气管切开患者气道湿化的管理

气管切开患者气道湿化的管理标签：气管切开；人工气道；气道湿化；人工鼻[文献标识码]C气管切开后，上呼吸道完全丧失了气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱，如果在护理工作中对人工气道的湿化不够，将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支气管，使气道阻力增大，引起周围性呼吸困难、窒息。气管切开容易感染，置管时间过长，易造成气管黏膜缺血坏死，对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[1]。因此气道湿化显得十分重要。1气道内痰液黏稠度的分度及痰痂形成原因分析1.1痰液黏稠度分为3度，Ⅰ度：痰如米汤，容易咳出；Ⅱ度：痰液外观黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰液外观明显黏稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出。1.2气管内痰痂形成的主要原因肺内化脓性感染，呼吸道黏稠液聚积阻塞；下呼吸道直接与外界相通；咳嗽及排痰障碍；气管内湿化不足；室温过高，湿度过低；有效吸痰不够；患者脱水，反复吸痰，损伤气管黏膜，形成局部血痂；直接的呼吸道给氧，氧气直接冲击呼吸道黏膜，呼吸道水分丢失过多，可达800ml/d[1]。病人肺部感染重，呼吸道分泌物多且黏稠，气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂。2人工气道湿化的管理正常时鼻腔、咽腔及呼吸道均对吸入的气体有加温和湿化作用。气管切开后，吸入气体未经上呼吸道湿化而直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥，发生率可高达30%～66%，从而导致气道黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等严重危害[2]。气道内绝对湿度低限在20mg/L，在长期机械通气时，可以接受的低限是30mg/L，目前国际标准为33mg/L，而临床常规流量设置不能达到这个标准[3]。因此，气道湿化十分重要。2.1气道湿化的重要性气道湿化是气管切开术后护理的重要环节，由于气管切开，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理温化湿化作用消失，非特异性防御功能削弱，加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，气管黏膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，严重时可能会形成痰栓或痰痂，堵塞气道，导致呼吸困难，口唇紫绀。实验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高。2.2湿化液的选择最常用的气道湿化液是用生理盐水加糜蛋白酶加庆大霉素或病员敏感的抗生素，有的还会加上地塞米松，但有人主张用0.45%的盐水或蒸馏水代替生理盐水，雾化液用0.45%盐水加5%碳酸氢钠加糜蛋白酶加庆大霉素作用更强，效果更好[4]。徐梅英[5]通过临床研究认为，有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好，湿化液为生理盐水100ml加沐舒坦30mg加庆大霉素160000U，通过临床观察，能达到满意效果。2.3湿化液温度的选择行机械通气者，加温湿化器温度应设置在32～34℃，以保障气体在输送过程中散失部分温度，吸入气温为28~32℃，以维持支气管纤毛运动的最佳状态，同时，室温保持在20～22℃，湿度为60%～70%。2.4人工气道湿化的方法2.4.1间断推注湿化法气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并每隔1～2h用无菌注射器在病人吸气时向气管套管内滴入祛痰剂或抗生素，应根据病人具体情况酌情掌握间隔时间及滴入量，一般1次/2h，2ml/次。2.4.2输液管持续滴注法和泵注持续湿化法将输血器除去针头后的硅胶管插入气管套管内6~8cm，用微量泵持续恒速滴入气道[6]，8～10ml/h。因气管切开病人每日由呼吸道失水约200ml，所以湿化量以200～220ml为宜。持续气道湿化：①减轻了病人对气道湿化的恐惧感；②持续气道湿化每滴液量极少，且是沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激小，避免了呛咳或刺激性咳嗽，病人无不适感，同时能有效补充因气管切开术引起的气道持续性水分丢失[1]；③使人工气道保持了良好的湿化状态；④使病人的痰液稀释，有利于气道分泌物引流；⑤减少了吸痰次数及反复吸痰所造成的气道黏膜损伤；⑥减少了肺部感染的发生；⑦大大减少了护理工作程序，同时也减少了交叉感染的机会。