麻醉专业医疗质量控制指标

麻醉专业医疗质量控制指标（2022版）解读指标修订背景与过程麻醉专业医疗质量控制指标（2015版）作为国家医疗质控指标体系的首批专业质控指标率先公布，体现了麻醉学科对于质量与安全的高度关注。在随后几年各地积极推进麻醉专业质控指标应用的过程中，逐步暴露出部分指标定义上存在一定争议、麻醉质控指标体系尚未完成麻醉各环节的全覆盖等问题。2019年，国家麻醉专业质控中心接受国家卫生健康委员会医政司的委托，开展了麻醉质控指标的修订工作。修订过程中，以国家麻醉专业质控中心专家委员会委员、中华医学会麻醉学分会麻醉质量管理学组员以及各省级麻醉专业质控中心主任为核心团队，广泛征集全国各地对于麻醉专业质控指标的修订意见，在国家卫生健康委医政医管局指导下，进行了反复修订。最终于2022年5月11日，国家卫生健康委员会公布了麻醉专业医疗质量控制指标（2022版），共26项。指标分类

按照指标所关注麻醉专业质量安全内容的不同部分，可以将新版麻醉质控指标大致分为以下几类：学科建设发展类：麻醉科医护比（AQI-DNR-01）、麻醉医师人均年麻醉例次数（AQI-ACC-02）、手术室外麻醉占比（AQI-PAO-03）、术后镇痛满意率（AQI-ASR-21）、阴道分娩椎管内麻醉使用率（AQI-EPD-26）。这5项指标着眼于麻醉学科建设，关注麻醉学科结构优化及部分群众亟需的麻醉亚专业发展方向的质量安全水平。其中，麻醉科医护比旨在关注麻醉学科专科护理队伍的建设；麻醉医师人均年麻醉例次数关注了麻醉医师工作负荷情况；手术室外麻醉占比关注了舒适化诊疗工作的开展情况；术后镇痛满意率关注了术后急性疼痛服务质量；阴道分娩椎管内麻醉使用率，关注了对孕产妇的人文关怀——椎管内分娩镇痛技术的覆盖情况。麻醉流程非计划改变类：择期手术麻醉前访视率（AQI-PVR-04）、入室后手术麻醉取消率（AQI-CRB-05）、麻醉开始后手术取消率（AQI-CRA-06）、麻醉后PACU转出延迟率（AQI-IDP-18）、非计划转入ICU率（AQI-IUI-20）。这5项指标关注了围术期麻醉工作流程中的节点。其中，入室后手术麻醉取消率、麻醉开始后手术取消率关注了麻醉评估与麻醉诱导过程中出现意外导致后续麻醉或手术无法继续进行的情况；择期手术麻醉前访视率则是希望通过提升麻醉前评估覆盖率与访视质量，尽可能减少前述两项指标的发生；麻醉后PACU转出延迟率和非计划转入ICU率则是通过关注那些复苏时间延长以及术后无法按计划转回普通病房的情况，提供改进复苏阶段麻醉质量安全水平的切入点。围术期体温与血液保护类：全身麻醉术中体温监测率（AQI-TMR-07）、术中主动保温率（AQI-AMR-08）、手术麻醉期间低体温发生率（AQI-IHT-10）、PACU入室低体温发生率（AQI-IHP-17）以及术中自体血输注率（AQI-ATR-09）。前4项指标关注了围术期体温保护的情况。其中，全身麻醉术中体温监测率关注了对全麻患者体温进行监测的情况；术中主动保温率关注了对于已出现低体温或存在低体温风险患者进行保温干预的情况；手术麻醉期间低体温发生率关注了低体温的发生情况；PACU入室低体温发生率则承袭了2015版麻醉质控指标对于围术期体温变化的关注。而术中自体血输注率则是对于围术期血液保护的关注。麻醉相关并发症类：术中牙齿损伤发生率（AQI-IDI-11）、麻醉期间严重反流误吸发生率（AQI-IRA-12）、全身麻醉术中知晓发生率（AQI-IAG-16）、区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率（AQI-ISN-22）、全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率（AQI-IHE-23）、麻醉后新发昏迷发生率（AQI-INC-24）、麻醉后24小时内患者死亡率（AQI-TPM-25）。这7项指标均为与麻醉关系较为密切的并发症或围术期的严重不良结局（患者死亡）。这7项指标相关的每一个案例都是值得科室层面质控小组进行关注并加以分析的，针对存在的漏洞或隐患进行系统性的改进。