《S省城乡居民大病保险运行机制现状、问题及完善对策研究（论文）》14000字

S省城乡居民大病保险运行机制现状、问题及完善对策研究目录TOC\o"1-2"\h\u29982S省城乡居民大病保险运行机制现状、问题i完善对策研究 128872第1章吉林省城乡居民大病保险运行机制状况 135001.1吉林省城乡居民大病保险发展概况 1173371.2吉林省城乡居民大病保险运行机制 228283第2章吉林省城乡居民大病保险运行机制存在的问题及成因 5313052.1吉林省城乡居民大病保险运行机制存在的问题 5200532.2吉林省城乡居民大病保险运行机制问题成因 722717第3章完善吉林省城乡居民大病保险运行机制的建议 979523.1拓宽筹资渠道 9286483.2完善商业保险机构招投标管理及准入退出机制 10216613.3优化城乡居民大病保险运营机制 1263243.4加强大病保险运行监管机制 13第1章吉林省城乡居民大病保险运行机制状况1.1吉林省城乡居民大病保险发展概况1.1.1城乡居民大病保险制度发展历程2009年，国务院颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，该文件中对我国医疗保险体系做出了新的规定，以基本医疗保险为基础、其他形式的补充保险和商业健康保险为补充的医疗保障体系，该体系将覆盖面延伸至城乡居民，基础医疗加补充医疗的形式也构成了新医保中多层次的医疗保障体系。虽然城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗取得了突破性的进展，但同时也显现出我国医疗卫生事业发展水平无法与人民医疗保障需求相适应的情况，特别是参保居民患重大病时无法负担高昂的医疗费用，极大程度降低了患病居民的生活水平。伴随重大疾病的多发、医疗药品价格的攀升，基本医疗保险无法缓解城乡居民患重大疾病的医疗费用负担过重的问题，建立城乡居民大病保险制度在此背景下应运而生。2012年8月24日，国家发改委等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出在全民医保体系已经初步建立下，对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，确定了大病保险的补偿政策。城乡居民大病保险不断发展完善，到2017年底大病保险已经覆盖城乡居民超过十亿人，2017年赔付资金达到300亿元。全国平均大病患者住院费用实际报销的比例达70%，受益的人群达到1700万人次，比2016年增加了近600万人次卫计委主任李斌:大病保险效果明显实际报销比例达70%

卫计委主任李斌:大病保险效果明显实际报销比例达70%

[EB/OL]/a/128528660_114731.shtml,2017-03-11.根据国家发改委发布的数据显示，截至2018年底，城乡居民基本医保覆盖了11.5亿人、城乡居民大病保险覆盖约了10.5亿人。近年来，人均医疗费增长率显著提升，而我国GDP和居民可支配收入的增长率却显得十分缓慢，导致我国城乡居民一旦患有恶性肿瘤等重大疾病后，面对自付部分和康复医疗费用居高不下的数额，无法负担其所需支付的治疗费用，即使在扣除大病保险报销金额之后，对城乡居民来讲仍然是一笔金额十分重大的花销，城乡居民大病保险制度的保障水平仍需不断完善。1.1.2吉林省城乡居民大病保险发展状况根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》的要求,为进一步完善城乡居民医疗保障制度、提高重大疾病的保障水平,从而建立健全多层次的医疗保障体系，吉林省在全国率先实现了城镇居民基本医疗保险和新农合参保人员的全覆盖，保障城乡居民大病患者的医疗报销问题。2014年，吉林省确定了全省统一的“基本医保+大病保险”二段式保障体系，同时将二者政策范围内的整体最高保障额度提高到46万元。