中枢神经系统脱髓

中枢神经系统脱髓鞘疾病

——视神经脊髓炎定义中枢神经系统脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓的以髓鞘脱失为主要特征，神经元胞体及其轴索受累相对较轻的一组疾病，包括遗传性和获得性两大类。视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病。在1894年由Devic首次提出，故又称Devic病或Devic综合征。概述以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征，呈进行性或缓解与复发病程。青壮年居多。女性患病率高于男性并且更容易复发。性别比在单时相病例接近1:1，在复发病例中女：男>4:1平均发病年龄接近40岁，比典型多发性硬化晚10年，亦有婴儿和80岁人群发病。病因与发病机制NMO病因及发病机制不清。可能与HIV、登革热、传染性单核细胞增多症、甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支原体感染有关，免疫接种也可引发NMO。病理NMO的病理改变是脱髓鞘、硬化斑、和坏死，伴血管周围炎性细胞浸润。主要累及视神经和视交叉；脊髓好发于胸段和颈段。病损局限，破坏性病变较明显。临床表现发病年龄为5～60岁，以21～41岁最多，男女均可发病。一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和1-2个月内达到高峰。少数慢性起病者病情在数月内稳定进展，呈进行性加重。半数患者起病前几日至数周有上感或消化道感染病史，以后相继或同时出现视神经及脊髓损害征象，间隔时间为数天至数月达高峰。80％~90％NMO患者呈现反复发作病程，临床表现视神经损害多表现为：视神经炎或球后视神经炎，双眼常同时或先后受累，开始时视力下降伴眼球胀痛，尤其在眼球活动时更为明显。以视神经炎形式发病者——眼底检查早期有视乳头水肿，晚期出现视神经萎缩。以球后视神经炎形式发病者——早期眼底正常，晚期出现原发性视神经萎缩。临床表现脊髓损伤典型表现为脊髓完全横贯性损害，在数小时至数天内双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能严重受损，运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢瘫，偶可发生脊髓休克。若病变在颈段，继而出现Lhermitte征，重症患者由于严重的脱髓鞘使神经冲动扩散，导致痛性痉挛发作、阵发性抽搐。少数患者病变为非对称性，可表现为Brown-Sequard综合征或脊髓中央综合征临床表现部分NMO可累及脑干，表现为眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。有的NMO单纯为视神经与脊髓的损伤，不伴有脑内的病灶，有的NMO在脑内可发现少数脱髓鞘病灶，但又不符合MS的影像诊断标准。部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺机能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，辅助检查—脑脊液检查部分NMO患者脑脊液(CSF)检查异常，如白细胞数略增多，少数甚至在50×106/L以上,以中性粒细胞常见，甚至可见嗜酸细胞；而MS复发期CSF白细胞多正常，最高者一般低于50×106/L。NMO患者CSF寡克隆区带阳性率(<20%)显著低于MS患者(西方约85%)。此外，MS患者脑脊液IgG指数常增高，而NMO患者多正常。CSF这些变化与鉴别MS有一定参考意义。辅助检查——血清NMO-IgG（AQP4抗体）NMO-IgG是NMO的相对特异性自身抗体标志物，91%—100%患者血清NMO-IgG（+）。此外，NMO患者NMO-IgG强阳性其复发可能性较大，对NMO-IgG阳性患者应积极给予免疫抑制剂预防治疗。辅助检查——MRI检查急性视神经炎患者MRI可见视神经或视交叉肿胀，可有或无强化，随病程进展和反复，MRI可见视神经变细、萎缩。脊髓病灶表现为受累脊髓节段肿胀增粗，病灶呈条状长T1、长T2异常信号，增强见不规则斑片状强化或均匀强化。病灶主要累及颈段、胸段或颈胸段同时受累，常同时累及3个或3个以上椎体节段，后期可有空洞形成及脊髓萎缩。治疗后异常信号及异常强化消失。NMO的诊断标准1.必备条件：①视神经炎②急性脊髓炎2.支持条件：①脊髓MRIT2加权像示病灶超过3个脊椎节段②头颅MRI不符合MS影像学诊断标准③血清NMO-IgG（+）诊断需要所有必备条件，加上至少2项支持条件鉴别诊断----单纯性球后视神经炎早期眼症状易于单纯性球后视神经炎混淆，后者多损害单眼，NMO常为两眼先后受累，并有脊髓病损，有明显缓解－复发；

视神经脊髓炎多发性硬化种族前驱感染或预防接种史亚洲人多发多无西方人多发可诱发发病年龄任何年龄，中位数39岁儿童和50岁以上少见，中位数29岁性别（女：男）5-10：12：1发病严重程度中重度多见轻、中度多见发病遗留障碍可致盲或严重视力障碍不致盲临床病程>85％为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型85％为复发－缓解型，最后多发展成继发进展型，15％为原发进展型血清NMO-IgG大多阳性大多阴性脑脊液细胞多数患者白细胞>5×106/L,少数患者白细胞>50×106/L,中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞多数正常，白细胞<50×106/L，以淋巴细胞为主脑脊液寡克隆区带阳性较少见（约20％）常见（国外约85％）IgG指数多正常多增高脊髓MRI长脊髓病灶>3个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化脊髓病灶<2个椎体节段，多位于白质，可强化脑MRI无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围，无明显强化侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干，可强化。治疗视神经炎和脊髓炎急性期可选择皮质激素：甲泼尼龙1000mgivgttqd×3-5d，继之以强的松口服（60mgqd×14d），以后缓慢减量至每天3-4片，或隔日3-4片维持一定时间。与MS不同，有部分NMO患者对激素有一定依赖性，在减量过程中病情反复。对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，甚至需要长期小剂量维持，以预防复发性NMO的再次发作。对于激素难以控制的严重病例可考虑行血浆置换，约半数患者或可改善。治疗复发性NMO患者由于阶梯式的神经功能损害，需采取有效的预防措施保护神经功能。可联合硫唑嘌呤（50mg/d，每次增加50mg，数周后增加至3mg/kg.d）和泼尼松（60mg/d）作为复发性NMO患者一线预防用药。对长期激素加硫唑嘌呤治疗无效，仍反复发作和恶化的NM