四大生命体征测量操作流程与考核标准

四大生命体征测量操作流程与考核标准生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，为疾病的预防、诊断、治疗及护理提供参考资料和依据。一、体温测量法目的：判断体温有无异常。动态监测体温变化，协助诊断。为预防、治疗、康复和护理提供依据。（二）注意事项：1.测量前清点体温计数量，检查体温计是否完好、水银体温计水银是否在35℃以下。2.根据病情选择合适的测量方法，极度消瘦者不宜测腋温。3.进食、饮水、运动、洗澡、冷热敷、坐浴、灌肠等应间隔30分钟后再测量。4.为新生儿、危重患者、躁动不安患者测量时应有专人守护。5.发现体温与病情不符，应在床旁重新测量，必要时做对照。6.新入院患者、发热患者（体温低于39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温；高热（体温39℃以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，体温正常每日测量1-2次，患者病情变化随时测量。7.测口温时嘱勿用牙咬，防破碎。8.为防止交叉感染，每次测温后的体温计都应严格消毒。（三）操作流程（见图1-8）图1-8体温测量技术操作流程（四）评分标准（见表1-8）体温测量技术评分标准项目操作流程考核细则得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前准备14分评估了解患者年龄、性别、情绪均做到1项未做到2项及以上未做到了解诊断、病情、治疗均做到1项未做到2项及以上未做到患者心理状态、合作程度均做到1项未做到2项及以上未做到环境整洁、安静、安全、光线充足、温湿度适宜均做到1项未做到2项及以上未做到操作者洗手洗手步骤正确未洗手或洗手步骤不正确戴口罩，着装整洁正确错误或不规范用物检查并备齐用物：已消毒体温计盒（内装体温计），弯盘（内装纱布），手表，记录本、笔，速干手消毒剂，医疗垃圾桶（若测肛温另备润滑液、棉签、卫生纸）备齐缺1项缺2项及以上操作过程36分携用物至床旁，用两种以上方法核对患者姓名、性别、床号、住院号做到未做到自我介绍做到未做到向患者解释操作目的，如何配合做到未做到拉上围帘，保护隐私做到未做到询问患者20-30分钟内有无活动、进食、洗澡、情绪激动等询问未询问协助患者取舒适体位做到未做到检查测量部位皮肤、黏膜是否清洁、完整检查未检查擦干腋下汗液做到未做到将体温计水银端放于腋窝深处，曲臂过胸均做到1项未做到2项及以上未做到夹紧做到未做到测量时间10分钟时间充足时间不足口温测量：将体温计水银端斜放于舌下热窝处，嘱患者紧闭口唇用鼻呼吸，勿用牙咬体温计；测量时间3分钟（可口述）操作正确操作错误肛温测量：暴露肛门，润滑体温计水银端，插入肛门3-4厘米（婴儿1.25厘米、幼儿2.5厘米）；测量时间3分钟（可口述）操作正确操作错误取出体温计做到未做到用消毒纱布擦拭（肛表取出后用卫生纸擦净患者肛门和肛表）做到未做到看准度数均做到1项未做到均未做到协助患者穿好衣裤，打开围帘做到未做到取舒适体位，整理床单元均做到1项未做到均未做到操作后处理6分整理患用物，按规范处置操作正确操作错误洗手洗手步骤正确未洗手或洗手步骤不正确记录做到未做到综合评定4分护患沟通有效，关爱病人均佳缺1项均不佳操作者综合评价（逻辑性、熟练程度）均佳缺1项均不佳实得总分范围：0-60百分制总分=实得总分/60×100实得总分：百分制总分：表1-8二、脉搏测量法（一）目的判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，协助诊断。为预防、治疗、康复、护理提供依据。（二）注意事项1.脉搏和呼吸一般计数30秒，所得数乘2,对心血管疾患患者、大手术及危重患者应计数1分钟，并注意其节律变化。2.若发现患者脉搏短细时，应由两人测量，一人数脉搏，一人听心率，两人同时开始，由听心率者发出“起”、“停”口令，数1分钟，以分数式记录，记录方式为心率／脉搏。