吉林省城镇居民大病保险提前实现全覆盖[EB/OL]/news/m/2015-10-13/detail-ifxirmpz828677吉林省城镇居民大病保险提前实现全覆盖[EB/OL]/news/m/2015-10-13/detail-ifxirmpz8286771.shtml,2015-10-11.2017年，吉林省进一步提高大病保险报销比例，起始支付比例由50%提高到55%，进一步提高受益水平。同时，探索实行按病种扩大大病保险合规医疗费用范围，提高了糖尿病等32种常见慢性病门诊报销比例。对患有32种常见慢性病的补助对象，在县域内县、乡两级新农合定点医疗服务机构，慢性病门诊报销比例提高到70%。2019年吉林省城乡居民大病保险人均筹资标准提高到65元《关于进一步做好2019年城乡居民大病保险工作的通知》，大大提高了大病保险保障能力。根据《中共中央国务院关于坚持农业农村优先发展做好“三农”工作的若干意见》（中发〔2019〕1号）关于“建立健全统一的城乡居民基本医疗保险制度，同步整合城乡居民大病保险”的工作要求，吉林省从2020年起统一城乡居民大病保险起付标准，在2019年政策范围内报销比例提高到60%的基础上，进一步调整和优化大病保险合规费用范围和费用结构报销比例。吉林省大病保险制度与基本医疗保险、医疗救助、商业健康保险及慈善救助等制度形成了紧密的衔接，基本达成全民基本医疗保险覆盖工作，筑牢全民医疗保障工作网底，更好地满足人民群众健康需求。《关于进一步做好2019年城乡居民大病保险工作的通知》1.2吉林省城乡居民大病保险运行机制1.2.1筹资渠道和筹资标准（1）筹资渠道根据《指导意见》规定，大病保险的资金从城镇居民医保、新农合基金结余中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从其他省份实践来看，有28个省直接沿袭了《指导意见》的规定，未做进一步的细化，而甘肃、西藏则只规定大病保险的基金来源于财政补助刘玉君.我国城乡居民大病保险的运行机制及保障效果研究[D].西南财经大学,刘玉君.我国城乡居民大病保险的运行机制及保障效果研究[D].西南财经大学,2013.（2）筹资标准吉林省的筹资标准为按年度制定，主要依据上一年度（或周期）大病保险运行数据和效果，除此之外，在分析和计算中还综合考虑经济社会发展水平，同时将每年因患大病所导致的，高额医疗费用情况以及基本医疗筹资能力和支付水平等因素结合在计算中，最终在较为合理的范围内，测算出本年度（或周期）大病保险人均筹资额度。早在2013年，城乡居民大病保险筹资标准根据城镇居民和农村居民的状况，金额分别确定为前者每人60元，后者每人50元。而随着医疗保障水平的不断提高，随之而来的提高的还有相应的筹资标准。按照《关于进一步做好2019年城乡居民大病保险工作的通知》的要求，2019年城乡居民大病保险在2018年人均筹资标准基础上增加15元，达到65元。在人均筹资标准基础上，由于各省实际情况不同，导致具体金额的规定差异较大，其中，最低的省份为西藏，只有人均5元的标准，相比于吉林省的65元，安徽、江苏、辽宁省份人均筹资标准也较少，约为人均15元左右。安徽省、辽宁省、海南省等地同吉林省一样，也针对城镇居民和农村居民不同实行了不同的人均筹资标准，一般来说，城镇居民的人均筹资金额要比农村居民高4-15元左右。从吉林省的居民收入及基金结余情况来看，结余率不断降低，吉林省的筹资标准的划定，仍需科学厘定。1.2.2运营管理模式根据政府采购的有关规定，吉林省通过公开招标确定了两家承办城镇居民大病保险业务的商业保险机构和两家承办新农合大病保险业务的商业保险机构。商业保险机构承办的大病保险具有保监部门公布的大病保险经营资质条件，由省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委、省医改办会同省财政厅、吉林保监局共同开展承办大病保险的商业保险机构的招投标采购工作，确定业务需求、操作细则和合同条款。招标文件包括投标商业保险机构的基本准入条件和管理服务的要求。为满足大病保险业务管理和数据统计分析的要求，保障大病参保居民的医疗信息在定点医疗服务机构、医保部门与商业保险机构之间实现共享，商业保险机构与政府医保部门和定点医疗医疗服务机构之间建立了专业化运营管理平台，实现医疗信息实时共享。