围术期生命体征严重异常类：计划外建立人工气道发生率（AQI-IUA-13）、术中心脏骤停率（AQI-ICA-14）、麻醉期间严重过敏反应发生率（AQI-ISA-15）、非计划二次气管插管率（AQI-IUR-19）。这4项指标主要关注了麻醉期间呼吸、循环等生命体征的剧烈波动。这些生命体征的剧烈波动通常并不一定是由于麻醉因素引起，但是麻醉学科作为围术期患者生命安全的守卫者，需要在围术期针对这些变化积极干预和治疗，以避免严重不良结局。所以该类指标相关事件也是麻醉专业质量管理工作应当关注的重点内容。指标的应用经过上面的梳理，我们可以发现新版的麻醉质控指标为麻醉专业的质量安全提升提供了丰富的切入点——既可以着眼于相对需要较长时间改进的麻醉学科建设或围术期体温与血液保护，还可以着眼于易于发现的麻醉流程的非计划改变（往往合并有围术期生命体征严重异常），也可以关注某项具体的麻醉相关并发症——不同年资、背景的关注麻醉专业质量安全的人员均有机会开展麻醉相关质控工作。在新版麻醉质控指标的基础上，各医疗机构应当积极通过医院信息系统、麻醉信息系统等，提升麻醉质量管理的信息化水平，尽可能通过信息化手段对麻醉质控指标信息进行统计。但由于麻醉流程非计划改变、麻醉相关并发症以及围术期生命体征严重异常等三大类指标的实际发生率通常较低，在日常信息化监控中即便可以统计，也常常缺乏足够的细节，影响了下一步的质量安全改进工作的开展。建议各医疗机构麻醉科，通过建立围术期医疗安全事件报告系统弥补这一缺陷。也便于在收到相关安全事件的报告后，不能仅仅止步于质控指标数据的统计，而是针对发生的安全事件，排查是否存在系统性漏洞，积极提升麻醉质量安全水平。1、应用中的常见疑问

鉴于麻醉专业平台学科的特点，新版麻醉质控指标具体数值的高低除了受麻醉专业质量安全水平影响外，还常常受到所在医疗机构主要手术类型、患者危重程度等影响。所以除学科建设类指标外，其他类型的指标应当达到的标准常常因医院而异。在年度质量改进的过程中，各医疗机构应当注重自身纵向对比，同时可参考同级别同类型医院的指标水平，订立合理的麻醉质量改进目标，特别是易于受行政命令要求影响的麻醉流程非计划改变类指标，不应当为了质量改进目标的达成而对临床决策造成影响。新版指标与旧版指标相比，删减了各美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级麻醉患者比例、急诊非择期麻醉比例、各类麻醉方式比例、中心静脉穿刺严重并发症发生率等指标。其中前3项指标被删除主要是因为这3项指标的主要决定因素在于医院拟收治的患者以及拟开展的手术治疗方式，麻醉科的质量安全与业务水平虽然对相关指标数据有一定影响，但往往并不起到决定性作用，所以新版指标中删除了这几个指标。但是相关指标数据反映了麻醉专业的工作内容组成，即便其已经不再是新版麻醉质控指标，也应当继续对其进行统计，掌握学科日常工作内容组成。而中心静脉穿刺严重并发症发生率从麻醉专业质控指标中剔除的主要原因是该指标实质是中心静脉穿刺技术的一项质控指标，且中心静脉穿刺技术的实施人员可以是经过相关培训的任何专业背景的临床医生。所以即便该指标虽不再作为麻醉专业质控指标，但对于由麻醉医生实施的中心静脉穿刺，麻醉专业质量管理人员仍需要继续关注是否发生了严重并发症。最后，在2022版麻醉专业质控指标中，椎管内分娩镇痛应用率被表述为“阴道分娩椎管内麻醉使用率”，主要是为了与2019版的产科专业质控指标保持一致，在质控指标体系内同一工作内容不进行两种表述。虽然椎管内分娩镇痛与椎管内麻醉都是在椎管内穿刺技术的基础上开展，但此处有必要强调二者至少有以下的区别：首先，椎管内麻醉通常是完成相关手术的必要条件，而椎管内分娩镇痛并非完成经阴道分娩的必要条件，属于舒适化人性化医疗服务，所以二者对于可能存在的并发症的容忍水平不同；其次，椎管内麻醉后即开始手术，后续的流程相对固定，而椎管内分娩镇痛产妇生命体征平稳后，往往还需要返回待产室继续待产，后续流程中存在较多变数，应积极与产科协调，在确保母婴安全的基础上完成镇痛工作。所以在开展椎管内分娩镇痛的质量安全管理工作中，一定要做好相关培训，辨析好其中异同，国家麻醉专业质控中心也将积极争取能将相关指标名称订正，避免因指标命名导致的安全风险。