抗菌药培训课件

抗菌药物合理应用

卫生部

抗菌药物临床应用监测网

为加强医疗机构药物临床应用的管理，建立统一、规范的药物使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全,2004年10月由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合制定、颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，与此同时，于2004年底建立全国“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”，对抗菌药物临床使用与病原菌耐药趋势进行全面监测。全国“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”由中华医院管理学会药事管理专业委员会和北京大学临床药理研究所分别负责总体规划设计、运行工作。建立中国抗菌药物临床应用监测网组织结构总后卫生部国家中医药管理局卫生部医政司医疗质量管理评价处细菌耐药监测网设置于北京大学临床药理研究所抗菌药物临床应用监测网设置于中国医院协会药事管理专业委员会专家顾问《抗菌药物临床应用监测网》工作办公室负责方案设计、组织、实施、人员培训与数据分析、总结工作。信息技术组分析评价组数据采集组《抗菌药物临床应用监测网》工作办公室各成员单位按监测方案设计要求，采集、传输抗菌药物临床使用信息，详细、准确负责地填写抗菌药物临床应用情况调查表。抗菌药物临床应用监测网2004年12月“监测网”试行启动

(2004年12月～2005年12月试运行3次)2006年5月正式建立成员单位：全国六大行政区华北、东北、华东、中南、西南、西北——三级甲等综合医院（45－88－113－128－160-179）分网:广东、广州（河北、北京;上海、山东、新疆兵团）

建立“两网”的目的意义*贯彻落实“抗菌药物临床应用指导原则”，规范抗菌药物的合理使用*建立我国国家水平的“抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网”*建立相关国际领域交流合作平台*为我国抗生素合理使用提供科学指导数据*制订不合理用药干预措施*建立我国国家水平的“抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网”*贯彻落实“抗菌药物临床应用指导原则”，规范抗菌药物的合理使用*建立相关国际领域交流合作平台*为我国抗生素合理使用提供科学指导数据“两网”调查内容通过以医院为单位抽查与分析门诊和住院病人的药品（抗菌药物）使用情况医疗机构抗菌药物临床用药状况了解抗菌药物使用率和使用强度结合细菌耐药监测情况两者的相关性分析抗菌药物临床用药合理性、存在的问题

定期发布抗菌药物应用和耐药情况

•为医疗机构合理使用抗菌药物、遏止细菌耐药性提供技术支持•为国家制定、调整药物用药的策略提供依据•为修改《抗菌药物临床应用指导原则》提供依据•提高促进合理使用抗菌药物干预措施的科学性和有效性《指导原则》后的管理延续卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）卫生部办公厅关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫医发（〔2008〕130号）

卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发〔2009〕38号）医疗机构监测结果抗菌药物的消费金额门诊患者抗菌药物的使用率，抗菌药物的使用强度在降低住院患者抗菌药物的使用率抗菌药物使用越来越合理《抗菌药物临床应用指导原则》

分级管理

一、抗菌药物实行分级管理（一）.临床抗菌药物分级使用遵循的原则

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

1.非限制使用：安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。

2.限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用，需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药，导致严重后果；新上市的药品，疗效或安全性临床资料尚较少，或并不优于现用药物；价格昂贵。

（二）分级应用管理办法

临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素进行综合分析考虑

1.非限制使用抗菌应用范围及使用权限

—轻度或局部感染患者首选

—经治医师(住院医师)及以上医师有权使用

2.限制使用抗菌药物应用范围及使用权限—严重感染、免疫力功能低下合并感染者或病原学结果证实只对本类抗菌药物敏感时可选。—主治医师、副主任医师及以上医师有权使用。

3.特殊限制使用抗菌药物应用范围及使用权限—特殊病原体感染如MRSA、艰难梭菌、隐球菌感染等，可选用万古霉素、两性霉素B等本类药物治疗。

—主任医师、或科主任有权使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应症，药师要严格审核处方。

4.各级医师在临床上不得越权或超范围使用抗菌药物，临床确实需要时，应严格履行越级审批手续，填写《临床抗菌药物越级使用审批表》，且病历中应及时记录使用原因分析。

5.特殊情况时，为不影响病人及时用药治疗，经治医师可越权用抗菌药物1天，病历中应及时记录使用原因分析，并尽快后补越级审批手续。

抗菌药物预防性的基本原则一、内科及儿科预防用药1

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用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二.外科手术预防用药主要内容预防用药目的01预防应用原则02预防用药选择031.外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染(金葡菌），以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染（如大肠埃希菌和脆弱拟杆菌）。。

