医学教材 鼻咽癌靶区勾画

安徽省合肥市解放军第105医院桂东2017.04鼻咽癌调强放疗靶区勾画1整理版ppt一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备三、相关解剖四、示例2整理版ppt一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点3整理版ppt北京GTV临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）4整理版ppt福州鼻咽：原发灶＋亚临床病灶（包括鼻腔后

1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）颈部：转移灶＋预防区（颈及锁骨上淋巴引流区）5整理版ppt广州鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝包括临床触及和/或影像学观察到的肿大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，还须超出1~2个阴性淋巴结引流区6整理版ppt香港鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结7整理版ppt台湾鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结8整理版ppt二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备9整理版ppt一、解剖：从颅底鼻咽口咽喉咽到胸廓入口

二、肿瘤特点：病史、病理、分期、转移途径记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置10整理版ppt向前正侧

后鼻孔、鼻中隔以及翼突向前上方筛窦、眼眶及球后向上方蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦向外侧茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等向后外方动脉鞘区向后上方枕骨斜坡后颅窝肿块肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：向下软硬腭、悬雍垂、扁桃体11整理版ppt三、相关解剖12整理版ppt鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm2前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动鼻咽鼻咽解剖13整理版ppt前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙，其中包含重要的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经鼻咽周围结构鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状14整理版ppt横断（上部）咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝腭帆张肌、腭帆提肌翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌正常鼻咽腔15整理版ppt正常鼻咽腔横断（下部）咽旁间隙（边界清楚，内有咽静脉）翼内肌软腭、上颌骨牙槽嵴16整理版ppt正常鼻咽腔矢状（正中）顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀后壁厚（咽缩肌）：3-4mm形态：平直或微凹向鼻咽腔突出属于异常T1WIT1WI＋C17整理版ppt正常鼻咽腔冠状（中部）：标志是咽鼓管圆枕NP顶的翼板下的粘膜卵圆孔咽旁间隙（颅底－颌下腺）18整理版ppt正常鼻咽腔冠状（中部）：咽鼓管圆枕卵圆孔视交叉颈内A垂体柄蝶窦卵圆孔下颌N胼胝体侧脑室19整理版ppt翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广,下部逐渐狭窄,移行于翼腭管前：上颌骨的颞下面后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部上：蝶骨体的下面内：腭骨垂直板、眶突及蝶突通连：经8个通道与周围相交通前：眶下裂---眼眶后内：翼管---破裂孔后上：圆孔---颅中窝后下：腭咽管---鼻咽内：蝶腭孔---鼻腔外：翼上颌裂---颞下窝下：翼腭管---腭大、小孔---口腔翼腭窝与颅底20整理版ppt下颌骨冠突

下颌骨髁突颈部

乳突

枕髁

翼上颌裂

翼腭窝

翼突

翼板

茎突

Image1

21整理版ppt下颌骨髁突乳突

枕髁

翼突

翼板

茎突

Image2

翼上颌裂

翼腭窝

22整理版ppt乳突

枕骨（基底部和枕髁）

翼突

翼板

茎突

Image3

翼腭窝

（左）蝶棘颧骨枕乳缝

23整理版ppt茎突基底部

枕骨基底部（后斜坡）

翼突

翼板

舌下神经管

翼腭窝

蝶棘颧弓Image4

枕鳞

蝶骨大翼

蝶腭孔

颧面孔枕乳缝

斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45°角倾斜上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构与垂体、脑干、第3～8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切24整理版ppt鼓乳裂枕骨基底部（后斜坡）

卵圆孔

舌下神经管

翼腭窝

蝶棘枕鳞

蝶骨大翼

蝶腭孔

枕乳缝

Image5

棘孔眶下裂

蝶鳞缝

颞骨（鼓部和岩部）25整理版ppt斜坡（枕骨段）

卵圆孔

舌下神经管

翼腭窝

蝶腭孔

棘孔眶下裂

颈动脉管外口破裂孔Image6

颈静脉孔岩枕裂

岩蝶裂翼管蝶骨体

鳞部岩部鼓部26整理版ppt卵圆孔

枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）

翼腭窝

蝶骨大翼

棘孔眶下裂

蝶鳞缝

颈动脉管破裂孔Image7

颈静脉孔衍化为乙状窦枕鳞

岩枕裂

岩蝶裂斜坡鼓鳞裂27整理版ppt圆孔

枕骨颈静脉结节蝶鳞缝

颈动脉管下颌窝（顶）Image8

岩枕裂

颧蝶缝鼓鳞裂中耳眶下裂

28整理版ppt颈动脉管耳蜗基底转Image9

中耳眶上裂和眶下裂移行处

29整理版ppt耳蜗Image10

中耳眶上裂和眶下裂移行处

内听道30整理版ppt耳蜗（含外半规管）Image11

眶上裂内听道视神经管：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经中耳31整理版ppt耳蜗（含后半规管）Image12