从2020年开始，吉林省实现了大病参保居民出院时医疗费用的同步自动结算，大病参保居民无需“二次保险”。为吉林省的大病参保居民提供医疗费用的直接结算服务，为大病患者就诊提供便利，同步加强医疗救助结算系统建设，提供“一站式服务”即时结算、“一条龙管理”机制，确保吉林省城乡大病参保居民更加方便快捷的进行大病保险的报销。在一个保险年度（自然年度）内，大病保险险种盈亏率在±3%（含）之间，由承办商业保险机构独享收益或承担全部亏损。盈余率在3%—5%（含）之间，盈余总额的30%划归承办商业保险机构收益；盈余率5%以上部分全部返还城乡居民基本医疗保险基金。亏损率在3%—5%（含）之间，由承办商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金按照各50%比例分担亏损额吉林省42种新农合大病保障病种逐步纳入大病保险[EB/OL]吉林省42种新农合大病保障病种逐步纳入大病保险[EB/OL]/news/m/2016-04-14/detail-ifxriqqv5638689-p1.shtml?from=wap.shtml,2016-04-保障范围及保障水平吉林省大病保险保障对象为全省城乡基本医保参保居民，保障对象是城镇居民医保、新农合患者，包括城镇无工作的老年居民、大中小学生、幼儿以及农村居民等。参保居民发生高额医疗费用时，大病保险对需个人负担的住院合规医疗费用给予再报销。吉林省城乡居民大病保险的保障水平可以从三个方面来评估：起付线：2020年城乡居民大病保险个人自付住院医疗费用起付标准统一为10000元。全省城乡特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、建档立卡贫困人口大病保险个人自付住院医疗费用起付标准为3000元。封顶线：2020年，城乡居民参保人员住院合规医疗费用中，自付部分年累计超过大病保险起付标准的医疗费用，支付比例分段递增。对全省城乡特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、建档立卡贫困人口实行倾斜性支付政策，最高支付限额（封顶线）为30万元。支付比例：按照费用高低分段制定大病保险支付比例，大病保险对参保人一个自然年度内个人累计负担的住院合规医疗费用超过年度起付标准部分费用越高支付比例越高，并设定最高支付比例和最高限额。1.2.4政府监管和信息监管《吉林省人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民大病保险制度的实施意见》提出，省人力资源社会保障厅、省卫生计生委认真履行合同主体责任，强化对承办商业保险机构大病保险费用支付监管。省财政厅要加快完善大病保险财务列支和会计核算办法，进一步做好资金筹集、使用和管理。省医改办要定期调度工作进展情况，协助有关部门及时解决遇到的问题和困难。省政府相关部门和承办商业保险机构加强信息安全管理、建立信息安全责任制和责任追究机制。吉林保监局则对承保商业保险机构的服务质量和市场行为开展经常性检查，依法查处违法违规行为。省审计厅要按规定定期对大病保险资金使用进行严格审计。根据吉林省保监局的要求，保险公司应与有关部门保持信息的畅通。在政府的大力支持下，保险公司加强管理，对信息系统进行定期维护，建立严格的保密制度，保障城乡居民参与信息安全。完成基本医疗保险、大病医疗保险、医疗服务机构和医疗救助信息系统的对接，包括被保险人个人信息和联系方式、有效证件号码、医院名称等，诊疗信息及医疗支出详情。第4章吉林省城乡居民大病保险运行机制存在的问题及成因2.1吉林省城乡居民大病保险运行机制存在的问题2.1.1筹资能力不足尽管吉林省城乡居民大病保险的筹资标准逐年提高，但随着大病保险工作的不断展开，城乡参保居民的就诊行为发生了改变，为寻求更高质量的医疗服务，部分城乡大病患者会流向高等级的医院就诊，高等级医院的医疗服务利用率增加意味着医疗费用也不断上涨。吉林省人均可支配收入在全国居民收入中处于中等水平，医疗保健支出增速低于全国医疗保健支出水平。