**市血液透析质量控制检查标准项目标准检查方法分值扣分血透室人员（50分）（说明：此项各条款不达标者双倍扣分）人员和资质透析室负责人具有主治医师以上资格，三级以上医院应有副高以上专业技术职务任职资格。查看执业医师证4具有三级医院肾脏专科和血液透析培训1年以上经历或具有肾脏专科硕士学位以上的医生）查看进修培训证书和相关证件4透析室医师20台以内的机器至少有两名医生，20台以上的机器每增加20台增加1名执业医生查看执业医师证书，排班表4具有三级医院肾脏专科和血液透析培训6月以上或具有肾脏专科硕士学位以上的医生查看进修培训证书4护士长主管护师及以上职称（三级医院）或具有初级以上职称（其他医疗机构）的1年以上血透工作经验人员担任护士长查看执业证书和医院任命书4具有在三级以上医院进修培训经历或省级专科培训基地学习且考试合格查看进修培训证书和专科培训证书410台以上机器应单独设立护士长，不能由病房护士长兼任询问护士长工作，查看护士排班表4护士三级医院专科进修培训3月以上/省专科培训合格查看进修证书和相关证件4每台血液透析机至少配备0.4名护士或护士同时管理病人不得超过5台每月透析次数与护士人数的比例4技术人员20台以上应有专职技师，20台以下应有兼职技师查看技师排班4具有在三级以上医院进修培训经历查看相关证书4人员培训中心定期组织医、护、技人员开展专科知识及操作技术、急救技能及核心制度相关培训查看培训课件、签到及图片资料2中心医护人员积极参加医院层面院感知识等相关培训学习查看学习记录及相关资料2医护技人员参加院外培训和各级（国家、省、市、县等）学术会议情况查看学习证书及学分证书2法规、制度、流程、职责、规范及预案（50分）制度、流程、须知上墙制度6项：透析患者病例信息登记制度；疫情报告制度；消防制度；接诊制度；医源性感染监测和报告制度；消毒隔离制度现场查看6工作流程现场查看2患者须知现场查看2重要法规8项：《医院消毒卫生标准》（GB15982）；《医院感染管理办法》（原卫生部令第48号）；《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）；《医务人员手卫生规范》（WS/T313））；《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（原卫生部令第37号）；《丙型肝炎病毒（HCV-RNA）检测结果转阴患者血液透析管理方案》（国卫办医函[2018]1000号）；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》现场查看8重要制度11项：血液透析室（中心）感染防控的组织机构和全员培训制度；医护人员手卫生规范和无菌操作制度；医源性感染控制及消毒隔离制度；医源性感染监测和报告制度；传染病患者隔离制度；传染病新发、播散报告制度；设备设施及一次性使用医疗物品的管理制度；透析液和透析用水质量监测制度；库房管理制度；医疗废物管理制度；职业安全防护制度。查看现场，查看制度是否符合国家相关要求，是否可操作。通过现场查看或提问查看制度是否落实11工作制度、职责、诊疗规范、工作流程、应急预案有切合本科室实际的医疗工作制度（查房制度、危重病例讨论制度等）查看科室文件与实际工作的吻合度1有切合本科室实际的护理工作制度（排班、交接班、仪器设备管理制度等）查看科室文件与实际工作的吻合度1有明确的工作人员岗位和职责（与各班岗位对应的工作人员职责）查看科室文件与实际工作的吻合度1有符合指南的诊疗规范（国际国内疾病的诊疗规范或指南）查看科室文件与实际工作的吻合度1建立符合国家要求的技术操作规程（国家医疗技术操作规程－-SOP）查看科室文件与实际工作的吻合度1有符合科室实际工作的工作流程（根据中心工作内容安排各班工作流程）查看科室文件与实际工作的吻合度1有透析中急性并发症处理流程（发热、低血压、失衡综合征、首用综合征、肌肉痉挛、心律失常、溶血、空气栓塞等）查看科室文件与实际工作的吻合度8有突发事件的应急管理预案（停水、停电、火灾、地震、透析器破膜、体外循环凝血、针刺伤、血液喷溅等）查看科室文件与实际工作的吻合度8血透中心环境（100分）（说明：环境要求达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）Ⅲ类环境特殊房间达到特殊类别要求达标）整体环境按要求划分了清洁区、潜在感染风险区和污染区；设置预检分诊处、隔离治疗间或隔离区域；标识清楚；治疗区与工作区干净整洁、通风良好或安置了新风系统；门窗、门把、办公桌面、资料柜等无污迹；物品放置整齐。