小儿重症病毒性心肌炎

小儿重症病毒性心肌炎－－诊疗与治疗枣庄市妇幼保健院急诊科孔祥辉小儿重症病毒性心肌炎1/52VM为小儿最常见后天性心脏病之一,系由病毒感染引发心肌不足或弥漫性炎性病变,亦可为全身病毒感染一部分。小儿VM发病有增多趋势,但大多数为轻症,预后良好；少数为重症,表现为猝死、严重心衰、严重心律失常、心源性休克,预后差,死亡率高,即使存活相当一部分留有后遗症,影响患儿日常生活质量。早期识别和早期治疗重症VM非常主要小儿重症病毒性心肌炎前言小儿重症病毒性心肌炎2/52病毒性心肌炎国外诊疗标准小儿重症病毒性心肌炎1966年Smith5条诊疗标准1971年Koontz1974年Lowes1976年Scholmerich相继提出了诊疗标准,但这些标准均缺乏确诊条件。小儿重症病毒性心肌炎3/521981年日本厚生省提出7条诊疗标准前驱症状出现10日内有心脏症状心音遥远和奔马律X线示心脏增大出现以下心电图改变:ST-T改变、Q-T间期延长、低电压、QRS电轴改变、异常Q波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等超声心动图示心功不全心肌酶升高双份血清病毒抗体升高2倍以上。该标准缺点为无确诊条件小儿重症病毒性心肌炎病毒性心肌炎国外诊疗标准小儿重症病毒性心肌炎4/52国外当前主要依据病原学结合病理学诊疗病毒性心肌炎。当前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学诊疗标准。达拉斯标准为:治疗前分为:活动性心肌炎；边界性心肌炎；无心肌炎发觉；治疗后分为:进展或连续性心肌炎；恢复期心肌炎；心肌炎治愈。病毒性心肌炎国外诊疗标准小儿重症病毒性心肌炎5/521983年首次制订1994年加以修订:修订后诊疗标准在应用过程中出现了VM诊疗扩大化趋势,给家庭造成了一定负担,对患儿带来了一定行为和心理问题。1999年又加以修订,去掉了过去标准中次要标准,只保留主要诊疗标准,且对主要诊疗标准也加以了修订,病原学诊疗标准未做改变。病毒性心肌炎国内诊疗标准小儿重症病毒性心肌炎6/52临床诊疗标准

