锁骨下动脉内膜剝脱术的适应证和围手术期管理

1/1锁骨下动脉内膜剝脱术的适应证和围手术期管理第一部分锁骨下动脉内膜剥脱术适应证 2第二部分围手术期患者评估和准备 4第三部分手术技术要点和注意事项 6第四部分并发症的预防与处理 8第五部分围手术期抗凝和抗血小板药物管理 11第六部分围手术期麻醉管理 13第七部分术后监测和护理 16第八部分术后长期随访和随访评估 18

第一部分锁骨下动脉内膜剥脱术适应证关键词关键要点【适应证一】：锁骨下动脉狭窄

1.症状性锁骨下动脉狭窄，表现为上肢缺血症状（如疼痛、麻木、无力），或肢体压力指数（ABI）下降或/和上肢动脉多普勒超声检查提示狭窄。

2.锁骨下动脉狭窄的程度通常用狭窄直径或狭窄率来衡量。对于直径狭窄大于50%或狭窄率大于70%的锁骨下动脉狭窄，可考虑进行内膜剥脱术治疗。

3.锁骨下动脉狭窄的病因主要包括动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良。

【适应证二】：锁骨下动脉闭塞

锁骨下动脉内膜剥脱术适应证

1.症状性锁骨下动脉狭窄或闭塞

*严重的锁骨下动脉狭窄（直径狭窄>50%），伴有缺血症状，例如：

*上肢疼痛、麻木或无力

*上肢苍白或发绀

*手臂或手指温度降低

*完全锁骨下动脉闭塞，伴有严重肢体缺血症状

2.无症状锁骨下动脉狭窄或闭塞

*超声检查或血管造影证实有严重的锁骨下动脉狭窄（直径狭窄>70%）或闭塞

*预计未来会发生症状或进展为严重缺血

*存在以下解剖或生理因素，增加闭塞或缺血进展的风险：

*狭窄或闭塞的长段

*伴随的椎动脉供血不足

*严重的远端缺血（例如，手指或手掌缺血）

3.其他适应证

*创伤性锁骨下动脉损伤：开放性或闭合性创伤导致的锁骨下动脉损伤，需要修复或重建

*肿瘤性侵犯：肿瘤（例如肺癌、食管癌）侵犯锁骨下动脉，导致狭窄或闭塞

*血管炎：大血管炎（例如，大动脉炎）导致锁骨下动脉炎性病变

*动脉夹层：锁骨下动脉夹层，导致狭窄或闭塞

*血栓栓塞：锁骨下动脉血栓栓塞，导致急性或亚急性肢体缺血

*栓塞预防：存在高栓塞风险的患者（例如，心房颤动），预防栓塞至远端肢体

4.术前评估

在进行锁骨下动脉内膜剥脱术之前，应进行全面的术前评估，包括：

*体格检查：评估肢体缺血程度，例如脉搏缺失、皮肤苍白或发绀、肢体无力或麻木

*影像学检查：

*超声多普勒检查：评估狭窄程度和血流动力学

*血管造影：确认病变解剖位置、严重程度和远端血流灌注

*其他检查：

*血液检查：评估凝血功能和全身健康状况

*心电图：评估心脏功能

*肺功能检查：评估肺功能第二部分围手术期患者评估和准备关键词关键要点【术前评估和准备】：

1.全面病史采集，重点关注心血管疾病、出血史和药物使用情况。

2.仔细进行体格检查，评估潜在的合并症和手术风险。

3.实验室检查，包括血常规、凝血功能、电解质和肝肾功能。

【影像学检查】：

围手术期患者评估和准备

术前评估

*病史和体格检查：详细了解患者的症状、体征、合并症和用药史。仔细检查颈动脉和锁骨下动脉，评估血管解剖结构、粥样硬化斑块程度和血流动力学。

*影像学检查：动脉超声检查（颈动脉超声和锁骨下动脉超声）是术前评估的主要影像学检查，可以准确显示血管解剖结构、斑块特征和血流速度。其他影像学检查，如CT血管成像或磁共振血管成像，也可用于进一步评估血管解剖和病变范围。