眶上裂32整理版ppt（外）卵圆孔翼腭窝

（外）棘孔（外）颈动脉管外口（内）破裂孔（外）颈静脉孔（后）岩枕裂

（前）岩蝶裂翼管蝶骨体

颞骨岩尖岩尖综合征（Gradenigo综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征33整理版ppt海绵窦（鞍旁结构）海绵窦（Cavernoussinus）以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslou对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson称其为“解剖学的珠宝箱”近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（Laternasellarcompartmen,LSC）海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩张的一段，位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前后狭长的不规则六面体上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘34整理版ppt内部结构动脉：颈内动脉是海绵窦内的重要结构静脉：静脉丛颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支海绵窦（鞍旁结构）35整理版ppt颅神经名称出颅部位及走行损伤症状I嗅神经筛孔鼻腔嗅觉障碍II视神经视神经管眼眶视觉障碍III动眼神经海绵窦前外侧眶上裂眼眶复视、外下斜视、上睑下垂IV滑车神经海绵窦前外侧眶上裂眼眶患侧眼球外下运动障碍或外下看时复视V三叉神经眼支海绵窦前外侧眶上裂患侧头面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪上颌支海绵窦外侧圆孔翼腭窝眶下裂眶下孔下颌支海绵窦后外侧卵圆孔茎突前间隙VI展神经海绵窦后外侧前外侧眶上裂复视、眼内斜视VII面神经内耳门岩骨面神经管茎乳孔患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、口角向健侧歪斜VIII听神经内耳门听力障碍、眩晕、眼球震颤IX舌咽神经颈静脉孔茎突后间隙口咽、舌后1/3感觉障碍、咽反射消失、吞咽困难X迷走神经颈静脉孔茎突后间隙咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶XI副神经颈静脉孔茎突后间隙转头无力，肩下垂、抬肩无力XII舌下神经颈静脉孔茎突后间隙舌下神经管舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向患侧36整理版ppt颅神经综合征眶上裂综合征眶上裂是III、IV、V1、VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛眶尖综合征肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降→复视→失明，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即II、III、IV、V1、VI颅神经麻痹及头痛垂体蝶窦综合征肿瘤侵及蝶窦、后筛窦，III、IV、VI颅神经先受累，继而V1和II颅神经损伤致失明37整理版ppt岩蝶综合征又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3.2.1、III、IV、II颅神经麻痹颈静脉孔综合征肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现IX

、X、XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛舌下神经孔症状肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧38整理版ppt

1．咽后间隙（retropharyngealspace）

位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中

2．咽旁间隙（parapharyngealspace）

位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状上界为颅底下达舌骨大角处后壁为椎前筋膜内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群咽后间隙和咽旁间隙39整理版ppt咽旁/后间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙40整理版ppt咽旁/后间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙41整理版ppt咽后淋巴结区:上至颅底,下达舌骨顶端,前为咽粘膜下筋膜,后为椎前肌前缘,外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域咽后淋巴结42整理版ppt

咽颅底筋膜致密结缔组织膜横断面：起于：翼内板后缘包绕：腭帆提肌（后内方）绕行：咽鼓管软骨向后：颈动脉孔前方向内：咽后壁、椎前肌前方43整理版ppt咽颅底筋膜咽颅底筋膜44整理版pptRTOG标准

GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236统一规定，方便临床交流合作为颈部靶区的勾画提供参考45整理版ppt46整理版ppt

IA上界颏舌骨肌下界颈阔肌前界颏联合后界舌骨体内界二腹肌前腹内侧缘之间外界二腹肌前腹内侧缘47整理版ppt

IB上界下颌下腺上极或茎突内侧下极下界颈阔肌前界颏联合后界下颌下腺后缘内界二腹肌前腹外侧缘外界下颌骨基部、颈阔肌48整理版ppt

IIA上界C1下下界舌骨体下前界下颌下腺后缘后界颈内静脉后方内界颈内动脉内缘外界胸锁乳突肌内缘49整理版ppt

IIB上界C1下下界舌骨体下前界颈内静脉后方后界胸锁乳突肌后缘内界椎旁肩胛提肌外缘外界胸锁乳突肌内缘50整理版ppt

III

上界舌骨下下界环状软骨下前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘51整理版ppt

IV上界环状软骨下下界锁骨上缘前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘52整理版ppt

VA上界颅底下界舌骨前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤53整理版ppt

VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤54整理版ppt

VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤55整理版ppt

VI上界环状软骨下下界锁骨水平前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸骨舌骨肌后外缘内界二腹肌前腹内侧缘之间外界颈总动脉内缘胸锁乳突肌前内缘56整理版ppt