2.外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术不需预防用药情况头、颈、躯干、四肢的体表手术

无人工植入的腹股沟疝修补术乳腺纤维腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

清洁手术预防用药情况（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

清洁—污染手术手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，需预防用抗菌药物

上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术

经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术

经口咽部粘膜切口的大手术、经阴道子宫切除术污染手术

需预防用抗菌药物：胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等以造成手术野已严重污染的手术。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。3、用药选择预防用抗菌药物的选择（1）

预防应用抗菌药物的方法（2）

预防SSI的其他措施(3)（1）预防用抗生素的选择

美国疾病控制与预防中心（CDC)

预防应用抗生素的目标——使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能遇到微生物的最小抑菌浓度（MICS).理想的预防性治疗——确保在整个手术开放期间和有细菌污染危险时，在血清、组织和创口中有足够的合适的药物浓度。

手术常见感染病原菌抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的不良反应抗菌药物的药代动力学特点用药选择因素(1)手术常见感染病原菌

最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。在发达国家，肠球菌占据了第三位，在国内肠球菌相对少见，铜绿假单胞菌相对多见。据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及铜绿假单胞菌。

手术部位感染的病原菌手术部位感染（SSI)是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。美国疾病控制与预防中心（CDC)公布的一项数据表明：手术部位感染是第二种常见医院获得性感染。

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰氏阴性肠道杆菌，在结肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

(2)抗菌药物的抗菌谱

选用抗菌药物必须是上应选疗效肯定（临床一律使用杀菌剂而不用抑菌剂）、安全、使用方便及价格相对较低的品种。可供选择的广谱抗生素广谱青霉素类头孢菌素类氨基糖苷类喹诺酮类（不宜）

1，广谱、覆盖常见致病菌、应用广泛。2，对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染提供有效药物。3，过敏反应较少、较轻；安全、低毒适用各种人群。4，多种注射与口服制剂，可以序贯用药，提高依从性，节省治疗经费。存在问题、缺点：头孢（除头孢硫脒）对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，不宜选用于治疗上述细菌所致感染。滥用致产ESBL菌株增多。头孢菌素的临床地位

头孢菌素类根据抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰酶的稳定性及肾毒性的不同，目前分为四代。各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋作用特点

常用药物主要作用于需氧G+球菌,仅少数对G-杆菌有一定抗菌活性；注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等，亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。常用的注射剂：头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定、头孢硫脒等。口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢硫脒对肠球菌有效。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。

Ⅰ代头孢菌素类作用特点

常用药物对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-亦具有抗菌活性；主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。注射剂有头孢呋辛、头孢替安等,头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。

Ⅱ代头孢菌素类作用特点

常用药物Ⅲ代头孢菌素对肠杆菌科细菌等G-性杆菌具有强大抗菌作用，适用于敏感肠杆菌科细菌等G-所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。

注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等。头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌菌亦具高度抗菌活性，尚可用于铜绿菌所致的各种感染。口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经三代头孢注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿菌和其他非发酵菌的感染。

Ⅲ代头孢菌素类作用特点

常用药物它对肠杆菌科细菌作用与Ⅲ代头孢大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于Ⅲ代头孢，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较Ⅲ代头孢菌素略强。可用于对Ⅲ代头孢耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等

Ⅳ代头孢菌素类

1.头孢过敏史、青霉素过敏性休克史——禁用。2.详细询问患者过敏史,有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏——慎用。一旦发生过敏反应——停用。如发生过敏性休克——立即就地抢救（肾上腺素等治疗）。3.调整剂量——头孢类药物主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全者（肾功能）。中度以上肝功能减退，头孢哌酮、头孢曲松。氨基类和一代头孢注射剂合用加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。

头孢菌素类注意事项4.头孢哌酮+维生素K—预防出血。5.戒酒硫样反应—含有甲基硫基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，与乙醇合用引起，故用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精药物和饮料（如环孢素、氢化可的松等）合用。

临床表现：用药后5-10分钟内即可出现面部发热、面色猩红、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛，严重者可出现呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血压下降、烦躁不安、视觉模糊、精神错乱、甚至休克。反应时间持续0.5-1小时，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比。

用药方案Ⅰ代头孢菌素类（孢唑啉、头孢拉定）——预防头、颈、四肢切口感染(葡萄球菌）。Ⅱ代头孢菌素类（头孢呋辛等）——预防胸腹部感染（革兰氏阴性菌）Ⅲ代头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟等）——大型复杂手术不具有抗厌氧菌活性或活性不强抗生素+抗厌氧菌药物——下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经经口咽部粘膜的头颈部手术

卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知）

严格控制Ⅰ类切口手术预防用药加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的现状。

Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时。要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物也可根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。常见手术最易引起SSI病原菌及预防用药选择手术名称最可能的病原菌抗菌药物选择乳腺手术、颈部外科（含甲状腺）手术、腹外疝手术、血管外科金葡菌凝固酶阴葡菌(CNS)第一代头孢菌素剖宫产金葡菌凝固酶阴葡菌(CNS)第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）一般骨科手术金葡菌第一代头孢菌素应用人工植入的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）、颅脑手术、胸外科手术（食管、肺）金葡菌肺炎链球菌凝固酶阴葡菌(CNS)革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素、头孢曲松心脏大血管手术、周围血管外科手术、胃十二指肠手术应用植入物或假体的手术金葡菌凝固酶阴葡菌(CNS)第一、二代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术金葡菌链球菌口咽部厌氧菌第一代头孢菌素＋甲硝唑

常见手术最易引起SSI病原菌及预防用药选择手术名称最可能的病原菌抗菌药物选择阑尾手术革兰阴性杆菌厌氧菌（如脆弱类杆菌）第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌厌氧菌（如脆弱类杆菌）第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑肝胆系统手术革兰阴性杆菌厌氧菌（如脆弱类杆菌）第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦泌尿外科手术革兰阴性杆菌、肠球菌第一、二代头孢菌素、环丙沙星

妇产科手术革兰阴性杆菌B族链球菌厌氧菌第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;涉及阴道时＋甲硝唑

1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类过敏者——克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染——氨曲南预防G-感染。

——必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）——可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。注意:

预防应用抗菌药物的原则：品种要选好、剂量要足、用药时机要恰当、应用时间要短。1.给药时机极为关键：术前0.5-2小时开始给药，或麻醉开始时首次给药；以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（＞MIC90）。2.如静脉给药，30分钟滴完。3.常用的头孢菌素血清半衰期为1-2小时，因此，如手术延长到3小时以上，或失血超过1500ml，应补充一个剂量，头孢曲松半衰期7-8小时，无需追加剂量。（二）预防应用抗生素的给药方法4.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。5.接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。6.污染手术可依据患者情况酌量延长。7.对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。围手术期短程预防用药的优点1.减少药物不良反应2.细菌不易产生耐药菌株3.不引起肠道菌群紊乱4.减轻患者经济负担5.减少护理工作量6.节约资源1.尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。2.做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。3.严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，保护组织，彻底止血。切口的感染与是活的组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。4.局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。5.可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭引流的不用开放式引流。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物指征。（3）预防SSI的其他措施

抗菌药物临床应用评价合理用药评价标准确定的依据

主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”

*抗菌药物治疗性应用的基本原则*抗菌药物预防性应用的基本原则*抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则*卫生部办公厅“卫办医发（2008）38号”文件（卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知）

抗菌药物临床应用评价主要评价内容基于两个方面：（1）适应证——有无指征应用抗菌药物（2）药物应用——选用的药物品种及给药方案是否正确合理（每次用量、每日用药次数、用药途径溶媒、治疗用药疗程联合用药、围手术期用药、更换药品）

●适应症掌握不严格，如非细菌感染性疾病大量使用抗菌药物，将抗菌药物当为普通“退热药”；●药物选择没有根据药物的代谢、药效特征、病原学诊断,经验用药多，盲目性大

；

●预防用药缺乏针对性，选药档次偏高，用药时机不当，用药时间过长;●

联合用药所选的药物，不能达到增强疗效、减少不良反应的目的，相同药理作用的药物重复应用;●给药方案：存在药液配制溶媒选择不当，配制方法不妥，剂量过大或过小；疗程过长或过短，药液浓度过高、滴速过快、给药时间间隔不当等；

●换药过于频繁

●不询问过敏史，造成不良反应发生，特别要注意药物的交叉过敏

抗菌药物临床应用中存在的问题有无用药指征（适应症）的判断有误

非手术组病人无适应症用药多见于预防用药如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎症病变）。手术组病人无适应症用药多见于Ⅰ类切口手术预防用药

外科手术预防用抗菌药物存在的问题预防用药过高，几次调查结果，各种切口抗菌药物使用率均在97%~100%。药品选择不合理，选择品种过于集中，起点过高用药时间过长用药时机不规范，术前不用，术后才用（术前0.5～2小时内用药较少）单剂量过大（治疗严重感染的最大日剂量、溶媒量大）联合用药无指征频繁更换药品无依据病历1患者男50岁右甲状腺次全切术（右甲状腺癌）手术时间：2006年6月2日9:15—10:15

用药目的：预防用药情况：6月2日9:00—6月5日9:00

头孢哌酮/舒巴坦8.0+葡萄糖注射液500mlQD静滴评价:

患者颈部一类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征。原因：药物选择起点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过短=手术开始用药、术后用药时间过长。

病历2患者女41岁右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小）右乳腺局部切除术手术时间：2008年3月5日16:00—16.45用药目的：预防用药情况：3月5日10.30—3月10日8:00