*心血管评估：评估患者的心血管功能，包括心电图、心脏超声和心血管负荷试验。这些检查可以识别可能影响手术风险的心血管问题，如冠状动脉疾病、心脏功能不全或心律失常。

*凝血功能评估：进行凝血时间、血小板计数和其他凝血功能检查，以评估患者的出血风险和术中需要输血的可能性。

术前准备

*药物调整：优化患者的药物治疗方案，包括抗血小板药物、抗凝药物和其他相关药物。调整剂量或中断某些药物，以减少术中和术后出血和血栓形成的风险。

*戒烟：术前戒烟至少4周，可以改善手术预后，降低心血管并发症的风险。

*控制血压：术前控制血压，将患者的血压维持在目标范围内（收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg），以降低术中出血和血流动力学不稳定的风险。

*血糖控制：管理血糖水平，将患者的血糖控制在目标范围内（空腹血糖<126mg/dL，餐后血糖<180mg/dL），以降低术中和术后感染的风险。

*营养支持：根据患者的营养状况，提供适当的营养支持，确保患者在手术前处于最佳营养状态。

*术前教育：向患者详细介绍手术程序、术后护理和预期结果，以减轻患者的焦虑和提高术后依从性。

术前用药

*抗血小板药物：术前常规给予抗血小板药物阿司匹林或氯吡格雷，以预防术中血栓形成。

*抗凝药物：对于高出血风险或有栓塞病史的患者，可能需要术前给予肝素或低分子量肝素等抗凝药物。

*抗生素：术前使用抗生素预防手术部位感染。

其他注意事项

*围手术期监测：术中和术后密切监测患者的生命体征、血流动力学、局部压迫和神经功能，及时发现和处理并发症。

*术后康复：根据患者的术后情况制定个体化的术后康复计划，包括活动限制、伤口护理和药物治疗。第三部分手术技术要点和注意事项关键词关键要点锁骨下动脉内膜剥脱术手术技术要点和注意事项

