指（肢）体离断伤疾病的护理常规

指（肢）体离断伤疾病的护理常规【概念】肢体离断伤通常是意外受伤时肢体或指体等人体部位直接与身体断离称为指（肢）体离断伤。【治疗方式】手术治疗：断指（肢）再植术、截指（肢）术、残端修整术【护理措施】一、入院护理评估1.评估健康史，包括一般情况、外伤史包括：受伤原因，伤口大小，出血量的多少，离断指（肢）体的保存情况及既往史。2.评估全身情况和患肢疼痛、功能障碍、X线检查结果等情况。3.评估病人对于疾病的认知状态，有无焦虑、恐惧等心理反应；家属的支持程度及家庭的经济状况。病情观察1.局部症状观察：患肢皮肤颜色、温度、动脉搏动，伤口的愈合情况，患肢感觉和运动功能。2.伴随症状观察：高位断肢再植可能出现持续高热、烦躁不安、昏迷、血压下降、小便减少甚至无尿。3.查体：毛细血管回流试验。4.护理措施：给予患者风险评估，给予预防跌倒坠床措施，指导患者及家属熟悉病房环境，完成辅助检查，监测生命体征变化。二、术前护理1.皮肤准备：术日进行术区（切口上下20cm）备皮，离断指（肢）体妥善保管：立即检查断指（肢），刷洗消毒后用肝素盐水从动脉端灌注冲洗后，用无菌敷料包好，放置在无菌盘中，置入4℃冰箱内冷藏，如为多指离断，分别包好，标记后放入冰箱，按再植顺序逐一取出。2.饮食护理：入院后即禁食，禁水。3.指导戒烟、戒酒，练习床上大小便。4.观察伤口出血情况和包扎止血效果及肢远端血运情况。5.做好环境准备：病房环境安静舒适，室温保持在20-25℃。6.进行药物过敏试验，遵医嘱应用抗菌药物，准备好X线片，填写好手术交接单，做好术前安全核查三、术后护理（一）评估：患者神志、生命体征、手术方式、麻醉方式、环境温度、用药情况、导管情况、存在风险等。（二）卧位与饮食：术后卧床7-10天，当日给予去枕平卧位，生命体征平稳后抬高患肢，减轻疼痛和肿胀；臂丛神经阻滞麻醉术后禁食水6小时，以后饮少量温水，如无恶心、呕吐等症状时，遵医嘱逐渐进食高蛋白、高热量、高维生素的食物。（三）病情观察：术日及术后1-3日：1.血管危象：好发于术后48小时以内，严密观察肢体的皮温、皮色、毛细血管充盈情况。评估患者疼痛的程度，及时采取有效措施缓解患者疼痛，注意镇痛药的副作用和不良反应，如便秘、恶心、头晕、排尿困难及皮疹等，注意肢体保暖，使用60-100W烤灯持续照射,距离30-40CM。2.切口引流管（VSD）及切口护理：保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状和量并做好记录。保持敷料清洁干燥，注意观察切口出血情况。术后3-5日：1.患者术后症状观察：高位断肢再植可能出现持续高热、烦躁不安、昏迷、血压下降、小便减少甚至无尿。2.伤口观察：伤口愈合情况， VSD装置是否有效。（四）用药观察及护理1.抗生素：确认皮试阴性，术前及术后按医嘱应用抗生素预防感染。2.镇痛：应用麻醉性镇痛药物，既可以止痛，又可以保持血管扩张，防止血管痉挛。3.抗凝解痉药物：适当应用抗凝解痉药物比如：低分子右旋糖酐、山莨菪碱等。4.扩张血管药物：罂粟碱等。5.抗血栓药物：低分子肝素钙。（五）并发症观察与护理1.休克：预防：术中和术后补充血容量；病情观察：除一般休克征象以外，也要观察有无神志改变和神经系统体征；处理：积极采取抗休克措施，维持收缩压在100mmHg以上，若发生中毒性休克而危及患者生命时，应及时截除再植的肢体。2.急性肾衰竭：观察病人的尿量，测定尿比重，详细记录出入量，同时观察病人神志，有无水肿、心律失常、恶心呕吐、皮肤瘙痒等尿毒症症状，如果每日排尿量不足500ml或每小时尿量不足30ml，及时通知医生利尿。3.血管危象：血管危象分为动脉危象和静脉危象，临床表现有很大的不同：动脉危象：患指颜色苍白，皮温下降，毛细血管回流消失，指腹切开不出血；静脉危象：指体颜色由红润变成暗紫色，指腹张力较高，毛细血管回流加快，皮温从略升高而逐渐下降，指腹切开立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指腹由紫逐渐变红。大家要注意，长时间的的静脉危象可致动脉危象，影响指体的存活。医护人员要加强病情观察，术后每1-2小时观察一次；术后病人平卧10-14日，抬高患肢，使之略高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀，不要侧卧，以防患侧血管受压影响患肢的血流速度，不要坐起，包括吃饭和大小便，以免引起患肢血管压力的改变而危及血供。再植指体局部用烤灯进行肢体加温，即有利于局部保温，也有利于血液循环。一般用60-100瓦烤灯，照射距离30-40厘米。但需要注意的是患肢血液循环较差的情况下不宜进行照射，以免增加局部组织代谢。应用麻醉性镇痛药物，既可以止痛，又可以保持血管扩张，防止血管痉挛。适当应用抗凝解痉药物比如：低分子右旋糖酐、山莨菪碱等。严禁患者及其他人员在室内吸烟，以防刺激患肢血管发生痉挛。血管危象一旦发生，要采取如下措施：动脉危象：立即解开敷料，解除压迫因素，应用解痉药物如罂粟碱，高压氧治疗，短时间不好转立即进行手术探查，取出血栓，切除吻合口重新吻合；静脉危象：首先解除血管外的压迫因素，完全松解包扎，如果还是没有好转，再拆除部分缝线，清除积血降低局部张力，指腹侧方切开放血，必要时手术探查。4.伤口感染：术中严格无菌操作，应用抗生素预防感染，保持局部干燥清洁，如有高热警惕伤口感染，当感染危及生命时，截除肢体。【康复指导】1.术后1周患者要卧床休息，可进行踝泵运动，预防血栓。2.术后2-4周，拆线后可以进行肌肉等长收缩练习，待再植骨愈合后拔出克氏针后，可进行小量主动运动和关节松动练习，如手指的伸、屈、抓、握等动作，每天4次，每次15min，防止神经粘连。3.术后4-6周，进行被动功能锻炼，患指做被动弯曲、伸展，当指关节有紧张感和酸疼感时停止活动，每日5次，每次5min。4.术后6-8周，患指进行指关节的各方向的运动，强度从弱到强做最大幅度的主动运动，当