医院普外科胆石病护理常规

医院普外科胆石病护理常规胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，是胆道系统的常见病、多发病。【病因】一．胆囊结石病因1.代谢因素：正常胆囊胆汁中胆盐卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13以下时胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年人，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病；又如肝功能受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏可产生胆色素性结石。2.胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。3.其他：如胆汁的淤滞胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。二．胆管结石病因1.继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石，多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为14%。2.原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染(尤其蛔虫感染)有关。当胆道感染时，大肠埃希杆菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染，更易发生此种结石，这是由于蛔虫残体、角皮虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅，造成胆汁滞留胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时，则结石形成过程更为迅速。总之，胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果相互促进。【临床表现】1.胆绞痛或上腹痛：胆绞痛是一种内脏性疼痛多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。如果胆囊有急性炎症并存时，则胆囊壁可有不同程度的充血、水肿或增厚等病理表现。在典型病例，患者常有反复发作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表现为绞痛疼痛可因进食而加重；部分病例疼痛可于夜间发作。绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者(如长期卧床者)。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重，然后又逐渐减弱；约有1/3的患者疼痛可突然发作少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5～6h以上者，常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年，在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。2.恶心与呕吐：多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐，重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。3.消化不良：消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受，常表现为过度嗳气或腹部膨胀，餐后饱胀及早饱烧心等症状。消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。4.畏寒、发热：当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒、发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时，则寒战、发热更为显著5.黄疸：单纯胆囊结石并不引起黄疸只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎)，或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸部分患者伴有皮肤瘙痒。6.右上腹压痛：部分单纯胆囊结石患者在体检时右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时则右上腹明显压痛肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。7.胆心综合征：因胆囊结石等胆道疾病反射性引起心脏功能失调或心律的改变，而导致的一组临床症候群称为胆心综合征，而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症胆道梗阻，胆管内压增高时，可通过脊髓神经反射(胆囊与心脏的脊神经支配，在胸4～5脊神经处交叉)即经内脏-内脏神经反射途径，引起冠状血管收缩血流量减少重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛、心律失常或心电图改变等。【术前术后护理】一．护理诊断/问题1.疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。2.体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3.营养失调低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关4.有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。5.潜在并发症出血、胆痿及感染等。二．护理措施1.减轻或控制疼痛⑴卧床休息，禁食以缓解疼痛。⑵对于剧烈疼痛的病人，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药。1.降低体温⑴根据病人的情况，采取物理降温和（或）药物降温的方法。⑵尊医嘱用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。2.营养支持⑴对梗阻未解除的禁食病人，通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等。⑵对于梗阻已经解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。3.防止皮肤破损⑴提供相关知识，告知病人不可用手抓挠，防止抓破皮肤。⑵保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。⑶对于瘙痒剧烈者，可遵照医嘱应用外用药物和（或）其他药物治疗。⑷注意引流管周围皮肤的护理。防止胆汁刺激和损伤皮肤。4.并发症的预防和护理⑴出血的预防和护理：术后出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强观察。1）卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3—5天，以防过早活动致肝断面出血。2）改善和纠正凝血功能：遵医嘱予维生素K110mg肌肉注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。3）加强观察：术后早期若腹腔引流管每小时超过100毫升，持续3小时以上，或病人出现腹胀，伴面色苍白、脉搏细速、血压下降等表现时，提示病人有腹腔出血，应立即报告医生进行相应的急救和处理。（2）胆瘘的预防和护理：1）加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。2)妥善固定引流管：妥善固定腹腔引流管和T管，对躁动级不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。3）保持引流管通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持通畅。4）观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800—1200毫升，呈黄绿色、清凉、无沉渣，有一定粘性。术后24小时内引流量约为300-_500毫升，恢复进食后，每日600—700毫升，以后逐渐减少至每日200毫升左右。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞或脱出，应及时查找原因和处理。若引出胆汁量过多。常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。1.T管拔管的护理若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1—2日，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如无异常，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再夹管2—3日，病人无不适即可拔管。若胆道造影发现有结石残留，则需保留Ｔ管６周以上，再作取石或其他处理。【出院指导】1.养成良好饮食习惯，以清淡、易消化、低脂饮食为宜，忌暴饮暴食。‘2.带T形管出院病人的指