2018年吉林省城镇居民人均可支配收入30172元，增速3.45％，农村居民人均可支配收入13748元，增速3.16%，与全国人均可支配收入相比，全国城镇居民人均可支配收入39251元，增速7.84%，农村居民人均可支配收入14617元，增速8.8%。吉林省城乡居民人均收入及增速均低于全国，按照全国居民五等份收入分组，吉林省城镇居民收入处于中上收入组，农村居民收入处于中下收入组，多数家庭无法承担高昂的大病治疗费用。在吉林省医保覆盖人群中，年龄结构老龄化趋势较为严峻，人口结构比例失衡，人口老龄化的加剧在一定程度上影响着医疗费用的上涨，就医住院费用每年都在不断增加。吉林抚养比仅为1.81，为全国抚养比的65%，东北地区总抚养比在全国处于较低水平，城乡老年人口的就医需求量较大，城乡老年人口的医疗费用负担较重。从吉林省城乡居民基本医疗保险基金情况来看，吉林省城乡居民医保基金累计结余呈现逐年下降趋势。2016年，吉林省基本医保基金收入268亿元，增速19.3%，基金支出214亿元，增速3.6%。从参保人数来看，2018年吉林省参保人员2607万人，比2017年末减少15万人，参保人数逐年递减，吉林省医保筹资存在一定的隐患，因此大病医保基金仅仅依靠基本医保基金累计结余具有不可持续性，大病保险资金仍然存在较大风险。吉林省除了依靠结余基金中筹资之外，政府还划拨财政补助资金用以丰富大病保险资金来源，但补助资金仍然无法满足吉林省城乡居民患者对大病医疗费用报销的需求，大病保险筹资能力不足。2.1.2招投标存在非理性竞争大病保险的承办工作采用招投标的形式，由政府部门主导，为城乡参保居民投保大病医保，商业保险机构参与竞标获得特定地区内大病保险业务的经办权。在这一过程中，部分竞标的商业保险机构存在非理性竞争的现象。第一，在制定商业保险机构评标标准时缺乏专业评价标准，在政府对商业保险机构设计的评估指标中，主观判断较多、客观评估较少，定性分析指标占比过大、定量技术指标占比过小，未形成一个由评标委员会专家组成的科学的评估体系，受人为因素影响较大，评标结果的公平性有待考量。第二，商业保险机构的经营能力水平不同，甚至在一定时期内，部分的商业保险机构为获得承办大病保险的经营权做出恶意让利的行为，此举在扰乱了保险市场的同时，也降低了服务质量。第三，招标的具体协议及相关细则等信息公开度不足，在吉林省医疗保障局吉林省城乡居民大病保险服务承办项目招标公告中，招标公告阐述内容过少，使得公众难以了解到政府、定点医疗服务机构、社保部门及商业保险机构的权责划分，无法对其实行有效的社会监督。2.1.3商业保险机构承保能力不足商业保险机构在中标后，与政府部门签署的合同期不少于三年。政府部门在此期间内遵循“收支平衡、保本微利”的原则，对商业保险机构的盈利进行合理的监控使其盈利率控制在一定范围内。2019年，吉林省出台了《关于做好2020年城乡居民大病保险工作的通知》中提出，将2019年的筹资保费拨付至商业保险机构以提高大病保险保障能力。以长春市为例，每人补缴15元上缴至人保财险和人寿保险公司1577万元，商业保险机构的保障能力亟需财政支持。大多数商业保险机构内部的监督机制不够完善，商业保险机构内部缺少服务评价考核与奖惩机制。商业保险机构在获得城乡居民大病保险的经办权以来，无法从内部提升商业保险机构承办大病保险服务的能力，内部的服务人员也未能阶段性的参加系统化专业化的学习培训课程。另外，商业保险机构的优势发挥的并不充分。商业保险机构在获得大病保险的承办权后，实际办理大病保险业务并履行其职能时，往往受到多种因素的制约。第一，基于医疗保障部门已建立了基本医疗保险及大病保险的“一站式”结算平台，商业保险机构在承办过程中仅仅只是承担医疗数据统计、费用核查及异地手工赔付等基础业务，在整体的医疗数据精算、运营分析及费用稽核等方面参与度不高。第二，业务信息共享程度不高。在医疗费用管控的程序中，行政部门及经办机构未实时共享医疗信息，而商业保险机构无法直接获取医疗费用信息的明细，时的大病保险业务信息共享度不够高，商业保险机构不具备直接参与医疗费用管控程序中的权限。