主题名称：患者体位

1.采用仰卧位，头部轻度后仰，双肩前伸置于肩托上，双臂外展置于肩托上，双臂外展置于肩托上。

2.在肩胛脊骨突周围标记出锁骨下动脉、锁骨下静脉和锁骨下神经的投影位置。

3.切口长约5-7cm，位于右锁骨下动脉投影处。

主题名称：手术操作

手术技术要点和注意事项

#手术切口

*根据病变位置选择合适的切口途径，通常采用经前胸壁或经锁骨上入路。

*经前胸壁入路：沿锁骨下动脉投影线作横切口，切开胸大肌和胸小肌。

*经锁骨上入路：自胸锁关节内侧缘向下作弧形切口，切开胸锁乳突肌，显露锁骨下动脉。

#血管显露和游离

*沿锁骨下动脉纵行切开鞘膜，钝性游离出锁骨下动脉。

*仔细识别并保护喉返神经、胸神经、左锁骨下静脉和淋巴管。

*充分游离锁骨下动脉近、远端，保证栓塞部位有足够长度。

#栓塞技术

*根据病变长度选择合适的栓塞装置和释放方法。

*术中采用血管造影检查，确认栓塞范围和效果。

*仔细止血，清除术腔积血。

#术中监测

*严密监测患者生命体征，包括心电图、呼吸、血压等。

*使用多普勒超声监测锁骨下动脉血流情况。

*根据患者情况，术中可监测颅神经功能（如声音嘶哑、吞咽困难）。

#术后管理

一般护理

*术后监测患者生命体征，注意观察出血、感染等并发症。

*保持伤口清洁干燥，按时换药。

*给予抗生素预防感染。

anticoagulation

*术后给予抗血小板药物，如阿司匹林或氯吡格雷。

*根据患者具体情况，术后anticoagulation的时间和方案可能有所不同。

血管监测

*术后定期进行血管超声监测，评估锁骨下动脉狭窄或闭塞的发生情况。

*监测患者肢体血运，注意肢体远端缺血症状。

神经功能监测

*术后观察患者神经功能，注意喉返神经麻痹、锁骨上神经损伤等并发症。

*必要时进行喉镜检查或肌电图检查。

并发症处理

*出血：术后大出血时，应立即探查止血。

*感染：给予抗生素治疗，清除感染源。

*神经损伤：根据损伤程度，给予保守治疗或手术修补。

*锁骨下动脉狭窄或闭塞：必要时进行血管支架植入或开通手术。

#特殊注意事项

*对于重度动脉粥样硬化患者，术中放置支架需要谨慎，以免损伤血管壁或导致支架移位。

*术中应避免损伤喉返神经或胸神经，否则可能导致声音嘶哑或吞咽困难。

*对于年轻患者，术后需密切监测血管狭窄或闭塞的发生，避免远期肢体缺血。第四部分并发症的预防与处理关键词关键要点并发症的预防与处理

神经损伤

*

*细致分离神经，避免牵拉或压迫。

*使用钝性分离器或超声波刀进行操作。

*充分了解神经解剖，注意保护神经根。

血管损伤

*并发症的预防与处理

锁骨下动脉内膜剥脱术（SAIA）是一种用于治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的介入手术，虽然该手术通常安全有效，但仍存在潜在并发症的风险。预防和及时处理这些并发症对于患者预后的改善至关重要。

预防措施

*术前评估：全面的术前评估，包括影像学检查、血管造影和血液检查，可以帮助识别和管理潜在的并发症风险因素，例如解剖异常或凝血功能障碍。

*充分的抗凝治疗：术中和术后给予足量的抗凝剂，例如肝素或双嘧达莫，可以防止术后血栓形成，这是SAIA最常见的并发症之一。

*稳定的血流动力学：维持稳定的血压和心率，避免剧烈血压波动，可以减少血管内膜破裂或血栓形成的风险。

*经验丰富的操作者：由经验丰富的介入放射科医师或血管外科医师进行SAIA，可以最大程度地降低并发症的发生率。

并发症处理

血管内并发症

*血管内破裂：血管内膜剥脱过程中血管壁意外破裂。

*血栓形成：剥脱术后，血栓可能会形成在治疗部位。

*动静脉瘘：剥脱过程中动脉和静脉之间的异常连接。

处理：

*血管内破裂：立即停止手术并放置覆盖支架或覆膜支架，以封堵破裂部位。

*血栓形成：局部或全身溶栓治疗，或使用取栓器械清除血栓。

*动静脉瘘：用栓塞剂或覆膜支架闭塞瘘口。

全身并发症

*出血：术中或术后血管穿刺部位出血。

*感染：穿刺部位感染。

*过敏反应：对造影剂或其他药物的过敏反应。

*神经损伤：压迫或损伤邻近的神经，例如臂丛神经。

*肾功能损害：造影剂的使用可能会损害肾功能，尤其是对于已存在肾功能不全的患者。

处理：

*出血：压迫止血或手术止血。

*感染：抗生素治疗和局部伤口护理。

*过敏反应：根据严重程度给予抗组胺药、皮质类固醇或肾上腺素。

*神经损伤：神经减压手术或药物治疗。

*肾功能损害：输液补液和监测肾功能，必要时进行透析。

长远并发症

*再狭窄：剥脱术后的血管狭窄复发。

*内膜增生：剥脱术后血管内膜增生，导致狭窄。

*动脉瘤形成：剥脱术后动脉瘤形成。

处理：

*再狭窄：重复血管内膜剥脱术、支架植入或旁路手术。

*内膜增生：药物治疗（例如西罗莫司或紫杉醇）或支架再置换。

*动脉瘤形成：血管内支架植入或开放式手术治疗。

随访

SAIA术后的随访计划因患者的具体情况而异，通常包括影像学检查（如超声或血管造影）和临床检查。定期随访对于早期发现和治疗任何潜在并发症至关重要，从而改善患者预后。第五部分围手术期抗凝和抗血小板药物管理关键词关键要点围手术期抗凝和抗血小板药物管理

抗凝药物管理

1.对于术前接受抗凝治疗的患者，需要评估出血风险和血栓风险。高出血风险患者应考虑术前停用抗凝药物。

2.术前停用华法林的患者，应在INR达到1.5以下后进行手术。

3.术前接受新型口服抗凝药（NOACs）治疗的患者，停药时间取决于具体药物类型和患者的个体情况。

抗血小板药物管理

围手术期抗凝和抗血小板药物管理

锁骨下动脉内膜剥脱术(SFA)患者围手术期的抗凝和抗血小板药物管理至关重要，可降低术后并发症和死亡风险。

术前管理

*华法林(华法林)：如果患者术前正在服用华法林，应在手术前5天停用。国际标准化比值(INR)应在手术前1-2天降至≤2.0。

*直接口服抗凝剂(DOAC)：如果患者术前正在服用DOAC，应在手术前2-3天停用。术前应监测凝血时间。

*抗血小板药物：如果患者术前正在服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，应在手术前5-7天停用。