---1999年制订小儿重症病毒性心肌炎急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征心脏扩大（胸片或超声心动图检验含有表现之一）心电图改变：以R波为主2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）ST-T改变连续4天以上伴动态改变；出现窦房传导阻滞、AVB.完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引发异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性。小儿重症病毒性心肌炎7/52病原学诊疗标准小儿重症病毒性心肌炎确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检验，发觉以下之一者可确诊心肌炎由病毒引发:分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性。小儿重症病毒性心肌炎8/52参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引发:自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。病原学诊疗标准小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎9/52具备临床诊疗依据2项，可临床诊疗为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染依据支持诊疗者。同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊疗为病毒性心肌炎。凡不具备确诊依据者应给予必要治疗和随诊，依据病情改变确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病心肌损害、甲亢、原发性心肌病、原发性心弹、先天性AVB.心脏自主神经功效异常、受体功效亢进及药品引发心电图改变。病毒性心肌炎确诊依据小儿重症病毒性心肌炎10/521.诊疗标准排它性DCM:判别较为困难，主要经过超声心动图和心肌活检明确诊疗，但在临床上病史和患者治疗反应极其主要。受体功效亢进:可出现室性心动过速、窦性心动过速伴ST-T改变。迷走神经张力过高:一度或二度房室传导阻滞风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等其它:如糖尿病、甲亢心血管表现与心肌炎有时极难判别。对病毒性心肌炎诊疗标准认识小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎11/522.关于心肌酶认识小儿重症病毒性心肌炎对病毒性心肌炎诊疗标准认识心肌酶谱提法不正确,GOT、LDH、CPK存在于许多组织中。警觉对晚近发觉肌钙蛋白过分依赖强调心肌酶同工酶对心肌损伤诊疗价值小儿重症病毒性心肌炎12/52LDH1LDH2:判断心肌炎敏感性为33%CK-MB:正常人血清中含量小于5%，94~95%为CK-MM；当CK-MB在血清中含量大于6%时有意义；但25~50%心肌炎患儿，尤其累及传导系统者CK-MB可正常，有部分健康儿CK-MB连续升高而无任何临床症状。GOT:对心肌炎诊疗意义不大，正常情况下血清内有胞浆内GOT（s-GOT）而无线粒体内GOT（m-GOT），当血清中m-GOT/s-GOT大于0.25时，若能排除其它情况能够考虑有心肌损伤。对病毒性心肌炎诊疗标准认识小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎13/52对病毒性心肌炎诊疗标准认识小儿重症病毒性心肌炎（1）心电图改变有5大特点多样性顽固性间歇性同一性耐受性3.关于心电图小儿重症病毒性心肌炎14/52对病毒性心肌炎诊疗标准认识小儿重症病毒性心肌炎除单源性早搏以外异位节律早搏:多源、多形、成对、成联律或并行性心动过速:房速、室速、SVT、房扑、房颤等要排除WPW、心脏肿瘤、先心病、结缔组织病、房室或房室结折返等引发者。（2）可作为VM诊疗标准常见心电图改变小儿重症病毒性心肌炎15/52对病毒性心肌炎诊疗标准认识小儿重症病毒性心肌炎房室传导阻滞I度AVB:先天性、房室结双经路、暂时性（包含药品、发烧等），心肌炎引发者多有其它临床表现。II度AVB:I型可见于正常人，多在睡眠中出现，同时要排除迷走神经张力过高者；II型95%以上存在病理原因，生理性原因较少。高度和III度AVB:要排除先天性和手术造成

小儿重症病毒性心肌炎16/52束支传导阻滞对病毒性心肌炎诊疗标准认识小儿重症病毒性心肌炎RBBB:ICRBBB意义不大，可见于右室肥厚或右室室上嵴肥厚；CRBBB可见于正常人或心脏手术后。LBBB:意义较大，多为病理原因，如炎症或缺血等。双束支传导阻滞:RBBB+左前分支传导阻滞三束支传导阻滞:I度AVB+RBBB+左前分支传导阻滞小儿重症病毒性心肌炎17/52对病毒性心肌炎诊疗标准认识窦房传导阻滞ST-T改变以R波为主2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）ST-T改变连续4天以上伴动态改变。异常Q波:出现心肌梗塞样图形时要注意排除川崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎18/52病毒性心肌炎分期急性期:新发病，症状及检验阳性发觉显著且多变，普通病程在六个月之内；迁延期:临床症状重复出现，客观检验指标迁延不愈，病程多在六个月以上；慢性期:进行性心脏增大，重复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎19/52病毒性心肌炎分型小儿重症病毒性心肌炎轻型中型重型小儿重症病毒性心肌炎20/52轻型小儿重症病毒性心肌炎病理镜下要找几个视野方能发觉病灶,心肌间质炎细胞浸润,且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重,心肌纤维变性坏死少见。症状以乏力为主,其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振等。体征面苍、口周青、心尖部S1低钝或减弱（为心肌收缩力减低主要征象）、心脏无显著增大,可闻及轻度柔和吹风样SM,有时有期前收缩；或有心动过速,顽固心动过速经药品治疗难以奏效者为诊疗心肌炎有价值指征。小儿重症病毒性心肌炎21/52中型小儿重症病毒性心肌炎病理多数呈灶性心肌炎,心肌间质炎细胞浸润,内膜下心肌病变较心肌中带和外带重,可见心肌纤维变性坏死。症状起病急,乏力突出,年长儿常诉心前区痛,可伴恶心、呕吐,多数有充血性心衰。体征心率快或慢,或心律不齐；烦躁、口周青、手足凉、出冷汗；心脏可稍大,心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音,可有奔马律和/或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大,肺部可有罗音。小儿重症病毒性心肌炎22/52重型小儿重症病毒性心肌炎病理病变广泛而严重,多呈弥漫性心肌炎,心肌纤维变性坏死。症状呈暴发型,起病1~2日内出现心功效不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感,有呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手足凉、呼吸困难。体征面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到,可出现SM、奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音,肝常快速增大,可出现急性左心衰、肺水肿。小儿重症病毒性心肌炎23/52重型病毒性心肌炎临床类型小儿重症病毒性心肌炎