第三，大病费用审核仅限于事后扣减反馈，基于合署办公的模式，商业保险机构的参与度有限、监管作用有限，商业保险机构权力小，无法充分发挥商业保险机构承办城乡居民大病保险的专业优势。2.1.4存在过度医疗现象由于存在医疗信息不对称、医保信息化建设不足的现象，大病保险运行过程中各主体之间信息系统对接不及时，医疗监管体系不够完善，城乡居民大病患者在就诊时多数倾向于去规模较大、医疗设备更先进的定点医疗服务机构就诊，定点医疗服务机构集中引进一批先进的医疗设备用于诊疗。存在“过度检查，过度治疗”现象，通常是在城乡大病患者主动要求或者是医生的盲目指导下，过度使用高科技医学检测仪器，造成医疗成本的不断上升。吉林省城乡居民医保规定了“六统一”后，有关部门对药品的报销目录也进行了重新调整，更多药品可供城乡居民患者选择，但是目前仍然存在医生受利益驱使过量开药，进而导致了药品的短缺，药品价格自然会随之升高。另外，过度检查现象时有发生。由于医疗监管体系不够完善，医保机构与定点医疗服务机构之间的信息不畅通，促使城乡大病参保居民过度依赖医学仪器，包括不必要的检查也都“一查到底”，无形中增加了医疗成本，过度医疗现象频发。2.2吉林省城乡居民大病保险运行机制问题成因2.2.1筹资渠道单一国务院办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中明确了大病保险基金来源：“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。还列举了两种情况：“城镇居民医保和新农合基金有结余的地区利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源”。吉林省关于大病保险筹资渠道与基金来源政策基本与六部门的《指导意见》和国务院办公厅《意见》一致，是从居民基本医保基金中划拨。然而，这一政策存在几点不足：其一，大病保险基金缺乏保障性完全依靠基本医保基金结余，具有不可持续性。其二，基本医疗基金没有结余或者是结余不足时，提高统筹时资金来源渠道单一。因此，大病保险基金现有来源或筹资渠道自身存在局限。2.2.2招投标管理不规范吉林省大病保险招投标管理机制规定，商业保险机构自愿申请、依法参与竞标，中标后，商业保险机构以签署合同的形式获得大病保险的承办权，为吉林省城乡居民提供大病保险保障服务。在招投标管理过程中，商业保险机构的准入条件和招标工作的主要内容都将直接影响到商业保险机构承办城乡居民大病保险的服务质量。招投标机制管理存在非理性竞争问题的主要原因来自于招投标管理机制不够规范。在明确招标工作的主要内容中，指标的设定尤为重要，例如：补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等。招投标评标指标的科学性和合理性也是影响商业保险机构是否能够承办好大病保险服务的重要因素。在业务的流程的细化和把控上，每项政策都应该为大病保险的实施效果服务。商业保险机构的准入原则和相关细则不完善是导致招投标机制管理不完善的主要原因，而评标指标的科学性也是判断商业保险机构是否符合条件的重要因素之一。另外，公众对公开招标的监督力度不足，无法直接参与到招标过程中进行监督，将会使得招投标管理的过程中存在漏洞。商业保险机构应遵守公平竞争原则，在参与招标工作过程中，做到情况属实，接受公众的监督。2.2.3“保本微利”原则导致商业保险机构积极性不高2012年发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，明确了商业保险机构承办大病保险工作实行保本微利的原则开始，各地在出台实施细则时后续并没有对商业保险机构的盈利模式进行进一步的细化。从实践中看，有如下两种模式：当收支有结余时，会出现三种情况：1.商业保险机构需全额返还；2.商业保险机构扣除必要成本后全额返还；1.商业保险机构需全额或部分返还，同时医保部门予以适当奖励。当收支出现缺口时，会有以下两种情况：1.风险完全由商业保险承担；2.风险部分由商业保险承担。