现场查看，总体评价6清洁区：水处理间水处理间应为水处理装置占地面积的1.5倍现场查看1地面承重符合要求现场查看1地面墙面有防水处理现场查看1设置地漏现场查看1有良好的隔音和通风条件现场查看1有能避光的窗帘，避免日光直射现场查看1有温控设备现场查看1盐缸内盐量充足现场查看1配液间配液间面积符合配液需要现场查看1地面墙面有防水处理现场查看1周围无污染源现场查看1设置地漏现场查看1配有空气消毒装备和温控设施现场查看1有能满足A液和B浓缩液配置需要且安全的搅拌桶（准确的容量刻度、配液桶加盖、不连接水温加热装置）或合规的集中供液系统现场查看2配液系统消毒管理规范，有每月1次的细菌和内毒素检查结果现场查看2湿库房存放透析干粉和透析液，面积适中现场查看1地面墙面有防水处理现场查看1设置地漏现场查看1配有空气消毒设备现场查看1物品放置整齐，离地20cm现场查看1干库房存放透析器、管路、穿刺针等耗材，面积根据科室消耗品量确定，物品存放整齐现场查看1物品放置整齐，分类及标识清楚。离地20cm，离墙>5cm现场查看2不混作值班室或其他功能房使用现场查看1手术室达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）Ⅰ类环境现场查看，空气培养结果2用于完成自体动静脉内瘘成形术和移植物内瘘成形术操作室达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）Ⅱ类环境：现场查看，空气培养结果2进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等透析治疗准备室达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）Ⅱ类环境现场查看，空气培养结果2具有空气消毒装置、空调等现场查看1储备物品存放规范现场查看1物品分类标识清楚，且在有效期内现场查看2临时存放的重要物品或高值耗材应上锁，并交接管理现场查看1配备操作用的治疗车、抢救车、抢救设备（除颤器、简易呼吸器）现场查看4抢救车：抢救药入柜，品种数量齐备，交接管理规范现场查看2抢救设备：交接管理规范，处于功能状态现场查看2治疗车物品定量、定位，放置有序正确现场查看2医务人员办公室与生活区面积根据科室人员情况确定，满足医务人员工作需要现场查看1配有工作所需的电脑，资料柜、办公桌等现场查看1有条件设置餐饮室、淋浴房、值班室、卫生间等现场查看1医务人员更衣室与工作人员通道相连，配有更衣柜现场查看1潜在感染风险区候诊区与更衣室病人候诊区大小适度，舒适不拥挤，更衣室设置足量的病人更衣柜现场查看2病人接诊区接诊区大小适度，用于检查病人、透析治疗处方制定和开具各种化验单等，工作流程合理现场查看1透析治疗区达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）Ⅲ类环境现场查看，空气培养结果2应有双路电力供应或应急供电设备现场查看2具备满足治疗区域空气消毒的消毒装置现场查看2光线充足，配有空调、保持空气清新现场查看2地面用防滑、防酸材料现场查看2配置合理手卫生设备，设备的位置和数量应满足工作和感染控制的需要。现场查看2在透析治疗区内设置透析单元（由1台机器和1张床/椅组成）每个透析单元不少于3.2平方米，床单元间距不小于1米现场查看2透析治疗室内设置护士站需方便护士观察病情现场查看2配备有供氧装置、中心负压吸引或可移动负压抽吸装置现场查看2治疗车定位放置位置合理现场查看2污染区污物处理室排出的污水应遵循《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-2016的要求处理。现场查看1严格遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求进行分类管理，封闭转运。