猝死型（暴发型）心源性休克型

急性心力衰竭型重复阿斯发作型小儿重症病毒性心肌炎24/52猝死型（暴发型）小儿重症病毒性心肌炎多发生于起病前健康小儿,多在起病24h内突然出现意识丧失而死亡,多在未得到明确诊疗前死亡。小于1岁者临床多诊疗为婴儿猝死综合症,大于1岁者诊疗为心脏性猝死,而诊为VM者均为死后病理诊疗。病理为弥漫性心肌炎改变,或广泛心肌坏死,或心肌传导系统充血水肿而心肌纤维和间质无显著改变,有些甚至传导系统仅有轻度充血水肿。小儿重症病毒性心肌炎25/52心源性休克型小儿重症病毒性心肌炎休克:躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。严重者病情可快速发展，神志由清醒而冷淡甚至处于昏迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降显著，烦渴，少尿甚至无尿，晚期常伴发DIC。该型突出表现为血压显著下降。小儿重症病毒性心肌炎26/52急性心力衰竭型小儿重症病毒性心肌炎该类型在重症心肌炎中较常见。突出表现为心脏扩大。心脏功效减退心率增快、心脏增大、奔马律等肺循环淤血呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等体循环淤血肝进行性肿大伴压痛等

小儿重症病毒性心肌炎27/52重复阿斯发作型小儿重症病毒性心肌炎突出表现为阿斯发作，表现为急起而短暂意识丧失，晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严重心律失常引发，其常见类型有：迟缓型心律失常包含窦房传导阻滞（III度窦房传导阻滞、窦性静止等）AVB（II度II型AVB.高度AVB.III度AVB）、束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。快速性心律失常SVT、PVST、室颤、室扑、房颤、房扑等。小儿重症病毒性心肌炎28/52猝死型生前极难作出诊疗,但部分病例病常前有过分劳累病史,有些还有上感或消化道感染病史,有些患儿可出现一些神经精神方面改变,部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先兆症状,要注意识别。重症病毒性心肌炎早期识别小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎29/52心源性休克型神志显著改变肛指（趾）温差大于6度休克早期指征皮肤湿冷脉搏细弱,心率增快是休克最早表现之一收缩压正常或下降伴脉压差缩小,普通小于2.66kPa（20mmHg）肺水肿出现尿量下降PaO2小于8.0kPa（60mmHg）,或SatO2小于90%重复血气分析发觉难以纠正严重酸中毒重症病毒性心肌炎早期识别小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎30/52严重心衰型识别较为轻易阿斯发作型识别最关键是要想到可能为心律失常发生,不要和癫痫混同而贻误病情；若能想到心源性原因仔细听诊、及时做心电图检验或行心电监护则诊疗即可明了。重症病毒性心肌炎早期识别小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎31/52重症病毒性心肌炎治疗

一、普通处理大剂量维生素C激素利尿强心输液改进心肌代谢静脉应用大剂量丙球抗病毒治疗

维持水电解质平衡严密监护

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎32/52大剂量维生素C10%溶液100~200mg/Kg,在5~10分钟内静脉推注,半小时或1小时后可重复一次至血压稳定,以后6~12小时一次,第一个二十四小时可用4~6次,以后可天天一次或两次,连用一个月。注意,最好用中心静脉,外周静脉刺激大。重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎33/52激素