从权责关系来说，商业保险机构和医保部门不对等，商业保险机构亏损严重。受政策影响，商业保险机构话语权丧失，其专业能力发挥受阻。除了因筹资水平调整、待遇保障政策调整等原因导致的商业保险机构亏损由医保和商保共同分担外，其他的非政策性亏损全部由商业保险机构自行承担。商业保险机构在经办过程中仅仅只是扮演着一个被动买单者角色，由此产生的亏损似乎应当更多归结于行政权力的把持，包括政策制定的合理性，划分权责及亏损程度的控制，都需要科学考量。大病保险采用“公私合作”运作方式，参与主体多，商业保险机构在诊疗阶段的参与度不足，缺乏实时的医疗信息，商业保险机构获得的相关信息来源仅能根据保单编号查询赔付详情，无法从就诊方的角度了解大病保险实际运行状况，无法对参保居民的健康数据进行汇总分析，无法有效防范道德风险。商业保险机构的工作人员参与度不高，多数只是协助政府部门工作人员履行监督职责；针对过度医疗的现象，商业保险机构无法直接进行参与，需要医保部门的介入，协助商业保险机构共同进行监督。商业保险机构对承办大病保险业务人才的培训资金投入不足，对接医保部门业务的人员专业程度不高，商业保险机构承办服务水平有待提高，商业保险机构面临的问题重重，需要借助政策支持。2.2.4医疗风险管控不力过度医疗的主要问题在于城乡居民参保者选择超出自己实际需要的、不必要的检查、药品和治疗。这种现象不仅影响了医疗资源的合理分配，也造成了医疗资源的浪费，普通的病症患者纷纷涌向三甲医院，小型医院患者过少而得不到发展，影响到医疗水平的发展。过度医疗的形成原因多种多样，既有城乡参保居民自身的原因，也有医护工作人员为谋求利益诱导参保人过度消费的原因。参保患者出于对自身健康的过度关注，在诊疗过程中会主动要求选择效果更好价格更高昂的治疗药物，治疗费用会随之增加。医药代表为推销自身产品与医疗服务机构相互勾结，从中谋求巨大利润。经办机构对过度医疗的判断及评估本身不具备专业性，使得在实际发生医疗费用时无法及时进行管控，从而导致医疗保险基金的可持续性存在风险。如何进行各个环节的监管把控，提高对大病保险的监管力度，加大对医疗风险的管控是尤为重要的。医疗信息的共享度不足也是导致医疗风险存在的原因之一。三方主体：医保部门、商业保险公司和医疗服务机构，各主体维持运营各自的医疗信息管理体系，在数据系统对接及共享时，会受各种因素的制约。医保上级部门为防止城乡参保患者的信息发生泄漏，审批通过数据共享时往往会持谨慎态度；商业保险公司为减少资金投入，提高利润率，公司集团管理层在设定预算时减少对医疗信息数据系统的经费的投入；医疗服务机构因其重视大病患者的个人隐私，在管理大病参保者的健康档案以及诊疗记录信息时，严格按照卫生部门的规定，未经审批流程准许，不得将参保人的就诊治疗信息共享给他人。有关各方主体在数据信息系统对接时没有可供执行的政策方案，数据信息系统的衔接面临阻碍。第6章完善吉林省城乡居民大病保险运行机制的建议3.1拓宽筹资渠道吉林省城乡居民大病保险的筹集资金主要来源于基本医疗保险基金的划拨和政府的财政补贴。从全国的数据来看，个别城市出现大病保险赔付支出费用超出了筹资额的情况不胜枚举，一些承保公司也出现了入不敷出的情况。应根据吉林省自身经济发展特点，结合地域性特征制定筹资举措，选择多渠道筹资方式，从而加强筹资能力和水平。伴随着吉林省整体人口老龄化速度的加快，患病人数占比的提高，已经使得以往的筹资方式无法应对当前不断升高的患病率，拓宽多元化筹资渠道势在必行。首先，政府可以尝试提供长效稳定的财政拨款。对城乡居民基金收支平衡的城市，可以利用每年城乡居民新增财政补贴资金筹资，拓宽大病保险筹资渠道。根据吉林省财政厅发布的2019年中央医疗救助补助资金可以看出，中央政府在延边州合计补助746万元用于医疗救助补助资金2019年中央医疗救助补助资金(吉财社指2019年中央医疗救助补助资金(吉财社指[2019]440号).第二，结合其他省市经验，加强与保险机构的合作，将业务和数据共享协作，降低运营成本，同时可以利用医保基金，在正确合理的范围内创造增值，增值部分作为新的筹资资金，从而保证医保报销顺利进行，通过合作创造价值。