ESC肺栓塞指南医学课件

肺栓塞·

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，

包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。·

肺血栓栓塞症(Pulmonary

Thrombo-embolism,PTE)

:为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理

特征。·PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE

即

指PTE。基本概念·

肺梗死

(pulmonary

infarction,PI)

:是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。·肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。·肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有

四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和

支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。·肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动

脉阻塞一般不引起肺梗死。·

既往有心肺疾病者易发生肺梗死。基本概念·

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenous

thrombosis,DVT)。DVT与PTE实质上为

一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两

者合称为静脉血栓栓塞症

(venousthromboembolism,VTE)。·

引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静

脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉

,特别是从胭静脉上端到髂静脉段的下肢近端深

静脉。基本概念·

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(

DVT)和肺栓塞

(PE)

其发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现。2004

年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。

其

中34%

的患者死于突发致命性的PE,59%的患者死于生前未诊断出的PE,

在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。

年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或死于)

PE。流行病学因素VTE的易

患高危因素(OR>10)中危因素(OR2-9)下肢骨折膝关节关节镜手术3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院自身免疫性疾病髋关节或膝关节置换术输血严重创伤中心静脉置管3月内发生心肌梗死化疗既往VTE充血性心力衰竭或呼吸衰竭脊髓损伤促红细胞生成素剂低危因素(OR<2)激素替代治疗(按配方而定)卧床休息>3天体外受精糖尿病感染(特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)高血压炎症性肠道疾病长时间坐位(例如：长时间的汽车或飞机旅行)癌症(高危转移性疾病)年龄增长口服避孕药腹腔镜手术(例如：腹腔镜下胆囊切除术)卒中瘫痪肥胖产后妊娠浅静脉血栓静脉曲张血栓形成倾向·PE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成3-7天；10%患者思域PE症状出现后1

小时内。·5-10%PE

表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；·90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的。·0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压·

未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个月内复发。肺栓塞的自然病程急性肺栓塞血流动学障碍的关键因素右心室后负荷压力增高RV扩

张RVO₂供应↓RV冠状动脉灌注体循环血压↓低

COLV前负荷↓RV输出量↓TV功能不全RV室壁张力个神经因子激活

心肌炎症RV氧耗量个RV心肌缺血RV收缩性↓心源性休克死亡特征确诊PE(n=1880)呼吸困难50%胸膜炎性胸痛39%咳嗽23%胸骨后胸痛15%发热10%咯血8%晕眩6%单侧腿痛6%DVT症状(单侧肢体肿胀)24%急诊PE患者临床表现aaPollack

et

al.J

Am

Coll

Cardiol

2011·

PE

的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分

两方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并

在行特殊检查前初步评估PE

的可能性，这

样可以提高PE的确诊率。肺栓塞临床预测评分肺栓塞临床预测评分Wells评分法原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31三级评分低可能性0-1N/A中度可能性2-6N/A高度可能性≥7N/A二级评分不可能肺栓塞0-40-1可能肺栓塞≥5≥2Geneva评分法原始版简化版既往肺栓塞或深静脉血栓31心率：75-94次/分31≥95次/分52过去一个月内手术或骨折21咯血21癌症活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41年龄>65岁11三级评分低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥5二级评分不可能肺栓塞0-50-2可能肺栓塞≥6≥3临床分期和初始危险分层疑诊急性PE休克或低血压?是否高危非高危排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg,

或收缩压下降≥40mmHg

并持续15分钟以上伴低血压和休克的疑似PE病例是否可立刻行CT肺动脉造影不能

能超声心动图右室超负荷表现阳性

阴性PE特异性治疗初

寻找其他引起血液动始再灌注治疗

力学不稳定的原因没有其他检查手

段或患者不稳定寻找其他引起血液动力学不稳定的原因可行CT肺动脉造

影或患者稳定CT

肺动脉造影有否不伴低血压和休克的疑似PE病例评估PE

的可能性(临床判断或预测评分)临床低/中度可能或PE

不可能

临床高度可能/PE

可能D二聚体阴性

阳性CT

肺动脉造影阴性排除

阳性确诊CT

肺动脉造影阴性排除

阳性确诊不治疗

治疗

不治疗或进一步检查

治疗指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分(若年龄>80岁)男性+10分-癌症+