氢化可松10~20mg/kg 地塞米松0.5~1.0mg/kg 甲基强松龙5~10mg/kg

疗程最好小于1周

重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎34/52利尿要重视利尿剂应用,可用快速利尿剂,如速尿（1~2mg/kg/次）、丁尿胺（0.01~0.02mg/kg/次,q12h~q8h）重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎35/52强心对于合并心衰、室上速、房颤、房扑时应用有必定效果,但必须在病情稳定后应用,剂量降低1/3~1/2。对于无上述情况应用洋地黄一定要慎重,如若应用多巴胺、异丙肾上腺素治疗无效时可加用洋地黄,但剂量应小,不然可能产生严重心律失常。重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎36/52输液补液要慎重,要依据详细病情而定,盲目扩容可造成肺水肿和左心衰,使病情恶化。补液总量小于1000~1200ml/m2/24小时（50ml/kg）休克者可用低右、血浆或碳酸氢钠最好依据中心静脉压或肺微血管楔嵌压来进行补液维持液张力普通为1/4~1/5重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎37/52改进心肌代谢FDP、护心通、极化液等静脉应用丙球500mg/kg/次,4天一个疗程,或1.0g/kg/次,连用2天；或2.0g/kg/次,用1次。抗病毒治疗干扰素、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦等维持水电解质平衡严密监护心电、呼吸、血压、二十四小时出入量等监护重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎38/52原则争分夺秒进行心肺脑复苏复苏步骤ABCDEFGHI,尤其是前三步ABC,尤为主要,为进行下面步骤基础。复苏后处理主要是心肺脑功效维持。重症病毒性心肌炎治疗

二、猝死型处理:小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎39/52三、心源性休克处理重症病毒性心肌炎治疗

处理标准

争分夺秒休克初步紧急办法体位:平卧，不用枕头，保暖和平静，尽可能不搬动吸氧:维持PaO270mmHg（青紫性先心除外），如仍小于70mmHg需加压给氧或采取机械通气镇静:吗啡等小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎40/52建立静脉通路维持血压:血压急剧下降时可先静脉或肌肉注射苯肾上腺素或间羟胺等以提升血压，但此为权宜之计，多数情况下采取给予多巴胺或多巴酚丁胺治疗能够防止应用缩血管药品重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎41/52抗休克治疗重症病毒性心肌炎治疗

输液纠正酸中毒5%小苏打3~5ml/kg/次调整血管张力应用血管正性肌力药小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎42/52惯用血管正性肌力药重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎多巴胺小剂量:2～5g/kg/min兴奋多巴胺受体，肾血流增加；中剂量:5～15g/kg/min兴奋受体，使心肌收缩力增加，肾血流增加；大剂量:15g/kg/min兴奋受体，使肾血流降低，周围血管和肺毛细血管阻力增加，心率增快，心肌耗氧量增加。小儿重症病毒性心肌炎43/52惯用血管正性肌力药重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎多巴酚丁胺常和多巴胺连用，效果最正确，剂量同多巴胺氨力农负荷量0.5～1.0mg/kg，5～10分钟静推完维持量:5～10g/kg/minx7～10天小儿重症病毒性心肌炎44/52惯用血管正性肌力药重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎米力农负荷量静注25~75g/kg，间隔10min注射1次，最多3次，维持量0.25~1.0g/kg/min维持。副作用:水钠滞留，加重室性心律紊乱，肾功受损者减量小儿重症病毒性心肌炎45/52惯用血管正性肌力药重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎异丙肾上腺素心率正常或稍低但存在低血压或多巴胺和多巴酚丁胺效果不好时可给予异丙肾上腺素,剂量为0.05~1.0g/kg/min小儿重症病毒性心肌炎46/52惯用血管扩张剂重症病毒性心肌炎治疗

小儿重症病毒性心肌炎应用指征低心排血量（小于2.5L/min/m2 ）肺微血管楔嵌压大于15mmHg心脏扩大同时有肺水肿而低血压不严重者。用药期间收缩压不宜小于80mmHg,且应和