3.不可用拇指诊脉。4.如有剧烈运动、紧张、恐惧哭闹等，应安静休息20-30分钟后再测量。5.为瘫痪患者测量时，应选择健侧肢体。（三）操作流程（见图1-9）图1-9脉搏测量技术操作流程（四）评分标准（见表1-9）脉搏测量技术评分标准项目操作流程考核细则得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前准备14分评估了解患者年龄、性别、情绪均做到1项未做到2项及以上未做到了解诊断、病情、治疗均做到1项未做到2项及以上未做到了解患者心理状态、合作程度均做到1项未做到2项及以上未做到环境整洁、安静、安全、光线充足、温湿度适宜均做到1项未做到2项及以上未做到操作者洗手洗手步骤正确未洗手或洗手步骤不正确戴口罩，着装整洁正确错误或不规范用物检查并备齐用物：手表，记录本、笔，速干手消毒剂，必要时备听诊器备齐缺1项缺2项及以上操作过程22分携用物至床旁，用两种以上方法核对患者姓名、床号、住院号做到未做到自我介绍，向患者解释操作目的，如何配合均做到1项未做到2项及以上未做到询问患者20-30分钟内有无活动、进食、洗澡、情绪激动等询问未询问协助患者取卧位或坐位做到未做到手腕伸展，手臂放于舒适位置均做到任1项未做到均未做到以食、中、无名指指端轻压在桡动脉上（力量适中）正确不正确正常脉搏测30秒乘以2时间充足时间不足脉搏短绌：由2名护士同时测量，1人听心率、1人测脉搏，听心率者发出“起”或“停”口令，同时测1分钟正确不正确读数，注意脉数、节律、强弱等特殊情况均正确说出缺1项缺2项及以上再次核对患者信息做到未做到取舒适体位，整理床单元均做到1项未做到均未做到操作后处理6分整理患用物，按规范处置操作正确操作错误洗手洗手步骤正确未洗手或洗手步骤不正确记录做到未做到综合评定4分护患沟通有效，关爱病人均佳缺1项均不佳操作者综合评价（逻辑性、熟练程度）均佳缺1项均不佳实得总分范围：0-46百分制总分=实得总分/46×100实得总分：百分制总分：表1-9三、呼吸测量法（一）目的判断呼吸有无异常。动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（二）注意事项1.监测呼吸前如有剧烈运动、情绪激动等，应安静休息20-30分钟后再测量。2.由于呼吸受意识控制，因此监测呼吸前可不必解释，以免在测量过程中使患者察觉，影响准确性。3.呼吸不规则或婴儿应测1分钟。（三）操作流程（见图1-10）图1-10呼吸测量技术操作流程（四）评分标准（见表1-10）呼吸测量技术评分标准项目操作流程考核细则得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前准备10分评估环境整洁、安静、安全、光线充足做到未做到了解患者年龄、性别、情绪；了解诊断、病情、治疗；患者心理状态、合作程度完全做到1项未做到2项及以上未做到操作者洗手洗手步骤正确未洗手或洗手步骤不正确戴口罩，着装整洁正确错误或不规范用物检查并备齐用物：手表，记录本、笔，速干手消毒剂，必要时备棉花备齐缺1项缺2项及以上操作过程20分携用物至床旁，用两种以上方法核对患者姓名、床号住院号做到未做到自我介绍，可做分散注意力的其他沟通均做到任1项未做到2项及以上未做到询问患者20-30分钟内有无活动、进食、洗澡、情绪激动等询问未询问协助患者取卧位或坐位做到未做到将手放在患者的诊脉部位，分散注意力做到未做到观察患者胸部或腹部起伏（一吸一呼为一次）均做到任1项未做到均未做到正常呼吸测30秒乘以2时间充足时间不足异常呼吸患者或婴儿应测1分钟时间充足时间不足读数，注意呼吸频率、节律、音响、形态及有无呼吸困难等特殊情况均正确说出缺2项缺3项及以上取舒适体位，整理床单元均做到1项未做到均未做到操作后处理6分整理患用物，按规范处置操作正确操作错误洗手洗手步骤正确未洗手或洗手步骤不正确记录做到未做到综合评定4分护患沟通有效，关爱病人均佳缺1项均不佳操作者综合评价（逻辑性、熟练程度）均佳缺1项均不佳实得总分范围：0-40百分制总分=实得总分/40×100实得总分：百分制总分：表1-10四、血压测量法（一）目的1.