第三，结合可利用的资源及政策，增加大病医保资金运行的灵活性，多元化医保基金业务的制度实施，除继续加大政府财政支出外，要从观念上、宣传上等方式使更多群体和个体增加健康意识，让更多市场主体发挥市场功能，协助政府做好大病防治和报销工作，提高医疗保险基金运行效率。目前，我国医改仍在进行中，医疗费用短期内还将继续增加。如果资金得不到保障，大病保险的水平就会受到影响。因此，要拓宽新的筹资渠道，缓解资金问题。早在大病保险制度建立之前，就有各种形式的特殊疾病公益行动。将社会捐赠纳入大病保险筹资范围，使各项公益金合理分配，纳入政府统一管理和使用，拓宽了城乡居民大病保险筹资渠道。吉林省在大病保险政策实施过程中曾提出：为稳定和不断扩大大病保险资金保障能力，逐步提高资金保障水平，城乡居民大病保险基金应当依法接受各种形式的社会捐赠，这是一种值得借鉴的方法。鼓励公益慈善事业，政府可号召当地有实力的企业和个人参与社会福利工作，为大病医疗救助做出贡献，调动个人和非政府组织的力量，促进吉林省城乡居民大病保险筹资方式的多样化，扩大大病保险筹资范围。让社会组织参与大病保险工作中，积极贡献自身的力量。城乡大病保险基金取之于民，用之于民，社会公众作为大病保险制度的受益人，在筹集大病保险基金的过程中也需要承担一定的责任。慈善机构等非政府组织要充分发挥自身优势，积极参与大病保险基金筹集过程，承担社会责任。通过上述主体在大病保险资金筹集过程中发挥的作用，可以保证大病保险基金筹资机制的运作。3.2完善商业保险机构招投标管理及准入退出机制3.2.1完善城乡居民大病保险招投标工作管理办法大病保险制度的实施需要依靠稳定的资金支持，稳定的资金需要合理规范的做好大病保险招投标工作王琬.公私伙伴关系视角下的大病保险治理机制研究[J].王琬.公私伙伴关系视角下的大病保险治理机制研究[J].江海学刊,2015(05):213-219+239.在制定吉林省城乡居民大病医保相关制度前，应充分了解吉林省城乡参保居民的需求，做到群众参与，公开进行需求征集和评估，反映城乡参保居民真实的需要和想要达到预期的效果。明确城乡居民大病保险招投标项目中内容，按照要求规范准确进行评标采购，不得盲目采购，不得随意变更采购项目。吉林省在商业保险机构招标过程中，应严格筛选大病保险经办机构的各项条件，把基本资质、业务能力及信用保障等因素作为重点的条件进行考核评价，除机构本身出具相关证明关于招标文件，要明确大病保险的基本政策，包括承保期限、被保险人、筹资标准、起跑线标准、合规费用范围、最低赔付比例、大病费用分段范围等，明确双方的权力、责任与义务。关于评标、中标情况要严加管控，并采取相应的监督措施，接受相关部门的监管，组织评审团进行业务评审及监督，确保评标和中标工作公平、公开、公正，在合理合规的范围内择优选择。3.2.2确保招投标过程公开透明为确保公众对招投标过程进行监督，应将吉林省城乡居民大病保险服务承办项目招标公告即时更新发布在政府网站中，允许公众监督投标过程。为实现准入机制透明公开化，可引入听证会制度监督招投标过程，接受社会公众各界对商业保险机构承办大病服务公平性竞争的监督，投标结果产生后，经由政府官方采购网站进行公布，提供举报渠道，杜绝不法行为。3.2.3制定科学的评价体系完善评价体系，实行科学合理的方案，对商业保险机构进行准确的评估，有助于商业保险机构间公平竞争，鼓励中小型商业机构参与竞标。在建立和规范准入机制方面，除鼓励国有大型商业保险机构加入外，还应鼓励其他符合条件的商业保险公司参与到大病医疗保险业务的运营管理中来，增强市场的竞争性。随着各项管理制度的逐步完善修改，准入机制加强透明公开化，遵循公平公开原则管理整个招标管理过程。细化评价考核因素，综合考虑商业保险机构的偿付能力、保费、补偿率、服务管理水平等等指标，进行全方位的考核和评判。3.2.4完善退出机制政府建立起完善的商业保险机构退出机制，可以有效的防控因商业保险机构的退出的风险，规避因保险机构退出而产生的不利影响。对于商业保险的退出机制，首先可以在双方签订的合同中明确所有权。商业保险机构退出时，用于开展业务的基础设施的所有权属于政府。建立并设计了商业保险机构的系统退出程序，未按规定办理注销手续的，由商业保险公司承担相应的法律责任。