河北省矾山磷矿有限公司案例定稿3

河北省矾山磷矿有限公司地表各单位案例回顾培训资料汇编资料提供单位选矿厂硫酸饲钙厂磷肥厂机动处编制单位：安全处二0一三年四月十日

编者说明本手册编制背景为加强地表安全管理，提高员工安全意识，顺利完成2013年安全生产目标。副总经理张宝胜要求地表各生产单位将近几年本单位发生的、未遂的安全事故进行回顾整理，上报安全处，由安全处汇编成册。编制目的将本手册将作为安全教育培训的教材，利用班前、班后会、班组安全活动时间组织员工进行学习，找出事故原因，制定全面的防范措施，预防类似事故发生。(填报附表1)手册简介本手册共收集69例案例，按照单位划分成四部分分别是：一、选矿厂事故案例；二、硫酸饲钙厂事故案例；三、磷肥厂事故案例；四、机动处事故案例；案例模式：1、事故简述；2、事故原因；3、防范措施；编制中发现的问题：1、个别案例原因分析不全面、不具体。2、防范措施不到位。问题描述及建议：如选厂案例1、岗位工卷进皮带，造成死亡事故。原文原因分析：安全意识淡薄，防护措施不到位。建议原因分析：对于本次事故分析从三方面入手人的因素：现场情景回放：侯某在工作中清理皮带上的废物时，由于自己不慎将手臂卷进皮带与滚筒之间。1）“不慎”思想方面的原因分析：（1）、思想麻痹大意；（2）、心情不愉快，精力不集中；（3）、困乏（4）、身体不适等其他；“不慎”行为上的原因分析：（1）违反劳动纪律；（2）违反操作规程；2、物的因素：（1）皮带运行速度是否安全？（2）操作人员与运行的滚筒之间是否有防护装置？（3）设备是否存在安全技术缺陷等其他原因；3、管理方面：（1）是否制定安全操作规程；（2）操作规程是否符合安全技术标准的要求；（3）操作规程落实情况：（4）车间、班组长是否进行巡检？（6）其他管理方面原因防范措施制定：1、班前会班组长要认真观察、了解每个上岗前员工精神状态；2、岗中班组长要定期的巡回检查，发现员工有违反劳动纪律、违反操作规程等行为及时制止并记录。3、制定合乎标准、适用的安全操作规程；4、设备安装安全保护装置；完善岗位责任制，安全管理制度、操作规程；并定期考核。5、落实班组长、车间主任值班制度，定时巡检。6、其他必要措施。补充说明的问题：有很大一部分案例都发生在维修过程中及维修后启动设备时，这就要求各单位制定相应的维修作业程序。针对维修的所有危险因素，制定维修安全措施并监督执行。附表1案例培训学习记录培训时间培训地点组织单位培训方式案例名称事故原因补充内容：防范措施补充内容：培训人员签名：安全处考核意见： 目录一、选矿厂事故案例 页5、造粒班长宋灏伤脚事故事故经过：2011年7月10日晚上10点左右，粗肥烘干生产车间班长宋灏因造粒车间烘干烟囱附件的照明灯损坏不亮，身为兼职电工过去检查情况，不小心踩到了照明灯开关箱北侧放置的筛网上，将脚扎伤。事故原因：本人未拿照明手电，不了解开关箱附近情况，造成了这次轻微伤害。安全意识淡薄是直接原因。开关箱附近放置有杂物（筛网、钢板等），导致了此次轻微伤害的发生。管理不到位，放置杂物时，尤其是筛网等有尖刺物等应和操作平台、开关箱等保持足够距离，或者筛网不许放置在人经过的附近。是此次事故的间接原因。事故措施：车间加强管理，按7S要求认真整改，钢板等集中放置，筛网另找位置放置，不能放在工人经过的路线附近。值班人员保持注意力，巡视时持有照明手电等物品，劳保穿戴整齐。事故教训：此次事故还是暴露出员工安全意识淡薄，工作中注意力不集中，劳保用品穿戴不全，对安全隐患排查不到位等问题，今后要加强安全知识和安全思想教育，防止类似事故发生。