上消化道出血护理查房9

上消化道出血护理查房Nursingroundofuppergastrointestinalhemorrhage普通外科一病区护理查房目的了解上消化道出血的处理原则掌握上消化道出血的临床表现掌握上消化道出血的健康教育消化道出血相关知识1病例介绍2护理问题及措施3护理健康教育4上消化道出血相关知识Uppergastrointestinalhemorrhagerelatedknowledge01上消化道概念上消化道：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血Treitz韧带（十二指肠悬韧带）：十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右隔脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成此韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。○上消化道出血的病因-食管疾病食管炎食管溃疡食管癌上消化道出血的病因-食管贲门粘膜撕裂剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）上消化道出血的病因-食管胃底静脉曲张食管胃低静脉曲张破裂出血骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；预后差，死亡率高肝硬化伴食管胃底静脉曲张模式图消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎胃癌胆道出血胰腺疾病胃动脉硬化，Dieulafoy病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤上消化道出血病因-胃十二指肠疾病上消化道出血病因-消化性溃疡出血发病居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。上消化道出血病因–胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大上消化道出血病因–肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。肝脏疾病：肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤等破裂出血;胆道疾病：胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。上消化道出血临床表现临床表现呕血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他上消化道出血临床表现呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用上消化道出血的特征性症状呕血上消化道出血临床表现有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响上、下消化道出血均可表现为黑便黑便上消化道出血临床表现有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响上、下消化道出血均可表现为黑便失血性周围循环衰竭补充血容量积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l三腔二囊管的应用上消化道出血病例汇报CasereportofUppergastrointestinalhemorrhage02病情介绍患者周XX，男，30岁入院日期：2020-08-29住院号：888901主诉：黑便1周余现病史：患者1周前无明显诱因出现黑便，1~2次/日，成型，量不多，无呕血，未给予重视，后逐渐出现头晕乏力，有时大汗，自服药物症状无明显缓解，今来我院就诊，为进一步诊治门诊拟”胃溃疡并出血“收住入院，起病以来患者无畏寒、发热，无反酸，嗳气，无吞咽困难，无腹痛、腹泻。无黄疸。厌油腻，无明显消瘦，患者目前神清、精神尚可，饮食睡眠一般，小便外观无异常。病史简介既往史：否认高血压、冠心病等心血管病史，否认无肝炎、结核等传染病史，1年前因阑尾炎急诊行阑尾切除术、无外伤史，无输血史。家族史：父母健在，1姐体健，否认家族传染病史。护理体格检查生命体征：T：37.2℃P：88次/分R：18次/分BP：95/62mmHg。体格检查：神志清楚，精神一般。浅表淋巴结不肿大。咽不充血，双扁桃体不肿大。心肺听诊未见异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，右下腹压痛、伴反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，结肠充气试验（-），闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（-），肠鸣音正常，直肠指检未及明显异常。辅助检查：胃镜：胃溃疡伴出血简要病情入院后予禁食、禁水、静脉使用抗生素、补液等治疗。急诊完善相关检验：血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、术前感染四项等..急诊完善心电图、胸片等检查。护理措施与护理问题Nursingproblemsandnursingmeasures03护理诊断体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关活动无耐力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识潜在并发症：窒息一般护理休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高，以保证脑部供血，协助病人取舒适体位并定时变换体位，保持呼吸道通畅，吸氧，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配饮食护理严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后1—2天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。26病情监测生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。末梢灌注：观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量：疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查：红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡出血相关护理观察与护理措施观察判断出血量？观察判断出血部位与病因？观察出血后的伴随症状？观察判断出血是否停止？上消化道大量出血的早期识别？1.出血量的估计（根据临床表现）呕血与黑粪：特征性表现出血相关护理观察与护理措施表现出血量估计粪便隐血（＋）出血量>5~10ml/日黑粪出血量>50~70ml/日呕血胃内积血>250~300ml/次全身症状出血量>400~500ml周围循环衰竭出血量>1000ml呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化亚铁出血量的估计（根据临床表现）失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。出血相关护理观察与护理措施有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧→坐位BP↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。SBP<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表现提示严重大量出血，需积极抢救。出血相关护理观察与护理措施呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；中老年人首次出血，且有厌食、体重下降、不规律腹痛者应考虑胃癌。2.出血部位与病因的判断发热：<38.5℃持续3~5天肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭血常规变化Hb↓、RBC↓网织红细胞数↑WBC数↑出血相关护理观察与护理措施3.出血后伴随症状继续出血或再出血征象：呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。血象变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下)。门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。4.观察判断出血是否停止出血相关护理观察与护理措施出血相关护理观察与护理措施少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断5.上消化道大量出血的早期识别心理护理观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑失落悲观焦虑恐惧护理安全轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排