普通外科晋升副（主）任医师职称门脉高压异位曲张病例分析专题报告

普通外科晋升副（主）任医师职称门脉高压异位曲张病例分析专题报告病例女，57岁，患者肝硬化病史10余年，目前处于失代偿期（静止性），于我院欲行脾脏断流术，既往无其他病史。术前常规检查，腹部超声提示：肝硬化、脾大、门脉高压，肝脏增强CT显示：肝硬化、脾大、门脉高压，另于小肠（空肠）壁可见一等密度结节，向腔内生长，管壁未见明显增厚，大小约2.07

cm×2.02

cm，边界较清晰，增强扫描动脉期未见强化，门脉期其内见部分造影剂充盈，延迟扫描较均匀强化，密度高于肠壁组织，该段肠管周围脂肪间隙清晰，未见肠梗阻征象，诊断小肠良性病变？临床诊断：小肠占位病变。手术所见：全麻成功后，平卧位，常规腹部碘伏消毒，铺无菌巾。左上腹部经腹直肌切口，长约20

cm，依次切开皮肤、皮下组织、左侧腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜入腹。探查脾脏充血肿大，无腹水，网膜血管充盈增粗，于空肠距Triss韧带20

cm处扪及一大小约2.0

cm×2.0

cm囊性肿物，挤压可消失，放松后恢复原状，纱布保护术野，行小肠部分切除术，距肿物两侧各5

cm处切断肠管.4号线缝合肠管全层及浆肌层行肠吻合，证实吻合口通畅，血运良好，无狭窄及渗漏，缝闭肠系膜，将肠管还纳腹腔。清点纱布、器械无误，逐层缝合腹壁切口，术终。术后病理：小肠壁充血水肿，局部黏膜下可见一向腔内突起2.0

cm×2.0

cm组织，内见簇状增生的厚壁血管，病理诊断小肠壁血管局限性增生曲张。讨论静脉曲张发生在食管胃结合部以外，称之为异位或迷走静脉曲张，其发生率30%，这些异位静脉曲张主要位于消化道，在腹膜后、腹壁、胆道、阴道及膀胱处也有报道，发生率较低，小肠异位曲张的影像学表现鲜有报道。异位曲张静脉破裂导致的出血占门脉高压性出血的5%左右，是引起消化道出血的少见原因，可表现为呕血，甚至出现循环衰竭死亡。当怀疑到本病的患者应立即进行有针对性的检查，其中以消化道内镜诊断最为直观，是确诊的首选，但仅限于内镜所能视及的范围，且黏膜下病变不能查出，血管造影受限制较少，适用于各种静脉曲张，但如果病人出血量小则很难发现出血部位。相比之下，CT检查有较大优势，尤其MPR重建可以观察到肿块与肠壁之间的关系，从而可以动态追踪该肠段位置。因为本病的根本原因为门脉高压.所以减少再出血只能通过降低门脉压力来实现，TIPS可有效降低门脉压力，降低再出血发生率㈣，成为有效的治疗手段。CT增强扫描典型的曲张静脉表现为门脉期造影剂完全充盈，本例仅见部分充盈可能是扫描时相过早所致，另外本例除见肠壁的孤立结节外，其周围未见明显的曲张血管及供血血管，具体的原因有待进一步探究。本例小肠壁呈瘤样限局性曲张应注意与以下疾病影像学表现相鉴别：①小肠腺瘤及腺癌，增强扫描动脉期不均匀强化，门脉期及延迟期持续强化，恶性常表现为局部肠壁增厚及肠腔环状狭窄而产生胃肠道梗阻症状，肿块表面可有溃疡，腺癌早期可发生局部或肠系膜淋巴结转移。②良性间质瘤，病灶一般小于5

cm，向腔外生长为主，不常引起梗阻，边界清楚，增强扫描病灶明显均匀强化，显示供血血管直接进入肿瘤是诊断的重要征象。③淋巴瘤，常发生于回肠末段，表现为肠壁显著增厚，但肠管扩张良好而未造成肠道梗阻，肠系膜若有多个淋巴结肿大则常提示为非霍奇金淋巴瘤。本例术前如行小肠钡剂造影检查，可能对鉴别诊断有一定帮助。门脉