镇痛

疼痛管理是保证术后镇痛效果的

重要环节，在实施时应强调个体化治疗，提倡预防

性镇痛和多模式镇痛联合应用。以选择性环氧化

酶

(COX)-2抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药

(NSAIDs)或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛基础方

案，减少阿片类药物的应用，可以联合采用患者自控镇痛泵(patient

control

analgesia,PCA)、伤口局

部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞

。采取积极措施保持气道通畅，改善多种原因导致的痰液滞留和肺不张，对于减少肺部感染、呼吸衰竭等肺部并发症具有重要意义2

祛痰管理对于防治并发症，加速康复具有重要意义2018年《多学科围手术期气道管理中国专家共识》2018年《临床护理实践指南》3.2.3

保持气道通畅

尽早鼓励并协助患者进行有

效咳嗽，合理使用粘液溶解剂促使痰液充分排出，必要时采用支气管镜辅助吸痰。二、有效排痰·

有效咳嗽·

体位引流·

翻身叩背·

机械振动排痰仪

·

吸痰·

辅助排痰技术(包括气道湿

化、雾化吸入盐水等)2

住院患者常见的排痰护理方法·黏液调节剂：一

溴己新，氨溴索等·黏液溶解剂：-N-乙酰半胱氨酸·黏液促排剂：一

桃金娘油等药物排痰2,3物理排痰1护理人员指导患者有效咳嗽步骤：·

患者取舒适坐位，

深呼吸数次·缓慢深吸气后屏气2-3秒·

身体前倾，腹肌用力收缩，连续咳嗽2-3声·

再缓慢深吸气，重复以上动作

2-3次，将痰排出2

物理排痰-有效咳嗽痰较多时，休息一段时间后再重复上述动作深呼吸

憋住吸鲍之氧用横隔膜垦缩肺内氧随包窗颜闭馨門有效咳嗽示意图磐門打開用力呼吸体位引流排痰是借助合适的体位，将积聚在支气管及肺内的分泌物顺位引流至大气道，再经口咳出的一种有效疗法2…2

物理排痰-体位引流体位引流示意图1Posterior

apical

sogmentLeft

postoniorsogmentAnteriorsogmentowertobes)Antenorupporsegmenl(upper

lobes)Fight

posteriorsegmentLef

ingularAnserior

segmentRion

midkhe

obRohttaterasoment·将体位置放于“6种”支气管引流位，可将蓄积的痰液从小气管引流到气管咳嗽中心。每种体位帮助引流特定的肺叶。2

物理排痰-基本的6种引流体位左肺上叶的尖端肺节左肺上叶的前面肺节右肺上叶右肺中叶右肺下叶左肺下叶2

起码记住4种体位患者如长期仰卧易发生坠积性肺炎护理人员协助患者翻身叩背步骤·

应每1～2小时翻身一次，情况允许时尽早下地活动，有利于痰

液排出·拍背时患者取坐位或侧卧位。操作者五指并拢呈杯状，腕关节用力，在患者能句够多承受的前提下，用中等力量由下至上、由外至内稳稳叩击背部。患者在拍背的同时用力咳嗽·拍背时需避开腰部、肩朋骨、脊椎及伤口部位·频率40-50次/分，每次10-15分钟·

必要时可使用拍痰震颤器进行排痰2

物理排痰-翻身扣背翻身叩背示意图护

理

人

员

需

要

判

断

吸

痰

时

机

：·

呼吸机监护屏上V

-

P曲线环有锯齿状改变·

机械通气患者容量控制模式时气道峰压增加

或

压

力

控

制

模

式

时

潮

气

量

减

少·

患者血氧分压，血氧饱和度降低，气管内明

显分泌物

，

患者无法有效咳嗽·

肺部呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊听诊气道

内

有

明

显

的

大

水

泡

音吸痰是利用负压作用，经口、鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法2

物理排痰-声门下吸痰吸痰

应

按

需

进

行护理工作量大·

通常物理排痰的护理工作每1~2小时就需进行1次部分护理工作难度大·

对患者的疾病状态、呼吸模式、掌握能力等有一定要求·

婴幼儿、意识丧失患者、认知困难老人等，无法有效沟通·

部分患者行动不便，变换体位或使用自身肌力困难术后患者应用禁忌症多·

有效咳嗽：对体弱无力、痰液黏稠患者效果不佳·

体位引流：可能导致导管脱出，呼吸循环负荷加重，头低

脚高位颅压增高和反流误吸风险大·

翻身叩背：可能加剧疼痛，导致伤口开裂，某些病情恶化·

声门下吸痰：气道黏膜损伤、下气道感染、肺容量降低、

支气管痉挛等不良事件多发物理排痰方法·

有效咳嗽·

体位引流·

翻身叩背·

机械振动排痰仪

·

吸

痰2

物理排痰方法往往存在一定局限性和应用禁忌症30%27%23%20%17%10%0%总体间歇吸痰组持续吸痰2

例如：吸痰操作造成患者气道损伤的现象普遍存在即使目前先进的声门下吸痰装置，气道粘膜损伤的发生率仍高达23%声

门

下

吸

痰

引

起

气

道

黏

膜

损

伤

的

发

生

率

1声

门

下

吸

痰

引

起

气

道

黏

膜

损

伤

示

例

2吸痰损伤发生定义为新发或恶化的吸痰损伤雾化吸入祛痰的优势1

.

2√

通常

每日2次，

护

理

工

作

量

大

幅

减

少√

机

械

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气

/

氧

疗时

可同

时

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化

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疗√易于掌

握，无

需

特

殊吸

入

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药，直

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道，

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好√可

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人

群，

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老

年

人、

意

识

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意

识

丧

失患

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临

床

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用

禁

忌

症

少

、

不良

事

件

少雾化吸入祛痰应用具有多种优势，对疾病状态、呼吸模式、掌握能力等要求度低，且不引起侵入性或机械损伤。2

因此雾化引入药物祛痰在气道管理中具有优势余陋赔2014激

2

01

4华秀2013筋

2

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1登海燕2005李蒸2001学

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5参工验2015田地品2009Tetul

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320100.0%

0.28215,054]12

452

Meta

分析显示：雾化吸入治疗可明显降低术后肺部并发预防性雾化吸入治疗能够显著降低肺不张和肺部整体并发症的发生率胸外科手术患者术前雾化吸入可降

低患者术后肺部并发症的发生率[RR=0.28,95%CI(0.19,0.40),P<0.01]胸外科手术患者术前雾化吸入可

降低患者术后肺不张的发生率[RR=0.28,95%CI(0.15,0.51),P<0.01]14.3%43

4.0%

26

44%24

6.8%

6

7%

38

66%53

11.n43

127%韩

6.8%4021900.005

0.1102