现场查看1遵循医疗废物与生活垃圾分类处理原则。现场查看2使用专用包装袋或容器，包装应防渗漏、遗撒和穿漏现场查看2按规定的时间、线路移送到暂时存放的专用设施，并定期清洁消毒现场查看2放置锐器处理容器（容量不超过2/3)；存放时间不得超过24h。现场查看2透析器及管路丢弃时不毁形，完成膜外排液现场查看2丢弃的透析器等一次性专用耗材有交接登记查记录2洁具间符合《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T512-2016）中相关规定现场查看1规范设置清洁区、潜在感染风险区及污染区洗涤池现场查看2严格分区使用洗涤池及清洁用具现场查看2各区洗污池和清洁用具标识清楚现场查看2透析设备（20分）水处理机有国家食品药品监督管理总局颁发的注册证、生产许可证现场查看1透析用水和透析液培养方法参照YY0572-2-2015标准规范执行查记录1每年每台机器应至少进行1次透析液的细菌和内毒素检测查看记录和原始化验单1每月1次进行细菌检测，至少每3个月进行1次内毒素检测查看记录和原始化验单2细菌数量≤100CFU/ml；透析用水内毒素≤0.25EU/ml；透析液内毒素≤0.5EU/ml查看记录和原始化验单2超过最大允许水平的50%应进行干预查看记录2建立水机独立工作档案：包括水处理机工作运行记录；保养维护记录；更换滤器、砂滤罐、活性炭、树脂、反渗膜记录；消毒记录；机器故障记录现场查看2工作运行记录：包括每日反渗水产量、水质电导度和各工作点压力，记录显示运行正常现场查看1按照厂家要求定期对水处理系统进行维护、更换滤器、沙滤罐、活性炭、反渗膜并有记录现场查看1按照厂家要求定期对水处理系统进行消毒，并保证消毒剂残余量在安全范围并有记录现场查看1透析机有国家食品药品监督管理总局颁发的注册证、生产许可证现场查看2建立每一台透析机独立工作档案包括工作运行记录和维护、维修记录；工作运行记录包括：每日工作状态、每班消毒记录。维护维修记录包括记录常规检查维护、故障、更换零件和维修等记录等；现场查看2透析器和滤器有国家食品药品监督管理总局颁发的注册证、生产许可证查看资料2水质监测（30分）水处理设备细菌培养每月一次在以下位置采样送细菌培养：反渗水输水管末端，储水箱，透析室1/4透析机透析液进入透析器前（轮流检查，每台机器每年1次）位点细菌培养菌落计数均<100CFU查看记录和原始化验单4内毒素检测至少每季度1次<0.25EU/ml查看记录和原始化验单2透析水质监测硬度至少每天一次，达标查看记录和原始化验单2游离氯至少每周一次，达标查看记录和原始化验单2化学污染物每半年一次，达YY0572-2015标准查看记录和原始化验单2透析液配制配制A/B液的干粉应有国家食品药品监督管理总局颁发的注册证、生产许可证查看相关证件2配制之前有两人核查确认溶质和溶液剂量投放正确后方可配制查看相关记录2配制好的透析液装入符合国家药典、国家/行业标准对药用塑料容器规定的容器中现场查看2每月检测一次透析液电解质浓度并达透析液要求查看记录和原始化验单2每月一次透析液细菌培养并达标查看记录和原始化验单2配制好的A,B浓缩液应标明配液时间现场查看2A浓缩液在配制后一周使用、B浓缩液在配制后24小时之内使用现场查看2配完透析液后及时清洗，配液缸放液口应加保护罩现场查看2清洗配液缸排水管应悬挂，不能直接放入污水管现场查看2院内感染控制（108分）院感培训透析室有针对医生、护士、工人和患者的院感培训计划查看科室文件与实际工作的吻合度2透析室的医生、护士、工人100%接受院感培训并接受培训，有培训签到和考核记录查看科室文件4传染病监测新入病人或转入病人需进行输血9项检测，检测率100%查看病历和相关原始资料2长期透析病人每6月复查输血9项，检测率100%查看病历和相关原始资料2存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析患者，应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测查看病历和相关原始资料2隔离病人治疗乙肝