咽后淋巴结上界颅底下界舌骨体上前界腭帆提肌

后界椎前肌（头长肌、颈长肌）内界中线外界颈内动脉内缘

57整理版ppt淋巴引流区

II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）58整理版ppt淋巴引流区

II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）IIAIIB59整理版ppt

四、示例(来源福州肿瘤医院)60整理版pptIMRT目的Ø

IMRT目的之⼀一是降低正常组织的高剂量区，Ø

应该尽可能地缩小照射范围Ø

减少并发症，降低急慢性副反应发生率SJLin,IJROBP,200961整理版ppt

注意!!!

临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大

PTV来解决临床不明因素。不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差不同。62整理版ppt处方剂量规定

95%的PTV接受的最低吸收剂量

PTV接受>105%的处方剂量的体积应<20%PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3%PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量63整理版ppt

RTOG0225靶区定义

CTV-70：包括MRI所见的GTV

CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻腔上颌窦后1/3GTV-n：任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。

CTV

CTV70–GTVCTV59.4–

高危淋巴引流区

CTV50.4–

低危淋巴引流区64整理版ppt

RTOG0225关键器官勾画

关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、皮肤、部分舌

、下颌骨、眼睛、晶体、脑、声门。脊髓：勾画扩边5mm脑干视交叉：勾画扩边1mm65整理版ppt

脑干、视神经视交叉54Gy或者大于60Gy的体积小于1％脊髓45Gy或者大于50Gy的体积小于1cm3

（使用1％取决于脊髓照射的长度）下颌和颞合关节70Gy或者大于75Gy的体积小于1cm3颞叶60Gy或者大于65Gy的体积小于1cm3腮腺1）平均剂量≤26Gy（至少要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy；3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一边达到这个要求）下颌下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量

RTOG0225危险器官限量66整理版ppt

RTOG0225低级别危险器官限量舌55Gy或者小于1％PTV超过65Gy内耳/中耳平均剂量低于50Gy眼球平均剂量低于35Gy晶体尽可能低声门、喉平均剂量低于45Gy67整理版pptGTV勾画结合CT/MRI图象融合68整理版pptGTV、CTV1定义GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）69整理版ppt

CTV2定义范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛 窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。

如病变超过以上结构则定义为GTV+10mm70整理版pptT2患者8个层面图示筛窦 海绵窦 颅底 鼻咽顶部 鼻咽中上部 鼻咽中部 鼻咽中下部 鼻咽底部71整理版ppt图一筛窦层面前界后鼻孔前5mm后界筛窦后壁侧界筛窦外侧壁72整理版ppt图二海绵窦层面前界后鼻孔前5mm后界蝶窦后壁侧界海绵窦外侧，后部包进颈内动脉73整理版ppt图三颅底层面前界后鼻孔前5mm后界斜坡前部1/3侧界翼腭窝外侧沿 翼板、卵圆孔 外侧、破裂孔 后方到斜坡74整理版ppt图四鼻咽顶部层面前界后鼻孔5mm后界斜坡或C1前部1/3侧界翼腭窝外侧沿翼外板到茎突，沿后内侧方到斜坡或C175整理版ppt图五鼻咽中上层面前界翼突前方后界斜坡或C1前部1/3侧界翼外板到茎突，沿后内侧方到斜坡或C176整理版ppt图六鼻咽中部层面前界软腭中部到翼突前方后界C1前部1/3侧界翼外板到茎突，沿后内侧到C177整理版ppt图七鼻咽中下层面前界悬雍垂中间后界C2前部1/3侧界翼内肌内侧、茎突内侧78整理版ppt图八鼻咽底部层面前界悬雍垂中间后界C2前部1/3侧界翼内肌内侧79整理版pptT3患者健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm=CTV280整理版ppt图1图281整理版ppt图3图482整理版ppt图5图683整理版ppt图7图884整理版ppt图9图1085整理版ppt图11图1286整理版ppt图13图1487整理版ppt88整理版ppt89整理版ppt90整理版ppt91整理版pptT4患者健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm=CTV292整理版ppt图1图293整理版ppt图3图494整理版ppt图5图695整理版ppt图7图896整理版ppt图9图1097整理版ppt图11图1298整理版ppt图13图1499整理版ppt图15图16100整理版ppt图18图17101整理版ppt图20图19102整理版ppt图22图