烧伤医学知识讲座专家讲座

烧伤外科学教研室李前龙9/23/20241烧伤医学知识讲座第1页9/23/20242烧伤医学知识讲座第2页9/23/20243烧伤医学知识讲座第3页9/23/20244烧伤医学知识讲座第4页9/23/20245烧伤医学知识讲座第5页9/23/20246烧伤医学知识讲座第6页9/23/20247烧伤医学知识讲座第7页9/23/20248烧伤医学知识讲座第8页9/23/20249烧伤医学知识讲座第9页教学内容掌握烧伤概念掌握烧伤面积计算方法掌握烧伤深度预计方法掌握烧伤抗休克治疗计算补液方法9/23/202410烧伤医学知识讲座第10页9/23/202411烧伤医学知识讲座第11页9/23/202412烧伤医学知识讲座第12页9/23/202413烧伤医学知识讲座第13页第一节

热力烧伤

由热力所引发组织损伤统称为烧伤。临床最常见是火焰、热液、热蒸气、热金属损伤。9/23/202414烧伤医学知识讲座第14页发病机理热力直接或间接作用于组织至超出组织细胞耐受温度，使细胞内蛋白质（包含酶）变性而引发热损伤。热损伤程度取决于温度和作用时间。表皮组织坏死:700C作用1S500C作用3M420C作用6H可引发全层皮肤坏死。9/23/202415烧伤医学知识讲座第15页一伤情判断:最基本要求面积与深度

（一）烧伤面积估算（二）烧伤深度识别9/23/202416烧伤医学知识讲座第16页（一）烧伤面积估算1、新九分法头颈部1×9%，躯干3×9%，两上肢2×9%，双下肢5×9%+1%（会阴），共为11×9%+1%。2.手掌法病人并指掌面约占体表面积1%，用于小面积烧伤和九分法辅助检测。9/23/202417烧伤医学知识讲座第17页十分法头部体表面积＝10％×1（一个10％）双上肢体表面积＝10％×2（二个10％）躯干部体表面积＝10％×3（三个10％）双下肢体表面积＝10％×4（四个10％）9/23/202418烧伤医学知识讲座第18页（一）烧伤面积估算九分法:“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年纪而变。头面颈面积=（9+12-年纪）%，双下肢面积=（46-12+年纪）%手掌法:五指并拢手掌为1%TBSA。勿盲从公式，须从患者体型改变而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有改变9/23/202419烧伤医学知识讲座第19页9/23/202420烧伤医学知识讲座第20页9/23/202421烧伤医学知识讲座第21页皮肤结构

皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层:乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不停分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤从属器:毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲9/23/202422烧伤医学知识讲座第22页9/23/202423烧伤医学知识讲座第23页（二）烧伤深度识别

采取三度四分法,经典临床表现归纳为Ⅰ度红,Ⅱ度泡,Ⅲ度皮肤全坏掉。9/23/202424烧伤医学知识讲座第24页9/23/202425烧伤医学知识讲座第25页（二）深度识别

Ⅰ°烧伤仅伤及表皮浅层,生发层健在,表现为红斑、肿、干燥,灼痛,3～7d愈。短期内有色素从容。浅Ⅱ°烧伤伤及表皮生发层,真皮乳头层。局部显著红肿,大小不一水泡形成,疼痛或感觉过敏,不发生感染,1～2周愈合,普通不留瘢痕,多数有色素从容。9/23/202426烧伤医学知识讲座第26页深Ⅱ°烧伤伤及皮肤真皮层,深浅不一残留有皮肤附件。局部可有较小或扁水泡、创面淡红或红白相间,渗液少,感觉迟钝。如无继发感染,3～4周可愈合,常留有瘢痕,或上皮小岛发生上皮增殖促愈合。9/23/202427烧伤医学知识讲座第27页Ⅲ°烧伤伤及皮肤全层及以下组织（肌、骨）。创面无水泡,蜡白、焦黄甚至炭化。痛觉消失。局部温度低,扪之如皮革,皮肤坏死脱水后形成焦痂,痂脱形成瘢痕。皮肤丧失功效,常致畸形,有创面难愈。小面积烧伤,可靠周围上皮爬行收缩愈合。9/23/202428烧伤医学知识讲座第28页Ⅰ°、浅Ⅱ°、为浅度烧伤；深Ⅱ°和Ⅲ°属深度烧伤。9/23/202429烧伤医学知识讲座第29页烧伤深度判别

