普外科规范培训记录

培训内容：病史采集１．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。体格检查１．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上（ＨｏｒｎｅｒTT3TT4FT4功能等。诊断１．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。鉴别诊断结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋1．非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2．手术疗法：（1）手术适应证：1对邻近器官有压迫症状者；2胸骨后甲状腺肿；3并发甲状腺机能亢进者；5疑有恶变者。（２术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。病史采集１．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。２．甲状腺肿大的时舌手细震颤等。２．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。３．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）1．测基2131I3T3T4FT3FT44）兴奋试验。5BECT检查以明1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2．诊断条件：（1甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。（2不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同程度的眼征，＋60％以上为重度甲亢。（5甲状腺摄Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6T3、T43增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（S）1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重1．非手术疗法：（1抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。2．手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。（1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原发甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6有恶变可能者。（2手术禁忌证：1青少年甲亢；2症状较轻者；3老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；5）术后复发者。3．术前准备：（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张（21颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸2测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。（3药物准备：1碘剂：复方卢31162～3周，最长时间不321～21～24对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或4～71～2小时。（490次／分以下，BMR＋20％以下（3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结无肿大。辅助检查123．B吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。（２）脉的联系。（３）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（４）注意有无呼吸困难。（５）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。辅助检查１．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。２．胸透或照片检查肺部有无癌转移。３．颈部甲状腺Ｂ超了解结节部位、大小、与周围组织关系。131Ｉ甲状腺扫描及ＥＣＴ：“冷结节”癌肿可能性大。５．必要时行ＥＣＴ全身骨显像检查，了解有无骨转移。６．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。７．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。２）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。（２）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。（３）未分化癌：发展甚快，２～３个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。（４）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。２．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。３．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。甲状舌骨囊肿（略 培训内容：2．B超检查：脓肿形成后，可见液平段；31．产后数周内的哺乳期妇2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。鉴别诊121（1使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；（2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。2．手术治疗：（1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；（2）手术方式：1）2123经后减轻，多数具有明显周期性；4．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；5．偶有浆液性乳12．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧31．近红外线乳2．B3XECT12．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；31．乳腺纤维瘤；2．乳腺导管内乳头状瘤；31E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；2．症3．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。120～25岁；2．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。体格检查间，无压痛；21．B型超声检查；2．近红外线乳房扫描；3X线1．乳腺囊性增生症；2．乳腺癌。治疗原则手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理条状结节；3．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；41．乳头溢液细胞学检查；2．X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；3ECT乳腺肿瘤显像；4．B型超声波检查；51．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；2．在乳晕区1．乳腺癌；21．定位准确、年轻者应行病变所在区域的区1．乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月经初潮较早或绝经较晚者；（3）未婚、未育或高龄初产者；（4）一侧乳腺癌经治疗后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大（7曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。23．乳头1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”231．XX2．B3．近红外线扫描；4．ECT全身显像检查有无骨转移；5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；6B超，胸部平片。诊断根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。鉴别诊断：乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。1．乳腺癌的临床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；（2）第二期：癌瘤直径<5m，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结；（3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。2M分期法：（要熟记）治疗原则1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：（1I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（2℃期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；（3期：无禁忌者的化疗方案如下：（1）术前化疗常用方案：CMF、COC方案；（2）术后常用方案：CMF、CAF方案；（3）放射治疗常用于术后；（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物5AL（-AL（+R（-+ER（+AL（-氧胺注：（1）AL=腋窝淋巴结；（2）1年，℃期患者的化疗持续时间依病情而定。 