2.4.3雾化式湿化法超声雾化是利用超声声能为动力，将湿化液撞击成直径0.5～1.0μm的雾滴，有较高的穿透性，随病人的呼吸进入终末支气管及肺泡，从而达到湿化和药物治疗的目的，但较长时间的雾化可致病人血氧分压下降。我们采用小雾量、短时间、间歇雾化法，每2～4小时雾化10min，效果较为满意。如需呼吸机辅助通气的患者，呼吸机的湿化器内必须加入规定量的蒸馏水，并定时检查添加，通常使吸入气体维持在32～35℃之间。2.4.4人工鼻人工鼻又称温-湿交换过滤器(HME)，是一个轻巧而柔软的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置，它能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水气收集并保留下来，以温热和湿化吸入的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性[7]。人工鼻作为被动型湿热交换器，模拟人体解剖湿化系统的机制，具有适度湿化、有效加温和滤过功能，从而维持了呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能，保持了呼吸道内恒定的温度和湿度，广泛适用于建立人工气道的病人。根据美国呼吸护理协会加温、加湿的判断标准，适宜的加温温度为（33±2）℃，适宜的加湿绝对湿度为29～32mg/L。应用人工鼻可使气道内温度基本保持在29～32℃、绝对湿度保持在29～32mg/L的较高范围[8]，经临床观察，人工鼻湿化方法由于对吸入气体加湿均匀，并有过滤和加温作用，对呼吸道无刺激，能有效减少痰痂形成、湿化过度、高气道反应等并发症，明显减少痰液分泌量和吸痰次数，降低了患者刺激性咳嗽、气道出血和血氧饱和度下降的概率，减轻了患者的痛苦和护理工作量。2.4.5气道冲洗气道冲洗的时机是在病人呼气末吸气初时沿导管管壁快速一次性注入冲洗液10～20ml，使病人将药液吸入终末支气管及肺泡内，从而加强其稀释痰液、湿化气道的作用，使湿化效果满意，同时结合负压吸引，促进气道内痰液排出。冲洗可反复进行，但剂量不宜过大，每次冲洗需帮助患者将痰液排出，以免引起窒息。在气道冲洗、吸痰前后及操作过程中应注意血氧饱和度的变化，维持血氧饱和度90%，防止干稠分泌物湿化后膨胀，进一步加重气道阻塞。气道冲洗法与气道内滴液相比，具有以下优点：一次性注入气道内液体量大，湿化充分，使病人将药液吸入终末支气管及肺泡内，充分稀释黏稠的痰液，刺激咳嗽，使病人易于咳出或便于护理人员吸出黏稠痰，减少痰痂形成率和肺部感染率，值得临床推广应用[9]。2.4.6其他呼吸道相对湿度95%~100%，是黏膜纤毛正常活动的必要条件，为此，有气管切开的患者应增加病房湿度，使用空气湿化器，并通过经常拖地、地面洒水等方法，保持病房相对湿度在60%～70%。2.5气道湿化效果 从病人的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定，分为以下三种：湿化满意、湿化过度和湿化不足。当湿化满意时，即使是没有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道的病人气道通畅。3小结气管切开的患者上呼吸道丧失了对吸入气体进行加温、湿化、过滤、清洁和保水的作用，从而容易发生与之相关的各种并发症[9]。临床工作中，为达到充分的气道湿化，往往会将多种方法混合使用。不同病种也会选择不同的湿化方式。痰痂形成率、肺部感染率随着气道湿化程度上升而下降，对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。[参考文献][1]叶蝶莲，韩月明，赖慧晶.人工鼻在人工气道患者中的应用与护理[J].岭南急诊医学杂志，2006，11（1）：66-67.[2]徐怀珍.气管切开术后52例的气道管理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（6）：1147-1148.[3]HenrikssonBA，SundlingJ，HellmanA.Theeffectofaheatandmoistureexchangeronhumidityinalow-flowanaesthesiasystem[J].Anaesthesia，1997，52：1144-1149.[4]辜德英，余蓉.气管切开吸痰的护理[J].华西医学，2006，21(1)：145-146.[5]徐梅英.气管切开术后痰稀释液滴及痰吸引方法的探讨[J].中国基础医药，2004，11（10）：1270-1271.[6]胡艳宁，王秀葵.气道内持续微量注射泵推注湿化液的临床效析[J].广西医科大学