深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归一度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉显著痛增高3-5天痊愈，脱屑，无瘢痕浅二度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素从容，数月不退，不留瘢痕深二度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-5周愈合，瘢痕较重。三度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不显著，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合9/23/202430烧伤医学知识讲座第30页（三）烧伤严重性分度

按照1970年全国烧伤会议提出标准分四类〈1〉轻度烧伤:总面积在10%以下二度烧伤。〈2〉中度烧伤:总面积在11%~30%或三度烧伤10%以下。9/23/202431烧伤医学知识讲座第31页〈3〉重度烧伤:总面积在31%~50%或三度烧伤11%~20%，或烧伤面积未达上述标准，但有以下情况之一者a伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。〈4〉特重度烧伤:总面积超出50%或三度烧伤超出20%或有严重并发症。9/23/202432烧伤医学知识讲座第32页小儿烧伤严重性分度

轻度烧伤:总面积在5%以下Ⅱ度烧伤。中度烧伤:总面积在5-15%Ⅱ度烧伤或5%以下Ⅲ度烧伤。重度烧伤:总面积在15-25%或Ⅲ度在5-10%烧伤。特重度烧伤:总面积在25%以上或Ⅲ度烧伤在10%以上者。9/23/202433烧伤医学知识讲座第33页成人头面双手,双足,会阴烧伤,面积为:A.18%B.19%C.15%D.22%E.13%3岁小儿头面颈,前后躯干烧伤,面积为:A.35%B.44%C.31%D.38%E.40%9/23/202434烧伤医学知识讲座第34页成人前后躯干,发部烧伤,面积为:A.35%B.22%C.38%D.29%E.32%A.Ⅱ°9%烧伤B.Ⅲ°9%烧伤C.Ⅲ°30%烧伤D.Ⅱ°52%烧伤E.Ⅱ°46%烧伤上述烧伤面积属于下面哪度烧伤?1.中度烧伤2.重度烧伤9/23/202435烧伤医学知识讲座第35页（四）吸入性损伤

正常成人肺有3亿个肺泡,总扩散面积约70m2,平静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.5~2.2m2,吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞,造成通透性增加,补液比实际估算多75-110%诊疗:a燃烧现场相对密闭b呼吸道刺激征,咳炭沫痰,呼吸困难,肺部有哮鸣音.c面颈,口鼻周常有深度烧伤,鼻毛烧毁,声音嘶哑.d吞咽障碍,吞咽异物感.9/23/202436烧伤医学知识讲座第36页9/23/202437烧伤医学知识讲座第37页二烧伤病理生理和临床分期

(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期(三)修复期

9/23/202438烧伤医学知识讲座第38页(一)急性体液渗出期(休克期)（一）急性体液渗出期（休克期）这是烧伤后即刻反应。体液渗出是逐步,伤后2~3h显著,8h达高峰,连续36~48h,此期易发生低血容量性休克（早期）,故要快速补液。尤其是烧伤面积深者。与急性失血不一样,其一是渗出是逐步,其二为血和体液。9/23/202439烧伤医学知识讲座第39页(一)急性体液渗出期(休克期)血容量降低原因:a最根本原因,毛细血管通透性改变,毛细血管静水压增加两倍,促使血浆样液体渗出增加,造成血容量锐减.b血管内渗透压降低加重了血浆成份外渗.c钠离子与水分同时丢失.d创面蒸发量增加。伤后0.5-2小时渗出最剧,故北京304医院提出3-4小时内补全天液量1/3,伤后8小时输入总量60%-65%可能更符合实际需要。强调快速恢复血容量是防治根本。9/23/202440烧伤医学知识讲座第40页(二)感染期烧伤后第3d,感染第一高峰期渗出降低,进入水肿回收期,感染上升为主要矛盾,感染威胁要连续到创面愈合。伤后2~3周,组织广泛溶解阶段,是全身性感染另一（威胁）危险期__感染高峰期,损伤组织凝固性坏死、溶解、毒物、细菌入血。9/23/202441烧伤医学知识讲座第41页(二)感染期

伤后低蛋白血症,氧自由基增多,一些因子释出,使免疫力降低,加以中性细胞趋化,吞噬和杀灭能力减弱,创面渗出液是细菌良好培养基,感染极难防止,普通在伤后2周内发生,之后感染相关主要为治疗不妥(指严重感染)。创面脓毒症概念;因为创面感染细菌及其毒素所诱发,痂下组织中细菌计数量到达或超出105CFU/g,并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭,但血培养多为阴性,其诊疗应包含3个方面指征:痂下组织细菌临界量,创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。9/23/202442烧伤医学知识讲座第42页9/23/202443烧伤医学知识讲座第43页(三)修复期经过植皮、整形、修复创面,纠正挛缩、畸形,改进外观和功效。9/23/202444烧伤医学知识讲座第44页(三)修复期