此外，各部委应提前制定计划。当发生商业保险机构退出情况时，政府能够培训熟悉业务操作的专业人士，确保培训人员能够有条不紊地接管相关业务工作，与此同时，猎寻合适的商业保险机构进行再次委托管理，政府部门留存一定的财政补贴，给予资金周转困难的商业保险公司，使其能够维护好正常的经营管理等。最后，政府可以建立再保险机制再保险具有经济补偿、风险分散、防灾减损、社会风险管理等重要职能，是社会治理体系的重要机制.。一旦在已签署经办合同后，获得经营权的商业保险机构面临基金赤字情况而退出时，提供再保险的补偿机制，以保障参保人的待遇支付。再保险具有经济补偿、风险分散、防灾减损、社会风险管理等重要职能，是社会治理体系的重要机制.3.3优化城乡居民大病保险运营机制3.1.1建立有效的绩效评估机制商业保险机构要建立有效的绩效考核体系，鼓励其为城乡居民提供更专业化的大病保险服务。按照类别和重要程度对商业保险机构的服务考核指标进行细化。要设置合理的考核期限，对考核工作实行评分制度，明确考核内容，保留考核分数和相关记录，为月度、季度、年度考核提供依据。根据考核制度和评比结果，制定绩效激励政策，让考核的结果落地，公平公正的使用绩效激励制度，发挥考核的导向作用。在公正有效的绩效评估机制下，各商业保险机构在服务客户时会按照考评标准和考核指标重要程度，及时调整目标导向，提高受理业务的能力和服务水平。3.1.2完善商业保险公司“保本微利”的盈利机制政府对保险公司大病保险业务给予特殊优惠政策，对于这部分的收入采取免除税务的措施，从而激励保险公司加入对大病保险业务的运营，这也是我们所说的“保本”；而“微利”则是对商业保险公司承办大病业务时，对风险的管理，为了使大病保险制度安全稳定的实施，同时保证其盈利性。政府制定政策、明确风险、划分责任，以“保本微利”的原则让双方承担相应的盈亏，政府负责政策性盈利和亏损，而保险公司负责经营性盈利和亏损，在特殊情况下，政府给予一定的财政补贴，以维持其大病保险业务的正常运行。根据吉林省的规定，保险机构应当自行承担损失，享受利润。保险公司以追求利润最大化为首要经营目标，以经营利润为考核目标。当某项业务盈利很小或长时间亏损情况下，保险公司会终止业务的继续执行，将资本和劳务投入到盈利指数较高的项目中去。除了正常理赔、人工成本、管理费用以外，大病保险业务同时也存在着资金不足、稳定性较弱等方面风险因素，没有政府的政策支持，很难实现盈利目标。根据市场测算来看，保险公司的业务平均利润在1%以上，也就是最低盈利水平要控制在1%，而大病保险业务带来的风险，会使保险公司很难达到盈利的最低要求范围，包括信息的不对称性，资金投入的增加，以及兑现保费可能发生的道德风险，都会使得商业保险机构积极性不足。政府应加大对承担城乡居民大病保险的商业保险机构的资金投入，尽可能降低商业保险机构的经营成本，确保其盈利能力。政府可进行市场调研，对利润率等数据进行测算，在招投标协议中列明，一方面可以使资质更好的保险公司参与竞标，另一方面，降低了保险公司的经营管理成本，提高了保险公司的盈利能力。3.1.3优化共享平台及结算系统第一，搭建医疗信息共享平台。政府部门协同医保部门、保险公司和定点医疗服务机构共同运行医疗系统，共享医疗信息。在共享平台中，三方主体机构各司其职，医保部门提供参保人健康数据，保险公司负责报销和资金收支，定点医疗服务机构负责医疗信息和医疗服务。三方主体相互协调、相互监督。通过共享系统，实现三方信息传递，数据全天共享对接，在完成业务的同时，协调配合管控风险。在受理大病保险业务时，三方的工作人员可直接在医疗共享平台上提取信息，获取数据进行专业分析，通过专业技术人员对数据进行专业分析后，并通过往来数据结果制定各项政策、反馈各项信息后，依据实际情况对参保人提供赔付和健康管理服务。第二，完善一体化的结算系统，为医疗救助服务提供稳定后台支撑。确保居民在资金结算时更高效、便捷。做好大病保险业务的各项支持，准确衔接好政府政策、法规制度和业务规章制度。银保监会通过结算系统对业务规范性、财务规范性进行风险审计，业务指导，政府监督部门通过系