判断血压有无异常。2.动态监测血压变化、间接了解循环系统的功能状况。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（二）注意事项1.测量前患者应卧床休息15分钟，以消除劳累或紧张因素对血压的影响，并检查血压计质量，漏气或汞量不足的血压计不能使用。2.向患者解释，以取得合作，取坐位或仰卧位，手臂的位置与心脏同一水平，若手臂高于心脏水平，测得的血压偏低，反之则偏高。偏瘫患者应测量健侧。需长期观察血压的患者，应尽量固定测量时间、体位、测量部位及血压计。3.袖带平整缠于上臂中部，其下缘距肘窝上2-3cm,松紧以能放人一指为宜，过紧测得的血压偏低，过松则测得的血压偏高。4.充气不可过猛、过高，一般打气至肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg;放气不可过快过慢，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜。5.听诊器听到的第一声搏动时水银柱所指的刻度即为收缩压；搏动消失或突然减弱时水银柱所指刻度为舒张压。6.当动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素，并将水银柱降至“0”点，稍等片刻再测量，必要时双侧对照。舒张压的变音和消失音相差较大时，可同时记录两个读数：收缩压／变音／消失音（mmHg)。7.测量时注意患者心脏，肱动脉，血压计零点保持同一水平，听筒不可置于袖带内。（三）操作流程（见图1-11）图1-11血压测量技术操作流程（四）评分标准（见表1-11）血压测量技术操作评分标准项目操作流程考核细则得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前准备12分评估环境整洁、安静、安全、光线充足完全做到1项未做到2项及以上未做到了解患者、姓名、年龄、性别、住院号、情绪、诊断、病情、治疗；完全做到1项未做到2项及以上未做到了解患者对血压监测的认知、心理反应、合作程度完全做到1项未做到2项及以上未做到操作者洗手洗手步骤正确未洗手或洗手步骤不正确戴口罩，着装整洁正确错误或不规范用物检查并备齐用物：血压计、听诊器、记录本、笔，速干手消毒剂备齐缺2项缺3项及以上操作过程44分携用物至床旁，用两种以上方法核对患者姓名、床号、住院号、年龄做到未做到自我介绍，做到未做到向患者解释操作目的，如何配合正确错误或不规范拉上围帘，保护隐私做到未做到询问患者20-30分钟内有无活动、进食、洗澡、情绪激动等询问未询问仰卧或坐位；坐位时肱动脉平第四肋或仰卧位时肱动脉平腋中线水平；正确错误或不规范卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直完全做到1项未做到2项及以上未做到打开血压计，妥善放置，开启水银槽开关完全做到1项未做到2项及以上未做到确认血压计是否归零确认未确认将袖带平整缠绕于上臂；做到未做到下缘距肘窝2-3厘米；松紧能插入一指为宜完全做到1项未做到2项及以上未做到戴好听诊器；将听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处；做到未做到一手固定听诊器胸件做到未做到另一手握加压气球，关气门；做到未做到均匀注气（每次上升约10mmhg）至肱动脉搏动消失，再升高20-30mmhg；做到未做到缓慢放气（速度以4mmhg/s为宜），做到未做到同时注意听肱动脉声音的变化和水银刻度的位置。（听诊出现的第一声搏动音时水银柱所指的刻度即为收缩压，当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指的刻度即为舒张压）做到未做到松开气门；解开袖带驱尽袖带内余气；关气门均做到1项未做到2项及以上未做到血压计盒盖倾斜45°，使水银全