、丙肝病人应分区分级进行隔离透析现场查看1隔离的患者使用的血压计、听诊器、治疗车、机器等有明显的标识现场查看2隔离患者的排班表、病历应有标识，并分开存放现场查看2护理人员相对固定，照顾感染病人的护理人员不能同时照顾普通病人现场查看2为隔离区病人配备专门的治疗车，有条件单位可配备专门治疗室现场查看2特殊病人处置出现乙型肝炎病毒标志物（HbsAg或HBV-DNA）或丙型肝炎病毒标志物（HCV抗体或HCV-RNA）阳转的患者，应立即对密切接触者（使用同一台血液透析机或相邻透析单元的患者）进行乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒标志物（抗原和/或抗体）检测，包括HBV-DNA和HCV-RNA检测；检测阴性的患者应1～6个月后重复检测查看病历和相关原始资料、现场提问4乙型肝炎病毒重叠丙型肝炎病毒感染的患者应在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析。如条件实在有限，可在乙肝透析治疗区透析，但相对固定透析机位，并安排末班透析查看病历和相关原始资料、现场提问5对于监测HCV-RNA持续阴性达到6个月以上的患者，可安置于普通透析室/区进行透析，相对固定透析机位，安排末班透析.透析结束后应当严格按照要求进行透析机和透析床单元的清洁和消毒查看病历和相关原始资料、现场提问5由隔离透析治疗室/区转入普通透析治疗室/区的患者应当在1、3、6个月各检测1次HCV-RNA查看病历和相关原始资料、现场提问5消毒物品应用透析管路预冲后必须4小时之内使用现场查看2使用中的消毒物品应标明启用日期和失效期，超出时效期限不能再使用现场查看2医务人员手卫生严格遵循《医务人员手卫生规范》WS/T313现场查看、现场抽问和现场演示2操作中严格把握“两前”“三后”洗手时机并严格执行7步洗手方法现场查看4掌握“SOP”规定的不戴手套的时机并在工作中严格落实现场查看4洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备充足现场查看4工作人员在操作中严格执行手卫生规范现场查看6工作人员职业安全防护遵循《中华人民共和国传染病防治法》；《国务院办公厅关于加强传染病防治人员的防护意见》（国办发【2015】1号；《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T213）现场查看4配备足够的工作人员个人防护设备：手套、口罩、工作服、防护面罩等现场查看2传染病隔离透析治疗室/区的护理人员应加强防护，佩戴防护面罩和穿隔离服等现场查看2医护人员在执行可能暴露于血液、体液的操作（血管穿刺及血管通路连接与断开等操作）时，应遵循标准预防的个人防护装备使用要求，合理选择所需的个人防护装备。现场查看4处置传染病患者时在基于标准预防的基础上根据传播途径采取额外的隔离措施，并选择不同防护级别的个体防护装备现场查看4呼吸道传染病疫期内，全员佩戴口罩，透析前应监测患者体温，流行病学调查，可疑和确诊患者应在呼吸道隔离病房接受透析治疗现场查看4合并呼吸道感染/传染病的患者进入透析室，应佩戴口罩，做好个人防护现场查看4机器消毒每次透析结束以后，对机器表面进行全面擦拭消毒并有记录现场查看、查看记录2每次透析结束以后，对机器内部进行彻底消毒并有记录现场查看、查看记录2空气物体表面消毒每班透析结束以后，对透析单元的物体表面，地面进行消毒并有记录现场查看、查看记录2每日透析结束以后，按要求对透析室进行空气消毒并有执行者签名记录现场查看、查看记录2感染控制的监测每月对透析准备间、透析治疗室、水处理室、配液间的空气、物体表面、机器表面以及工作人员手进行病原微生物监测，结果合格率100%，并保留原始记录查看记录和原始化验单2空气平均细菌菌落总数应≤4CFU/(5min•9cm直径平皿）查看记录和原始化验单2物体、机器表面细菌数<10cfu/cm2查看记录和原始化验单2医务人员手细菌数<10cfu/cm2查看记录和原始化验单2新发乙肝率0%透析登记与现场病历检查2新发丙肝率0%透析登记与现场病历检查2透析患者管理（70分）透析病历透析病历：