术中管理

*肝素：手术开始时应给予肝素5000-10000IU静脉注射，以达到活化部分凝血活酶时间(aPTT)2.5-3.0倍的治疗水平。

*阿昔单抗：对于有严重动脉粥样硬化或血栓风险较高的患者，可考虑术中使用GPIIb/IIIa抑制剂阿昔单抗。

术后管理

术后抗凝和抗血小板药物管理的方案因患者的具体情况而异，但通常包括：

*华法林：手术后通常在INR达到2.5-3.0时开始服用华法林，并维持3-6个月。

*DOAC：DOAC可在术后立即开始服用，通常持续3-6个月。

*抗血小板药物：阿司匹林或氯吡格雷通常在手术后立即开始服用，并持续至少1年。

*肝素：如果术中使用了肝素，则可能会在术后继续使用24-48小时，以维持aPTT在治疗水平。

监测

抗凝和抗血小板药物治疗期间应定期监测凝血时间和患者的出血风险。

*INR：对于服用华法林的患者，应定期监测INR。INR目标值通常为2.5-3.0。

*抗Xa活性：对于服用DOAC的患者，应定期监测抗Xa活性。抗Xa活性目标值因所用DOAC而异。

*血小板计数：应监测血小板计数，以评估出血风险。

并发症

围手术期抗凝和抗血小板药物治疗的潜在并发症包括：

*出血：这是最常见的并发症，可以是轻微的，也可以是严重的。

*血栓形成：抗凝不足或停药过早会导致血栓形成。

*肝功能损害：华法林等抗凝剂可能与肝损伤有关。

仔细监测和适当的药物管理是预防这些并发症的关键。第六部分围手术期麻醉管理关键词关键要点术前麻醉评估

1.详细询问病史，评估患者心血管系统、呼吸系统和神经系统状况。

2.体格检查评估气道、心肺状况，监测生命体征。

3.行相关辅助检查，如心电图、胸片等，了解患者基础情况。

术中麻醉管理

围手术期麻醉管理

锁骨下动脉内膜剥脱术（STAED）是一项复杂的血管手术，需要进行周密的围手术期麻醉管理，以最大程度地降低手术相关并发症的风险。

术前评估

*术前评估至关重要，包括详细的病史询问、体格检查和实验室检查。

*评估患者的整体健康状况、心肺功能、凝血功能和麻醉风险。

麻醉诱导

*STAED通常采用全身麻醉，采用以下步骤诱导：

*给予镇静剂（如咪达唑仑）和阿片类镇痛药（如芬太尼）。

*使用肌松剂（如罗库溴铵）进行肌肉松弛。

*插入气管插管，进行气管插管。

麻醉维持

*麻醉维持通过吸入麻醉药（如异氟醚或七氟醚）和/或静脉麻醉药（如丙泊酚或地塞米松）进行。

*维持适当的镇痛和肌肉松弛，以促进手术进行并最大程度地减少患者不适。

术中监测

*在手术过程中，密切监测患者的生命体征至关重要，包括：

*血压：监测射血分数的高保真度无创或有创血压监测，目标血压为平均动脉压≥85mmHg。

*心电图：连续心电图监测，检测心律失常和缺血。

*脉搏氧饱和度：持续脉搏氧饱和度监测，目标饱和度≥95%。

*呼吸末二氧化碳：测量呼吸末二氧化碳水平，以监测通气和预防高碳酸血症。

*体温：保持患者的体温在术中，防止低体温。

液体和血管活性药物管理

*术中应进行适当的液体复苏，以维持血容量和防止低血压。

*根据需要使用血管活性药物（如去甲肾上腺素或多巴胺）来维持血压。

血小板抑制管理

*对于服用抗血小板药物的患者，可能需要在术前或术中暂时停药，以减少术中出血的风险。

*根据出血风险和患者的血小板计数，调整抗血小板药物的剂量或管理时机。

凝血管理

*术中监测凝血参数，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和血小板计数。

*根据需要，输注新鲜冰冻血浆、血小板或其他血液制品以纠正凝血功能障碍。

术后麻醉管理

*手术结束后，患者将被送往恢复室进行监测和进一步管理。

*继续监测生命体征和神经功能，包括运动和感觉。

*根据需要提供镇痛和止吐药。