头孢吡肟3.0+氯化钠注射液500mlqd

静滴评价:患者乳腺Ⅰ类手术，属清洁切口，面积不大（局部次全切术），时间为45分钟。评价结果：不合理无预防用药指征原因：药物选择起点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过长、术后用药时间过长。

病历3患者男40岁右膝关节韧带修补术手术时间：2008年11月13日12:00—13:45

用药目的：预防用药情况：（2种12天）

11月13日14:30—11月18日8:00

头孢吡肟2.0+氯化钠注射液250mlbid静滴

11月13日9:00—1月25日8:00

头孢哌酮/舒巴坦3.0+葡萄糖注射液250mlbid静滴评价：患者膝关节一类手术，属清洁切口，面积不大，时间1.45小时。评价结果：不合理无预防用药指征病历4

患者男72高血压脑血栓

住院时间09年11月25日—12月10日（入院时体温36.9度、WBC13.9X109/L、肝肾功能均正常）用药目的：预防用药情况：12月2日18:30——12月9日18:00

头孢呋辛2.0+氯化钠注射液100mlbid静滴评价患者因心脑血管疾病住院，虽属高龄并有WBC增高（应属应急反应），但住院期间无任何临床感染指征，属无适应症用药。评价结果：不合理无内儿科预防用药指征病历5患者女17癫痫病史17年，以强直性阵挛性癫痫、癫痫持续状态入院住院时间09年11月29日—12月8日（住院期间体温37.4-36.4度、WBC11.0-4.4X109/L、肝肾功能均正常）用药目的：预防用药情况：11月30日17:00-12月7日10:00头孢哌酮/舒巴坦2.25+氯化钠注射液100bid静滴评价

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患者因癫痫持续状态入院，虽WBC偏高（应属应激反应），但住院时及期间无任何临床感染指征，属无适应症用药。评价结果：不合理无内儿科预防用药指征病历6患者女47胃癌住院时间08年11月28日—12月8日（住院期间T36-37.7度、WBC8.0X109/L、肝肾功能均无填写）用药目的：治疗（感染诊断：胃癌）用药情况：11月30日17:00-12月7日10:00阿洛西林8.0+氯化钠注射液100mlbid静滴评价:

患者因胃癌住院，住院时及期间无任何临床感染指征记录，属无适应症用药。评价结果:

不合理无细菌感染诊断病历7患者男结肠癌根治术，青霉素过敏。术前30分钟克林霉素一剂，术后予克林霉素+甲硝唑预防感染，术后4天体温未降，考虑术后感染（部位不明），改用头孢噻肟+替硝唑。3天后因发热不明改用亚胺培南西司他丁+替硝唑X9天，体温退后改静点可乐必妥8天。

评价

结肠癌Ⅱ类切口围手术期预防感染选用抗G+菌的克林霉素+甲硝唑，易发生术后肠道G-的SSI；克林霉素、甲硝唑均能覆盖肠道厌氧菌，联合用药不合理；泰能对大多数厌氧菌有极强抗菌活性，不需联合替硝唑。术后已使用抗生素近三周，感染部位仍不明确，应分析感染不予原因。

案例8患者，女，54岁，因骨痛，于药店购买仙灵骨葆胶囊自行服用，面部曾有水泡样疹，服至第10天，无诱因出现发热，表现为驰张热，伴寒战，体温最高39度，iv阿奇霉素2天，症状无好转。化验尿常规示镜下白细胞尿，诊断为尿路感染，先后静点头孢类及左氧氟后，化验肾功示血肌酐升高，尿常WBC38.6/HPF↑,RBC7/HPF↑，血常规WBC

11.6×109/L↑；尿素氮9.24mmmol/l↑；肌酐126umol↑，CRP35.30↑，ESR65MM/1小时↑，尿频，尿急，6-8次/日，患者仍发热39度，周身不适，静点美罗培南后症状无缓解，每日下午2点，高热，无咳嗽、咳痰等任何感染体征，患者精神状态良好，血培养无细菌生长，余检查均未见重度感染。病人发热程度与尿路感染程度不符，高度怀疑药物热，停用抗生素，每日静点5%葡萄糖注射液500ml，维生素C2.0，加速药物代谢。3天后患者体温恢复正常后出院。分析：任何药物如果质量差（纯度低、含热原或其他杂质）或在使用过程中被污染，均可出现药物热。药物热的临床表现药物过敏所致发热大多在用药后6-9天，若以前曾接触过本次所用药物则常在用药后数小时内出现发热，个别病例可短至1h或长达25d,应用抗菌药物出现的药物热，多表现为患者病情已改善，体温正常或下降后再度上升。发热可为任何热型，以驰张热或间歇热为多见，有时可达40度以上，时间多发生在下午，多数患者仅表现为发热，而无其他症状，一般状态良好，甚至不伴有体温升高所致的心率加快，大