当高血压遇到CAD-如何才能“降压又护心”

当高血压遇到CAD——如何才能“降压又护心”？1.高血压合并CAD疾病背景及血压管理策略从2010年到2030年，预计我国心血管事件会增加50%以上1。2018年中国心血管病报告显示，至2016年我国高血压患者有2.45亿，CAD患者1100万2。高血压和冠心病的协同发病几率较高，冠状动脉粥样硬化患者中60%-70%有高血压3。高血压与冠心病有共同血管病理生理机制是交感神经系统(SNS)兴奋性增强、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)兴奋性增强，及其他致病因素作用可导致高血压和冠脉粥样斑块形成4。(图1)图1高血压和CAD共同的血管病理生理机制图高血压是最普遍的心血管危险因素，降低血压可以显著降低包括CAD在内的主要心血管风险。SBP每升高20mmHg或DBP每升高10mmHg，心、脑血管病发生的风险倍增5。荟萃分析表明，收缩压每降低10mmHg，CAD风险即可降低17%6，良好的血压控制显著降低冠心病患者各种事件风险7。更强的血压目标(诊室血压＜130mmHg)与良好的预后相关，并得到2018年ESC/ESH动脉高血压管理指南的推荐8。然而我国CAD患者的血压控制水平不佳，血压控制达标率仅31.3%3，因此CAD患者的血压管理尤为重要。2019年ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南对合并CCS的高血压患者IA类推荐将诊室血压控制的目标值为一般患者收缩压为120-130mmHg，老年患者(65岁以上)收缩压为130-140mmHg9。2018年中国高血压防治指南推荐＜140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至＜130/80mmHg5。中国高血压防治指南中对不同类型CAD患者的推荐用药见表1，高血压合并CAD患者降压药物选择众多，如何从众多的降压药中选择合适的降压药物？ASH/ISH指南推荐高血压合并CAD患者β-阻滞剂联合ARB或ACEI为一线用药10。同时2018年中国高血压防治指南也推荐ACEI和ARB是高血压合并CAD的推荐用药5。表1中国高血压防治指南对不同类型CAD患者的推荐用药表2.替米沙坦在高血压合并CAD患者血压管理中的重要地位2.1替米沙坦的心血管保护作用替米沙坦是中国唯一获得“降低心血管风险”适应证的ARB，可强效持久降压，更好保护心血管。ONTARGET研究对替米沙坦80mg、雷米普利10mg和替米沙坦80mg雷米普利10mg在高危心血管风险的高血压患者的心血管事件进行了比较，75%入组的患者有冠心病史，包括心肌梗死病史、稳定性或不稳定性心绞痛史、多血管PTCA术后、多血管CABG术大于4年或术后复发心绞痛。研究结果显示对于这些患者，替米沙坦和雷米普利一样，可以减少患者发生降低心血管死亡、心梗、卒中、充血性心衰住院复合终点的风险11。(图2、3)图2ONTARGET研究中3组主要终点生存曲线图3ONTARGET研究中主要终点及次要终点相对风险ONTARGET研究亚洲亚组分析结果显示替米沙坦在亚洲人中与非亚洲人中同样有效；与雷米普利相比，替米沙坦治疗患者更多达到药物全剂量，因不良事件停药比例更低；而且相对非亚洲人，亚洲患者以上这两个比例都进一步更低。因此在亚洲患者中，替米沙坦较雷米普利很明显更有优势12。ONTARGET研究中国亚组数据显示中国患者对替米沙坦有更高的依从性，显著降低心血管高危患者终点事件发生13。2.2替米沙坦的强效，持久降压作用替米沙坦是中国唯一拥有高血压和降低心血管风险双适应症的ARB，通过拮抗血管紧张素与血管紧张素Ⅱ受体1(AT1)结合，抑制RAAS，最终抑制血管紧张，舒张动脉和静脉血管，达到降压的作用14。(图4)图4替米沙坦与AT1结合力的预测结合模型图中绿色表示AT1受体，黄色、红色、蓝色表示不同ARB药物的碳、氮和氧原子。各种原子占据绿色的面积越大，表明该药物与AT1受体结合力就越强。一项前瞻性、随机开放盲法终点平行对照研究比较奥美沙坦或替米沙坦联合氢氯噻嗪治疗时的动态血压和诊室血压。研究结果显示，替米沙坦80mg单药治疗降压效果优于奥美沙坦20mg单药治疗；两种治疗方案均有很好的耐受性，且不良事件的发生率相当15。(图5)

图5替米沙坦和奥美沙坦用药8周后24小时平均收缩压变化一项多国家、多中心、双盲和双模拟的随机对照研究比较替米沙坦40mg、替米沙坦80mg、氯沙坦50mg、或安慰剂各治疗组24小时降压疗效和安全性。结果显示，替米沙坦降压效果优于氯沙坦，两组均能很好地耐受，不良反应为轻至中度，且大多数副作用被认为与研究药物无关16。(图6)

图6替米沙坦和氯沙坦用药6周后24小时收缩压变化MICADOI&II研究是一项多中心、双盲/模拟剂量滴定的随机对照试验，比较了替米沙坦80mg组和缬沙坦160mg经6-8周的治疗后的24小时ABPM值。结果显示，替米沙坦降压效果优于缬沙坦，两组均耐受良好17。(图7)图7替米沙坦和缬沙坦用药6-8周后24小时收缩压变化3.总结CAD与高血压关系密切，合并CAD的高血压患者应重视血压的管理。RAS是CAD和高血压的共同病理机制，CAD患者降压策略应首选RAS抑制。替米沙坦能够降低CAD合并高血压患者的心血管风险，是我国目前唯一拥有降压和降低心血管风险双适应症的ARB。替米沙坦可实现强效，持久降压作用，替米沙坦治疗的降压效果优于奥美沙坦、氯沙坦和缬沙坦，且耐受良好。参考文献：1.Moran:CircCVQualOutcones2010DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.910711.2.《中国心血管病报告》2018中国循环杂志.2019;34(3):2019-219.3.陈灏珠等主编。实用内科学。人民卫生出版社。2011年。P1525.4.RosendorffC,etal.Circulation.2015;131:e435–e470.5.中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.

6.EttehadD,etal.Lancet.2016;387:957-967.7.ManciaG,etal.Hypertension.2007;50(2):299-305.8.WilliamsB,etal.EurHeartJ2018;39:3021-3104.9.KnuutiJuhani,etal.Eur.HeartJ.,2020,41:407-477.10.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich)2014;16:14-26.11.TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.12.DansAL,TeoK,GaoP,ChenJ-H,etal.PLoSONE.2010;5(12):1-5.13.YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;124(12):1763-1768.14.RiesUJ,etal.JMedChem1993;36:4040–4051.15.NishimuraT,etal.ClinExpHypertens.2005,27(6):477-89.16.Mal