*术后疼痛通常使用阿片类镇痛药（如吗啡或芬太尼）控制。

术后监测和随访

*术后监测包括定期评估患者的血压、心率、疼痛水平和伤口愈合情况。

*患者通常在术后1-2天内出院。

*建议定期随访，以监测伤口愈合情况和整体预后。

结论

锁骨下动脉内膜剥脱术的围手术期麻醉管理需要采取多学科的方法，包括术前评估、术中监测、液体和血管活性药物管理、血小板抑制和凝血管理。通过仔细的计划和协调，麻醉科医生可以在最大程度地降低术中并发症风险和改善患者预后的同时，为STAED提供安全有效的麻醉护理。第七部分术后监测和护理关键词关键要点【术后监测】

1.术后密切观察生命体征，包括心率、血压、呼吸和体温的变化，及时发现出血、血栓形成或呼吸道并发症等情况。

2.监测患者的意识状态，观察意识水平、瞳孔变化和肢体活动情况，及时发现脑栓塞或出血等并发症。

3.监测介入部位的穿刺点，观察有无血肿、出血或感染迹象，及时采取止血或抗感染措施。

【术后护理】

术后监测和护理

术后监测和护理对于锁骨下动脉内膜剥脱术(SAIA)患者的预后至关重要。有效的术后管理可最大程度降低并发症风险并促进手术成功。

术后监测

*生命体征:密切监测心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度，以识别任何异常情况或潜在并发症。

*神经功能:评估患肢的运动和感觉功能，以检测任何神经损伤迹象。

*伤口引流:定期监测手术切口引流物的量和性质。过多的或血性的引流物可能表明出血或感染。

*血管重建的通畅性:使用都卜勒超声或血管造影检查血管重建物的通畅性。早期识别血栓或狭窄至关重要。

*并发症:警惕术后并发症，如出血、感染、神经损伤或血栓形成。

术后护理

*伤口护理:保持手术切口清洁干燥，定期更换敷料。对于需要额外引流的伤口，可使用负压伤口治疗(NPWT)。

*药物治疗:

*抗凝药物:术后使用抗凝药物（如华法林或低分子量肝素）以预防血栓形成。

*抗生素:根据需要给予抗生素以预防或治疗感染。

*止痛药:提供止痛药以控制术后疼痛。

*复位和固定:手术后通常使用颈托或吊带固定患肢，以限制运动并促进愈合。

*运动限制:限制患肢的运动，以减少血管重建物的张力并促进愈合。

*肢体抬高:将患肢抬高以减少水肿和促进静脉回流。

*伤口监测:定期检查伤口以检测感染或愈合问题。

*神经功能监测:继续监测患肢的神经功能，以确保没有持续的神经损伤。

*营养支持:确保患者得到足够的营养和水分，以支持愈合过程。

*心理支持:术后患者可能面临焦虑或抑郁，提供心理支持和咨询至关重要。

并发症管理

并发症的早期识别和处理对于患者的预后至关重要。

*出血:如果发生出血，应立即重新开放伤口并止血。血管造影可用于定位出血源并进行血管栓塞。

*感染:感染可通过抗生素治疗和清创手术治疗。严重的感染可能需要进一步的手术或血管重建物的切除。

*神经损伤:神经损伤通常是短暂的，可以通过术后康复治疗来改善。严重的或永久性的神经损伤可能需要手术修复。

*血栓形成:血栓形成可通过抗凝药物治疗。严重的或复发性血栓形成可能需要血管造影和血栓切除术。

术后监测和护理应根据个别患者的情况量身定制。密切监测、仔细护理和及时干预并发症对于SAIA患者的良好预后至关重要。第八部分术后长期随访和随访评估关键词关键要点术后长期随访和随访评估

主题名称：随访频率和时长

*术后早期：前3-6个月每1-3个月随访一次。

*术后中期：6-12个月后每6-12个月随访一次。

*术后长期：12个月后每1-2年随访一次。

*根据个体情况和术后恢复情况，随访频率和时长可适当调整。

主题名称：影像学评估

术后长期随访和随访评估

术后长期随访是锁骨下动脉内膜剥脱术（SCA）患者围手术期管理的重