浅度烧伤自行修复深二度烧伤创面靠残余上皮岛融合三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗,防挛缩,畸形办法,整形9/23/202445烧伤医学知识讲座第45页9/23/202446烧伤医学知识讲座第46页烧伤全身性反应和并发症1、休克2、全身性感染（脓毒症）3、肺部感染（或ARDS）4、急性功效衰竭5、应激性溃疡（Curling综合征）6.MODS9/23/202447烧伤医学知识讲座第47页三

治疗标准

1保护烧伤病区,预防和去除外源性污染.2防治低血容量性休克.3预防局部和全身性感染.9/23/202448烧伤医学知识讲座第48页4用非手术和手术方法促使创面早日愈合.尽可能降低瘢痕增生所造成功效障碍和畸形.5防治器官并发症.6对于轻度烧伤,主要处理创面和预防局部感染.7对于中重度烧伤,需局部与全身治疗并重,主动治疗烧伤休克和感染,促使创面早日愈合.9/23/202449烧伤医学知识讲座第49页抢救1、快速脱离热源。2、保护受伤部位，防再损伤与污染。3、维护呼吸道通畅。4、对危急情况进行抢救（大出血、开放性气胸）。5、镇静、止痛，稳定情绪。6.后送医院。9/23/202450烧伤医学知识讲座第50页早期处理1、肌注破伤风抗毒血清，1500u～3000u。2.输液——抗休克。伤后第一个24h输液计算：补液量=面积（%）×体重（kg）×1.5ml（小儿2ml）+ml（日需量，5%GS与5%GNS）。9/23/202451烧伤医学知识讲座第51页胶体液与晶体液百分比，是中、重度伤0.5:1；特重伤为1:1（0.75:0.75）。输液速度先快后慢，伤后头8h输入总液量½，后16h输二分之一；开始先输晶体后输胶体和5%GS，必要时加用5%NaHco3。9/23/202452烧伤医学知识讲座第52页第二个24h输液:补入胶体和晶体液量为第一个24小时二分之一，日需量仍为ml。第三天起，补液可量依据病情定。治疗期间要注意观察和监测，指标是:9/23/202453烧伤医学知识讲座第53页（1)尿量,成人不低于20ml/h,以30～50ml为宜,小儿不低于1ml/kg/h。（2）无显著口渴。（3）神志、平静不烦躁。（4）心率＜120次/分,脉有力。（5）收缩血压11.97KPa（90mmHg）,脉压2.66KPa（20mmHg）以上。（6）呼吸平稳。9/23/202454烧伤医学知识讲座第54页3、全身应用抗菌素4.营养支持9/23/202455烧伤医学知识讲座第55页其它救治办法

a大面积烧伤防止长途转送。b抚慰和勉励受伤者,使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有没有复合伤,对大出血,开放性气胸,骨折先施救。9/23/202456烧伤医学知识讲座第56页初步处理

Ⅰ度保持清洁,预防再损伤。Ⅱ度需清创术,大面积先抗休克。9/23/202457烧伤医学知识讲座第57页创面处理(1）轻度烧伤主要为创面处理,清洁创面,水泡皮肤完整应保留,抽去水泡液,加压包扎,包扎范围为创缘外5cm。9/23/202458烧伤医学知识讲座第58页（2）中重度处理程序:a简明了解病史，注意生命体征，有没有吸入性损伤，及合并伤。b马上建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有没有蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有没有环状焦痂。e制订第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤普通采取暴露疗法。（3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素。9/23/202459烧伤医学知识讲座第59页9/23/202460烧伤医学知识讲座第60页五烧伤休克

较长时间组织缺血缺氧，轻易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。（一）临床表现与诊疗（二）治疗:液体疗法为主要办法9/23/202461烧伤医学知识讲座第61页（一）临床表现与诊疗:（1）心律快,脉搏细,心音低。（2）呼吸浅快。（3）血压下降,脉压小。（4）尿量降低,无尿。（5）口渴。（6）烦燥不安。（7）周围静脉充盈不良,肢端冷。（8）血液浓缩,低血钠,低蛋白,酸中毒。9/23/202462烧伤医学知识讲座第62页（二）治疗