培训内容：12．胃溃疡疼痛节1/2～11～23．十二（3～4小时发作41．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大；2．注意有无胃蠕动波和胃震水音；3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限；41．实验室检查：（2）X线钡餐检查；（3）B1．根据病史和体征；3．胃或十二指肠憩室；4．胃下垂；5．胃泌素瘤；61抑酸药物；（2）胃粘膜保护剂；（3）抗幽门螺杆菌。2．手术治疗：（1）手术适应证：1）多年病2并发上消化道出血；3并发穿孔；4胃溃疡不能排除恶变；5巨大溃疡或穿透性溃疡。（2）术式选择：1）BilrothI式；2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（），高选择性迷走神经切断术（）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（H）。3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切1 1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、2进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得3（1以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律40岁以上患者；（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；（31．全身检查、有231．实验室检查：（1普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；（2胃液分析。2．器械检查：（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；（2）B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；（3）ECT1嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或3线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像5X线6CTB7．个12胃肉瘤、胃淋巴瘤。临床病理分期根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期（熟记）：治疗原则1．基本原则：（1胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；（2胃（3进展（4各种综合治疗方案应（5对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。2（1无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和11站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面222、3站淋3+3（3VD3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术3cm3～6c3～4cm；（2姑息性胃癌切（3（4胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改 培训内容： 1．腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。2．呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。31．全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。2Na、K、C检验，呕吐物和粪便隐血试验。2．X诊断：根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治疗原则：解除梗阻，矫正全身生理紊乱。1．非手术治疗：（1）适应证：1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。2．治疗方法：（1）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（3防治感染。（4其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，24～484～6小时。3．手术治疗：（1适应证：1各种类型的绞窄性肠梗阻；2肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；3）非手术治疗无效的肠梗阻。（2）手术方式：1）肠切除肠吻合术。3）短路手术。4）肠造瘘术或肠外置术。5）31．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。3发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。4．可有类似腹痛史。5．女性病人疑有妇科情况者12（1麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。（21．实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。2B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。诊1．胃十二指肠溃疡穿孔。12～24小时病情有发展趋势者考虑手术。2．手术治疗：（1）适应证：1）化急性阑尾炎）。（2）1．治愈：（1）手术切除阑尾，症状体征消失，123141℃，出现严重毒血症和休克表现。21．实验室检查：血常规白2．X线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。诊断主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。鉴别诊断;1．非手术治疗：治疗方法：1禁食，胃肠减压；2输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)；3）抢救中毒性休克；4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；5）其2（112不能控制的肠道大出血；3有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；4经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。（2）手术方式：1）0.25%0.5%利多卡因肠系膜根部封闭；2）一期肠切除吻合术；3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。1．排便习惯改变和大便带血；2．腹痛和腹部不适；3．腹部肿块；4．急、慢性肠梗阻症状；胆囊切除术病史；81．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿1．大便常规加隐血试验；2．CEA测定；3．钡灌肠检查；4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；诊断:根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。鉴别诊断:12341978Duks础上补充后形成的。5．A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：（10期：（21（326Dukes'B7．Dukes'CD1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例2．术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营313天开始口服链霉素，灭滴41天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油，术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃3（110cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。直肠癌：切除范围应包括癌10cm2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以DukesBCs术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（s术）或全盆腔脏器切除术。（2'B、C5-FU+左旋咪唑、M或FMC 培训内容：1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带2多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，41．肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部2特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。3诊断:根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：2表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误更有意义，并被视为治疗效果的标准。１．无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。２．内痔各种层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。３．当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。１．保守疗法：（１）内服药；（２）栓剂；（３）熏洗剂；（４）（５扩肛疗法。２．