6、粗肥烘干庄治斌工伤事故事故经过：2011年10月11日下午14点左右，由于粗肥较湿造成提升机堵料，粗肥烘干庄治斌班组进行停车处理。庄治斌安排班组成员停烘干机、提升机、绞龙等设备后，组织人员清理堵料的提升机，20分钟后清理完成并开车。为检查出料绞龙和下输送绞龙是否畅通，庄治斌将左手伸入两绞龙中间的观察口，手套被绞龙缠住，庄治斌立即缩手，左手小指前段和手套被绞龙叶片切断。得知情况后，磷肥厂立即派人送往医院救治。事故原因：1、直接原因通过事故经过分析认为，庄治斌在绞龙设备运转情况下伸手探入观察口检查是否堵料是造成此次事故的主要原因。2、间接原因（1）、庄治斌本人作为值班长，操作中思想麻痹大意，违反不得在设备运转时清理操作的安全规程是此次事故的重要原因。（2）、烘干车间关于清理设备的操作规程不完善，制度存在缺陷也是此次事故的原因之一。（3）、磷肥厂安全管理存在漏洞，对清理设备等操作中的违章未及时发现，也是此次事故发生的重要原因。事故措施：1、粗肥烘干车间开展安全教育。2、完善“烘干车间清理设备安全操作规程”，车间进一步严格执行班前班后会制度。3、除按操作规程要求必须停车清理外，烘干车间专门制作了清理铲。4、烘干车间认真组织开展隐患排查并整改。事故教训：此次事故反映出个别员工安全意识淡薄，习惯性违章操作行为仍然存在，对三违行为查处不严，制度上存在漏洞等问题，磷肥厂进一步加强对三违行为的管理和查处，员工应认真学习操作规程，避免违章操作是本次事故应吸取的教训。7、装车皮带机机架跌落事故事故经过：2012年5月31日上午10点左右，同鑫服务部员工（方爱春、翟效孔、王立军、王永红）在4号库为车牌号为75116的上站车装肥（此车标载3.5吨，实际装车24吨），装完肥后众人离开装车皮带机去3号库装肥，没走多远，听到身后传来皮带机落架的声音。装车工立即上报给同鑫服务部。磷肥厂及同鑫服务部相关人员赶到现场进行了检查和技术分析，实际情况是钢丝绳中间段被拉断，断处钢丝绳6股散开，钢丝绳拉杆和皮带机机架一侧连接板从焊接处裂开。鉴定分析后交由维修人员进行维修。下午15点磷肥厂组织相关人员进行了事故分析会。事故原因：1、直接原因：因为装肥超高，装车皮带机架在车厢的肥上，支撑车轮悬空，靠车轮后部皮带机机架支撑，为让装肥车辆和皮带机分离，装车工在装车皮带机已升至最高位的情况下继续拉紧钢丝绳抬高皮带机高度。最后导致钢丝绳因拉力过大被拉断。技术分析认为是设备操作人员在拉紧钢丝绳过程中未及时观察钢丝绳拉紧情况及声音是否有异常，钢丝绳被卡死，各段钢丝绳受力不均的情况下，仍让机架持续升高，导致一段钢丝绳受拉力过大断裂，机架失去支持跌落。综合分析是皮带机操作工操作不当造成了此次设备事故。2、间接原因：（1）、皮带机操作工对皮带机设备知识缺乏，安全意识不足是最主要原因。（2）、同鑫服务部长期对装车人员不进行安全教育，装车作业无明确分工，管理不善是产生此次设备事故的原因之一。（3）、磷肥厂安全管理和设备主管人员对皮带机使用过程中的监督和检查不足，重视程度不够。对同鑫服务部安全管理工作和设备使用工作监督不足，也是造成此次设备事故的原因之一。事故措施：1、完善装车皮带机使用操作规程。2、同鑫服务部对装车皮带机操作做到专人操作，专人监护。3、同鑫服务部对操作人员进行专门培训，并进行经常性培训。同鑫服务部应以此为教训，加强对所有从业人员的安全教育，认真召开安全会。培训会议及安全会安全管理人员定期检查。4、禁止装车皮带机装车时超出极限高度（最高垂直高度4.5米）装车，禁止装车皮带机在钢丝绳卡住的情况下强行升高机架，野蛮操作。5、当装车皮带机装肥装车高度超高时，装车人员有权拒绝装车作业并及时上报或由同鑫服务部负责人员与销售公司协商解决。