1早期补液方案2纠正休克后指征9/23/202463烧伤医学知识讲座第63页1早期补液方案

第一个24小时1%/TBSA.Kg×1.5(1.8,2.0)＋生理需要量，强调24小时为伤后24小时，而非入院后24小时。介绍几个代血浆（1）低右用量1000~1500ml,缺点:过敏，肾损害，影响定血型。（2）706代血浆1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。（3）血定安1000~3000ml。血浆400~800ml白蛋白20~30g血占全天用量10%9/23/202464烧伤医学知识讲座第64页2纠正休克后指征

（1）脉搏,心跳有力,脉率120次/分以下。（2）呼吸平稳。（3）血压收缩压90mmHg以上,脉压20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）无口渴感。（6）平静,无烦躁。（7）血红蛋白≤150g/L,血细胞比容≤0.5。9/23/202465烧伤医学知识讲座第65页六烧伤全身性感染

（一）诊疗

（二）防治

9/23/202466烧伤医学知识讲座第66页（一）诊疗1性格改变。2体温骤升,骤降。3心率加紧。4呼吸急促。5创面骤变,干燥,锐变创面。6白细胞计数骤升或骤降。7先起寒颤,发烧时抽血检出率高。9/23/202467烧伤医学知识讲座第67页（二）防治1及时主动地纠正休克,维护机体防御功效,保护肠粘膜组织屏障,对预防感染有主要意义。2正确处理创面,对深度创面早切削痂植皮。3抗生素应用和选择,早用早停。4营养支持,水电解质紊乱纠正,脏器功效维护等,综合办法,尽可能用肠内营养。9/23/202468烧伤医学知识讲座第68页七创面处理Ⅰ度，如灼痛显著，可涂牙膏或面霜。Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。大面积深度烧伤:1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。9/23/202469烧伤医学知识讲座第69页9/23/202470烧伤医学知识讲座第70页第二节电烧伤和化学烧伤

电烧伤液体复苏量较大,清创时注意切开减张,使用抗生素,注意厌氧菌防治。化学烧伤酸碱受伤早期大量清水冲洗,生石灰和电石须先去除再冲洗。磷烧伤,在水下去除磷颗粒,使用1%CuSO4,注意浓度不超出1%以防铜中毒。9/23/202471烧伤医学知识讲座第71页冷伤9/23/202472烧伤医学知识讲座第72页定义:机体遭受低温侵袭所引发局部或全身性损伤。分类非冻结性冷伤:由10℃以下至冰点以上低温加以潮湿条件所造成，包含冻疮、战壕足、浸渍足（手）等。冻结性冷伤:由冰点以下低温所造成，包含局部冻伤或全身冻伤（又称冻僵）。9/23/202473烧伤医学知识讲座第73页冻疮好发于手、足、耳廓及鼻尖，与重复暴露于冰点以上低温潮湿环境相关。临床表现:皮肤紫红色斑并痒感或胀痛，可有水疱，表皮脱落，出血、糜烂或出现溃疡。易复发。一、非冰结性冷伤9/23/202474烧伤医学知识讲座第74页冻疮9/23/202475烧伤医学知识讲座第75页战壕足和水浸足（手）战壕足多见于战时；水浸足（手）多见于海员、渔民、水田劳作以及施工人员。临床表现:感觉缺失、感觉异常与灼痛。水肿、起疱，溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死。预防和治疗:防寒、防潮；外用冻疮膏，已破溃者抗感染治疗。9/23/202476烧伤医学知识讲座第76页9/23/202477烧伤医学知识讲座第77页病理局部冻伤在细胞水平上有冰晶形成,是因为细胞脱水及微血管闭塞所致。复温后局部血管扩张,微循环中血栓形成,释放氧自由基、血栓素等介质,能够深入加剧毛细血管与组织损伤。二、冻结性冷伤9/23/202478烧伤医学知识讲座第78页临床表现:局部冻伤:皮肤苍白发凉、麻木或丧失知觉，不易区分其深度。复温冻融后按其损伤不一样程度分为四级。Ⅰ°（红斑性）:伤及表皮层；红肿充血，热、痒、刺痛；数日后症状消失，表皮脱落，不留瘢痕。Ⅱ°（水疱性）:伤及真皮；充血水肿显著，形成水疱；2~3周结痂，脱痂愈合，轻度斑痕形成。9/23/202479烧伤医学知识讲座第79页Ⅲ°（腐蚀性）:伤及皮肤全层或皮下组织；创面由苍白变为黑褐色，周围红、肿、痛、水疱，感