2024年医保管理制度范本（三篇）

第3页共3页2024年医保管理制度范本一、参保人员门诊就诊流程1、参保者在我院就诊时，医务人员需核实其身份。如发现证件过期或已挂失，应及时扣留，并交由院医保办公室处理。2、指定诊断医师应根据参保人员的病情进行适当处理：1)若需门诊治疗，需使用医保卡和专用处方，遵循规定进行用药和治疗，并完成结算。2)若需住院，应开具入院证明。患者或家属持证明及IC卡至住院部办理手续，IC卡由住院部暂时保管。3)若病情复杂或治疗条件有限，无法确诊或治疗，需转诊或转院的，需由诊断医师申请，填写《转诊审批表》，并交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗流程1、参保者住院时，需出示IC卡和诊断医师开具的入院证明，住院部工作人员核对无误后办理入院手续。患者需缴纳一定押金，出院时统一结算。2、诊断医师需严格遵守入院标准，秉持“因病收治”和“合理治疗”的原则，避免过度治疗或延迟出院。3、住院患者入院前已进行的检查，除必要项目外，住院期间不再重复进行。三、诊断医师应严格按照基本医疗保险用药目录开药，使用专用处方，并将诊断结果、药品使用及所有检查详细记录在病历中。四、诊断医师需根据病情合理用药，禁止开具过大、不必要、过期或提前日期的处方，不得滥用职权开具非治疗必需的药品或进行重复检查。如有违规，将严肃处理。五、首选使用甲类药品，如需使用乙类或目录外药品，需取得患者或家属的书面同意。否则，由此产生的费用由诊断医师承担。六、参保人员自费费用不得超过规定比例，超出部分由诊断医师自行承担。七、对参保人员的治疗，应遵循先一般检查后特殊检查的顺序。紧急情况下可先进行特殊检查治疗，两日内补办批准手续；一般患者需由诊断医师申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核并报医保中心批准后进行。八、住院患者实行一日清单制度，每日费用详细记录在清单上，诊断医师需提醒患者每日核对。如有疑问，医生有责任详细解释，无法解释清楚的应及时反馈给医保办。九、医保办定期对住院患者进行查房，发现冒名顶替、挂床住院等现象，将通知患者办理出院手续，并追究诊断医师的连带责任，按照相关规定进行严肃处理。十、住院患者出院结算时，需持住院押金收据和病历至住院部办理。住院部工作人员需严格审核后方可办理。十一、医保办与医务科每月对参保人员的住院病历进行审核，发现问题及时通知诊断医师，并按照医院规章制度进行处罚。十二、医保办每月约在指定日期将上月住院病历提交县医保中心审核。如医保中心发现问题并罚款，罚款由相关诊断医师承担。同时，医院将对诊断医师处以两倍的罚款。十三、其他未尽事宜，参照医院相关规章制度执行。2024年医保管理制度范本（二）一、参保人员门诊就诊流程1、参保者在我院就诊时，医务人员需核实其身份。如发现证件过期或已挂失，应及时扣留，并交由院医保办公室处理。2、指定诊断医师应根据参保人员的病情进行适当处理：1)若需门诊治疗，需使用医保卡和专用处方，遵循规定进行用药和治疗，并完成结算。2)若需住院，应开具入院证明。患者或家属持证明及IC卡至住院部办理手续，IC卡由住院部暂时保管。3)若病情复杂或治疗条件有限，无法确诊或治疗，需转诊或转院的，需由诊断医师申请，填写《转诊审批表》，并交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗流程1、参保者住院时，需出示IC卡和诊断医师开具的入院证明，住院部工作人员核对无误后办理入院手续。患者需缴纳一定押金，出院时统一结算。2、诊断医师需严格遵守入院标准，秉持“因病收治”和“合理治疗”的原则，避免过度治疗或延迟出院。3、住院患者入院前已进行的检查，除必要项目外，住院期间不再重复进行。三、诊断医师应严格按照基本医疗保险用药目录开药，使用专用处方，并将诊断结果、药品使用及所有检查详细记录在病历中。四、诊断医师需根据病情合理用药，禁止开具过大、不必要、过期或提前日期的处方，不得滥用职权开具非治疗必需的药品或进行重复检查。如有违规，将严肃处理。五、首选使用甲类药品，如需使用乙类或目录外药品，需取得患者或家属的书面同意。否则，由此产生的费用由诊断医师承担。六、参保人员自费费用不得超过规定比例，超出部分由诊断医师自行承担。七、对参保人员的治疗，应遵循先一般检查后特殊检查的顺序。紧急情况下可先进行特殊检查治疗，两日内补办批准手续；一般患者需由诊断医师申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核并报医保中心批准后进行。八、住院患者实行一日清单制度，每日费用详细记录在清单上，诊断医师需提醒患者每日核对。如患者对费用有疑问，医生有责任详细解释，无法解释清楚的应及时反馈给医保办。九、医保办定期对住院患者进行查房，发现冒名顶替、挂床住院等现象，将通知患者办理出院手续，并追究诊断医师的连带责任，按照相关制度进行严肃处理。十、住院患者出院结算时，需持住院押金收据和病历至住院部办理。住院部工作人员需严格审核后方可办理。十一、医保办与医务科每月对参保人员的住院病历进行审核，发现问题及时通知诊断医师，并按照医院规章制度进行处罚。十二、医保办通常在每月的特定日期将上月住院病历提交县医保中心审核。如医保中心发现问题进行罚款，罚款由相关诊断医师承担。同时，医院将对诊断医师处以两倍的罚款。十三、其他未尽事宜，参照医院相关规章制度执行。2024年医保管理制度范本（三）一、机构管理1.设立医院医保管理小组，由分管院长领导，定期或不定期召开会议，深入探讨医保工作相关议题。2.严格执行上级部门制定的医保政策与规定，确保政策在医院层面的有效落地。3.对医院内部医保制度执行情况进行全面监督与检查，确保各项规定得到有效执行。4.迅速响应并妥善处理违反医保制度的行为与人员，同时做好相关记录工作。二、医务管理1.中西药品处方的书写需包含患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址等基本信息，以及药品的剂型、剂量、用量、用法和医师签名等关键信息。2.药品使用需严格遵循适应症原则，确保用药合理性与安全性。3.急诊处方应仅限于与急诊病情相关的药品，对于控制使用的抢救药品，需明确注明病情并履行审批手续。4.住院用药需符合医保相关规定，使用自费药品时需患者签署自费项目认同书，检查项目需与患者病情相符。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗需明确指征并完备审批手续，实行自负比例的需按比例收取费用。三、药房管理1.药品采购需遵循采购供应制度，确保药品质量与供应的稳定性。2.划价工作需准确无误，避免给患者带来不必要的经济负担。3.医保用药占医院药品目录的比例需合理控制，严禁串换药或无医师签名处方的药品流出。四、财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》、ic卡等信息，严把挂号、收费关，按照市医保中心医疗费管理要求准确无误地输入电脑系统。2.设立专人负责与市医保中心进行医药费结算与衔接工作，并按要求提供相关资料。3.新增医疗项目需及时以书面形式向市医保中心上报审批。4.严格执行医保中心的结报制度与相关指标控制要求，确保医疗收费标准的正确执行。5.对收费操作中发现的问题需及时处理并记录相关处理情况。6.参保人员出院结帐后如需查询收费情况，各医保窗口与财务部门需耐心接待并认真解释相关费用情况避免推诿现象发生。五、信息管理1.当医保刷卡出现错误时窗口工作人员需及时通知信息科由信息科工作人员利用读卡程序检查卡的质量如卡有