药物性肝损伤

药物性肝损伤一、知识要点药物性肝损伤是由药物或其代谢产物引起的肝脏损害，约占黄疸和急性肝炎住院患者的2%～5%，非病毒性肝炎的20%～50%，并且是引起暴发性肝衰的重要原因之一。药物性肝损伤可分为急性和慢性两大类，急性损伤是药物性肝损伤最常见的发病形式，约占报道病例数的90%以上。急性药物性肝损伤分为3种类型：（1）肝细胞性损伤：ALT＞2倍正常值上限，或R≥5（R=ALT/ALP）；（2）胆汁淤积型肝损伤：ALP＞2倍正常值上限，或R≤2；（3）混合性肝损伤：ALT与ALP均＞2倍正常值上限，或2＜R＜5。急性药物性肝损伤病程一般在3月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。药物性肝损伤时，有明显临床意义（需立即停药）的肝脏血清检测情况包括：（1）ALT＞8～10倍正常值上限，可明确有肝细胞实质损伤；（2）药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其征象是用药后ALT＞3倍正常值上限以及TBIL＞2倍正常值上限，而ALP正常；（3）既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍（INR≥1.5）及任何程度的肝性脑病，则定义为急性肝功能衰竭。二、临床诊断1.诊断标准（1）有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90天内，有特异质反应者潜伏期可小于5天，慢代谢药物（如胺碘酮）导致肝损伤的潜伏期可大于90天。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15天，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤30天。（2）有停药后异常肝脏生化指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8天内下降＞50%（高度提示），或30天内下降≥50%（提示）；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180天内下降≥50%。（3）必须排除其它病因或疾病所致的肝损伤。（4）再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上诊断标准的（1）＋（2）＋（3），或前3项中有2项符合，加上第（4）项，均可确诊为药物性肝损伤。2.排除标准不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期＞15天，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤＞30天（除慢代谢药物外）。停药后肝脏生化异常升高的指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30天内下降＜50%；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180天内下降＜50%。有导致肝损伤的其它病因或疾病的临床证据如果具备第（3）项，且具备（1）、（2）两项中的任何1项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。3.疑似病例（1）用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其它病因或疾病状态；（2）用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其它病因或疾病的临床证据。对于疑似病例，建议采用国际共识意见的RUCAM(RoussselUclafcausatityassessmentmethod)评分系统进行量化评估三、鉴别诊断需注意与一些疑难性肝病如隐匿性慢性乙型肝炎、遗传代谢性肝病、肝脏血管性疾病以及自身免疫性肝病等相鉴别。四、入院检查血常规、尿常规、粪常规检查血清生化全套检查凝血功能肝炎病毒测定HBVDNA定量HCVRNA定量ANA谱、dsDNA、肝病自身抗体及免疫全套（需排除自身免疫性肝病者）铜兰蛋白、血清铜、24小时尿铜、K-F环检查（需排除肝豆状核变性者）上腹部及门静脉彩色B超MRCP（胆汁淤积型者）心电图胸部CT检查肝穿刺活检（必要时）五、治疗方案1．停用相关或可疑的药物2．促进药物的清除：（1）误服大量肝毒性药物者，早期可予洗胃、导泻；必要时可考虑血液净化治疗；（2）对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸治疗；3．保肝药物：多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁、还原型谷光甘肽、复方二氯醋酸二异丙胺注射液及甘草酸类药、水飞蓟类等，需联用时原则上不超过二种药物；4．退黄利胆药：胆汁淤积型肝损伤者，可酌情加用退黄利胆药，如腺苷蛋氨酸（1g/日静滴）、门冬氨酸钾镁（20ml每日一次静滴）、熊去氧胆酸（250mg口服每日二次）、鲁米那（30mg口服每日四次）及中药制剂如苦黄、舒肝宁、茵胆平肝胶囊等5．急性肝衰竭的处理参考肝衰竭诊疗常规六、住院期间的监测指标每周复查一次肝功能、凝血功能有急性肝衰倾向的患者应每3～5天复查一次肝功能，同时复查凝血功能、血常规急性肝衰竭的监测指标参考肝衰竭诊疗常规七、出院标准主要症状体征明