事故教训：本次事故暴露出装车皮带机操作工违章操作，同鑫服务部对安全重视程度不足，安全管理缺失，长期缺乏对装车、自动包装等岗位工人的安全教育，磷肥厂安全管理和设备管理人员对此类事故疏于防范，重视程度不足，并在对同鑫服务部的监督管理上存在不足。在此后的工作中应继续加强对员工三违行为查处的力度，员工应切实遵章守纪，提高安全意识，加强对同鑫服务部的监督管理是本次事故应吸取的教训。8、造粒工张俊文死亡事故事故经过：2013年2月27日凌晨零点46分左右，劳务服务公司同鑫服务部雇工张俊文在接班后，到达工作岗位，去开启造粒蒸汽阀门时，突然晕倒，跌入造粒滚筒前端，被卡在滚筒与皮带之间。后被巡检班长王青春及时发现，王青春马上停止设备，进行抢救并通知值班主任宋灏，值班主任赶到后进行了现场急救，同时组织人员送张俊文到职工医院，经职工医院对张俊文进行了检查和必要的救治后，马上派车送往怀来县医院进行救治，在救治过程中因伤势过重，于2013年27日8点35分抢救无效死亡。事故原因：本人身体健康不良，当天精神状态不佳，刚进入工作岗位未进行岗位操作即晕倒是此次事故的直接原因。节后上班工人思想松懈，安全意识淡薄，虽然经过了节后安全教育培训，但职工仍存在麻痹意识是重要原因。公司对其身体状况了解不够，日常安全管理上还存在不足。这是此次事故的间接原因。事故措施：1、进行全员安全教育。2、组织开展安全隐患大排查，对查出的隐患，落实责任人，制定措施，限期整改。3、按照公司规定对班前班后会及周五安全管理活动进一步强化。4、加强磷肥厂内部领导带班制度，建立《领导带班记录》及《领导带班隐患排查治理台账》制度。5、对磷肥厂造粒岗位增加安全设施，在操作台与造粒机口之间加设活动护栏，在造粒机内部输料皮带上加设铁篦子。事故教训：此次事故表明个别员工安全意识淡薄，工作中注意力不集中，管理人员对员工精神状态和身体情况掌握不到位，磷肥厂对员工的入厂、换岗、档案、体检等管理存有较大漏洞，应加强对员工的安全教育，强化和完善对入厂人员的管理，进一步做好安全隐患排查工作是本次事故应吸取的教训。四、机动处事故案例1、脚趾骨折事故事故经过：2013年3月6日上午10:30机动处20吨电气、维修工在拆除西风井排水管路。因山沟道路狭窄，又逢春季冰雪刚融化，淤泥下面还有结冰，加上施工人员对周围环境的疏忽。在吊车起吊钢管装车时，常春斌躲闪时因地面泥冰不慎滑倒，扭伤右脚，当时不敢站立，送到矿职工医院拍片诊断为脚面第二根脚骨骨折。原因分析：主要原因是对周边的环境没有很好地观察，脚下的路滑麻痹大意。应吸取的教训：作业条件不好时应制定措施，加强对物的不安全状态的了解，强化安全意识培训，提升自身的洞察能力。2、胸部受伤事故事故经过：2012年2月24号上午电修车间和水暖车间劳务工进行生活区线路改造搬运电线杆作业，由于现场地势不平，地埂较多，土质松软吊车进不去推车的方法是：吊车把电线杆放到炮车上、用人员把电线杆推到指定的位置、用人力抬起一头慢慢的把炮车推出、然后把电线杆放到地面。当推到最好一根时炮车的一个轮陷于稀软的泥土中推不出来，大家一起把炮车和电线杆一起推翻，在推翻炮车的时候，炮车受力不均匀改变了方向，导致电线杆（620公斤）落地的瞬间砸到炮车的一头，另一头抬起打到任永亮同志的胸部造成肋骨软组织损伤。原因分析:（1）现场安全管理人员指挥不当。（2）习惯性违章作业。（3）受害人对事故的危害性没有充分的认识。（4）安全意识淡薄。应吸取的教训:坚决制止违章作业、杜绝违章指挥，加强学习安全知识。3、手指损伤事故事故经过：2010年6月18日关迎利、董晓飞进行检修管道作业，在