手术疗法：（１枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（２）注射法：适应证：无并二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；（３）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（４）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（５）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（６）冷冻法；（７）激光切除法。 病史采集１．疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。２．便秘：因肛腹泻等。体格检查１．全身检查；２．局部检查：急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。辅助检查：手术前常规检查。诊断：根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检查。治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下。１．保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好的大便习惯，逐步纠正便秘。２．局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和松弛内括约肌的作用。３．肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。４．手术疗法：对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。（１）肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一新鲜创面而自愈。（２）内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。（３）后位内括约肌切断术：１）侧位开放性内括约肌切断术；２）侧位皮下内括约肌切断术。 1．多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。2．肛旁反复流脓、出血。311．如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每治。（1）1/3的瘘管。（2）挂线疗法：2/3的肛瘘（3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除12辅助检查：实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。诊断与鉴别诊断：根据病史、体检和局部抽出12．手术12 1．持续性疼痛，便后加重。2．少量便血，逐渐加重。3．大便习惯改变，次数增多，有排粪不1．手术前各项常规检查。2．病理组织检查。诊断：根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。肛管癌分期：T1：肿瘤直径＜2cm；T22～4cm；T3：肿瘤直径＞4cm，可活1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。2．肛门窦道：感染性肛门窦道肛门（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。3．放疗及化疗。 培训内容：1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。21．有1．白细胞计数增高，核左移。2．血红蛋白降低。3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。6CT检查。诊断：诊断条件：根据病史，临床上的寒战、XB1．阿米巴性肝脓肿：本术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，BCT1．非手术疗法：（1）支2．手术治疗：（1适应证：1非手术治疗无效者；2单个较大脓肿；3经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；31．肝肿大或上腹部肿块。2．有无肝硬化及门脉高压的体征。有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。41（1sAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。（2甲胎蛋白（测定：1采用对流免疫法或放射免疫法测定。2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤3）清>200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2．影像学定位检查：1B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。（2放射性核素计算机体层扫描（ECT能分辨1～2cm病变。（3CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。（4）选择性肝动脉造影，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。诊 断1．病理诊断：1．非手术疗法：（如位于肝门）等原因，不适合手术者；2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）能BCT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2．手术治疗：（1手术切除适应证：1全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；3癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。（2切除术式选择：1规则性肝切除；2不规则性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除与姑息性肝切除。（3）非切除的外科治疗：1）肝动脉结扎术；2）肝动脉插管化疗术；3）1．上腹部肿块与肝相连；2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。辅助检查央区渗入。3．核磁共振检查。4BCT检查的偶然发现而确1．非手≥5.0cm；2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；3）60岁以下。（2）手术方式：1）肝部分切除；2）肝叶切除；3）1．治愈：症状1B超检查而发现。2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。31．右上21B2CTMRI1B无意发现。2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。鉴别诊断：本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：1．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。210mm的单个粗蒂或宽基息肉。3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。4．合并有胆囊结石者。治疗原1B250岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。3．介于吐、及消化不良等症状。31．全身检查。2．腹部压痛部位及程度，有1．普外科术前常规检查。B超，口服或静脉胆囊造影。31．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或2Murphg20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3．B超显示胆囊肿大或萎缩、41．非手术治疗：（1适应证；1初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；2无症状的胆囊结石；3）作为手术前的准备。（2）方法：1）抗感染、解痉、利胆；2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。2．手术治疗：（1）手术适应证：1）保守治疗无效的急性胆囊炎；2反复发作右上腹痛和或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。3．手术方式：（1）胆囊切除术。（2）（3胆囊造瘘术。适应于：1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。31．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。2B超、PTCERCPCT检查以帮助确定B1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可2/3BPTCPCT显示肝内或胆外胆管结石和/1．治疗方式选择：（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。（2）急（3甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则D或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。2．非手术治疗：（1）一般措施：1）抗感染、解痉、降温；2）禁食、胃肠减压；3抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（2非手术胆道减压、取石措施：1；2经内s括约肌切开取石；3T管胆道镜取石、引流。3．手术治疗原则：尽可能取尽结石；（2）切除肝内的感染病灶；（3）解除胆管狭窄及梗阻；（4）手术方式及选择；（1）T（2sRoux-en-y（3经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做T管引流术；2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；4Roux-n-y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。（4胆总管切开探查的适应证：12）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。1．贫血、消瘦、进行性黄疸。2．右上腹不适、消化不良、发热。3．大便浅黄或陶土色，尿色1．全身检查。21．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、、GT2．B超和/CMRI、钡剂十二指肠低张造影；3．PTC和/1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。3．实验室检查可4BCT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。5．PTC和/P可了解胆道扩张情况、胆管12341．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；（1全身支持治疗，补充能量及多种维生素。（2）D或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。2（1上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。（2无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及（3不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。1）或内外联合引流术（U管引流）。 培训内容：123412341．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。2．癌胚抗原（）测定。3．大便常规注意脂滴及隐血试4B56（ERP）7（PTC）8CTECMRI9多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，1．慢性胰腺炎。2．胰岛肿瘤。3．胆管下段41术后处理及综合治疗的措施。（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；（2），改善凝血机制；（3）支持、对症治疗；（4）预防性抗生素应用；（5）化疗药物敏感性差；（6）放疗：可在术中进行。2．手术治疗：（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；（2）手术方式：1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；4）胆肠、胃肠吻合术，适用于不能切除的B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。胁部皮下紫兰色瘀斑）Cullen征（脐周紫兰着色）。4．血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克1．血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。2．B超或/CT检查。3X线（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。Ranson’s11项指标可帮助分型及判断预后，其中56483项以内为轻型，≥3项为重型。附：Ranson指标：155岁以上。2．血糖（BS）11μmol/L以上。3．白细胞（WBC）16109/L以上。4．乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上。5．谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。6．红细胞压积（Ht）下10%。7．血清钙（Ca++）2mmo1/L。8．碱储备（BE）4mmo1/L。9．尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L10（Oz8kPa116L1．非手术治疗：（1）禁食、持续胃肠减压。（2）解痉镇痛，使用杜（3FH（4抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。（5）营养支持。2．手术治疗：（1）手术适应证：1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重；2合并胰周感染或胰外器官病变；3并发胰腺脓肿；4不能排除其它外科急腹症者。（2手术方式：1胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；2胆道探查、引流，必要时切除胆囊；3）减压性胃造瘘；4）营养性空肠造瘘；5）腹腔灌洗、引流管放置。（3）术后处理：1）同非手术疗法；2）保持各灌洗、引流管通畅；3）密切监测病情，注意并发症防治；4）手2，2NNTN。1．B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成1．食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗（1）急救治疗：1）保持呼吸6）B、K、C等；7）对躁动病人可酌量应用镇静剂；8）对肝硬化病人，应注意防治80%，再出血者止血率为80%～90%，止血后可重复进行；5经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考虑采用。（3-2（1βH（2经内镜40%左（3手术治疗：预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括断流术和分流术两类；对于肝内性门脉高压，同时伴有晚期肝硬化者，尚可考虑选择肝移植术。在断流术与分流术的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断流术者有增多，此类术式尤适合一些基层医院采用。原则上应根据病人情况、医院条件和术者经验综合考虑。1．注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，这些疾病可引起原发性脾功能2:脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度。主要可有脉搏偏快、有力，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏1．B超检查有助于确CTECT检查。2．对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做BCTMRI检查及脾静脉造影，以了解有无脾静脉梗阻因素存在。3．对于血液细胞减少而脾肿大不明显、1．有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。2．脾肿大、脾功能亢进的临床表现。3．辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。鉴别诊断：在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。治疗原则：脾肿大、脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除15岁以下的患者、存在溶血危象者则是手术的禁忌证。症状性椭圆形红细胞增多症、结构性血红蛋白病、地中海贫血、获得性溶血性贫血等。后者包括白血病、慢性骨髓纤维化等。是否存在由这些疾病引起的临床症状。体格检查：发血液疾病的临床体征，脾浊音区12B超检查CT、ECTMRI等检查。诊断与鉴别诊断：液病脾肿大的病因清楚，通常在血液病的诊治过程中已明确诊断。但尚需与门脉高压症、脾囊肿等脾脏占位性病变以及某些感染性疾病所引起的脾肿大相鉴别。治疗原则：液系统疾病种类繁多，不同的血液病所导致1．血2s3 培训内容：121212BCT检查。31腹部有移动性浊音。（6便血、呕血或血尿。（7直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血。（8腹腔穿剌或灌洗有阳性发现。（9观察期间病情加重，体征更明显者。2．开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤：（1）上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤；（2）判断剌伤是否进入腹腔的方法有：1）探子或探针探查。2）1．非手术治疗：（1）（2（3要时置中心静脉压管。（4未确诊前禁用镇痛药物。（5未排除腹腔内脏器损伤者应禁食。（6早期给TAT。（7）已明确诊断或高度怀疑腹内脏器损伤者应积极做好紧急术前准备，力争早期手术。2．手术治疗：（1手术适应证：出现以下情况时应及时剖腹探查：1腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大。2）肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。3）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升。4膈下有游离气体表现。5红细胞计数进行性下降。6血压不稳甚至下降。7腹腔穿剌吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。8胃肠出血。9积极抢救休克而情况不见好转或继续恶化。（2）术式选择：1）脾破裂：脾切除术为基本手术方法；保脾手术：包括脾修补、部分23Y45小肠穿孔：单纯修补术适用于一般用间断横向缝合；肠切除吻合术适用于裂口较大或边缘部肠壁组织挫伤严重，小段79腹膜后血肿探查、清除血肿，结扎或修补破损血管，处理受伤脏器，但小血肿、无扩展的血肿，可不必处理。1．询问肿块出现的时间及生长速度。2．有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等。3．全身情21．普外科术2B超、CTMRI检查，胃镜加活检、钡餐或钡灌肠、静脉肾盂造影等。351．实验室检查：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加等。2．器械检查：腹部平片、BCT检查。3BX线指导下需加以鉴别；21．非手术疡出血；（4）肿瘤出血；（5）胆道出血。（6）Mallory-weiss综合征、食管裂孔疝、1．实60岁以上出血不易自止，或溃疡病史长，既往有反复出血史或1．病因：（1）肠肿瘤