第十四章产后出血宽以容人厚以载物博学成医厚德为医谨慎行医

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胡亮亮（湖北职业技术学院）妇

产

科

学宽以容人，厚以载物。博学成医，厚德为医，谨慎行医。--柴嵩岩第十四章产后出血2第二节异位妊娠教学目标

1.专业知识教学目标：（1）能说出产后出血、胎盘滞留的定义、病因。（2）概述产后出血、胎盘滞留的临床表现、诊断、处理。（3）鉴别产后出血发生的原因。2.课程思政教学目标：培养医学生医德、自信、担当和职业精神，塑造医学生的价值观第三节产后出血胎儿娩出后24h内失血量超过500ml者为产后出血，是分娩期严重的并发症，是产妇死亡的首要原因，其发生率约占分娩总数的2%～3%，其中80%以上发生在产后2h内。短时间大量出血可发生失血性休克，休克时间过长可引起垂体缺血性坏死，继发腺垂体功能衰退导致席汉综合征。请你练习----在我国，最常引起产妇死亡的原因是

A.脐带异常

B.子宫破裂

C.羊水栓塞

D.胎膜早破

E.产后出血产后出血最常见的原因是

A宫缩乏力

B胎盘残留

C凝血功能障碍

D子宫破裂

E宫颈裂伤EA45身边故事——“思维定式的伤害”产后出血案例导入爱国情怀请同学们思考：如何及早发现产后出血？你们听了以上故事后得到了什么启发？一、诊断（一）病史1.子宫收缩乏力是最常见的原因之一，约占70%～80%，可由全身性因素及子宫局部因素引起，如恐惧、紧张，产妇衰竭，滥用镇静剂、麻醉剂，慢性全身性疾病，子宫发育不良、子宫肌瘤或多次刮宫、多产、产褥感染所致的子宫炎症或损伤等。

2.胎盘因素如胎盘滞留、粘连或植入、部分残留、嵌顿等。3.软产道损伤如急产，巨大儿，产力过强，软组织弹性差，宫口未开全过早使用腹压造成宫颈、会阴裂伤，助产手术操作不当。（二）临床表现1.阴道出血类型（1）宫缩乏力：胎盘剥离延缓，剥离前不出血，剥离后出血，多为间歇性，时多时少，有血凝块。子宫软，轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出，使用宫缩剂后子宫变硬。（2）软产道损伤：胎儿娩出后持续不断出血，呈鲜红色能自凝。宫颈、阴道或会阴裂伤。（3）胎盘滞留：胎盘娩出前阴道出血；子宫松软或子宫下段有狭窄环或徒手剥离有困难。（4）凝血功能障碍：持续出血，多而不凝；有全身出血倾向。2.准确评估产后出血量（1）称重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重为1.05）。（2）容积法：用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定。（3）面积法：失血量（ml）≈血湿面积cm2（即每1cm2折合1ml血量）。（4）根据失血性休克程度估计失血量：（休克指数＝脉率/收缩压）休克指数为1，则失血约为500～1500ml；休克指数为1.5，则失血约为1500～2500ml；休克指数为2.0，则失血约为2500～3500ml；失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案的参考。3.贫血与休克征象

由于多量失血患者可出现头晕、乏力、心慌等症状。还可出现面色苍白，严重者出现血压下降、脉搏细数、四肢湿冷等休克征象。（三）辅助检查检查血常规，血型及凝血功能。二、处理（一）迅速止血，防治并发症1.预防产后出血做好孕期保健，完善各项检查；产时、产后严密观察产妇一般情况、生命体征、子宫收缩和阴道流血情况；迅速建立静脉通路，输液、输血，吸氧，及时纠正休克，改善脑血氧供应，预防席汉综合症。2.迅速止血（1）子宫收缩乏力按摩子宫①经腹壁双手按摩子宫法:一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。②腹部-阴道按摩子宫法:一手在腹部按压子宫后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁，双手相对紧压按摩子宫，持续15min，非常有效。2）遵医嘱应用宫缩剂：缩宫素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，然后用10～30IU缩宫素溶于10%葡萄糖液中静脉点滴。必要时可用麦角新碱0.2mg肌注（心脏病者禁用）。3）宫腔内填塞纱布：在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒，均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注意宫底高度及子宫大小变化。24h后缓慢取出纱条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染。请你练习----孕足月，初产妇，24岁第二产程2小时半，胎盘娩出后，有间歇性阴道流血并有血块排出，量超500mL，查：子宫轮廓不清，首先应考虑为

A.阴道静脉破裂

B.凝血机制障碍

C.胎盘残留

D.宫颈裂伤

E.子宫收缩乏力E17请你练习----初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产4000g女婴，胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为

A.胎膜残留

B.软产道损伤

C.胎盘残留

D.子宫收缩乏力

E.凝血功能障碍D18（2）胎盘因素：

1）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。2）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘术。3）胎盘嵌顿：肌注阿托品0.5mg或1％肾上腺素1ml，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。

4）胎盘植入：行次全子宫切除术。请你练习----胎儿娩出后4min，胎盘未娩出，产妇出现多量阴道流血，最可能的诊断是

A宫缩乏力

B阴道静脉破裂

C宫颈裂伤

D胎盘部分剥离

E凝血功能障碍应首先考虑切除子宫止血的是

A宫缩乏力

B胎盘粘连

C胎盘大部植入

D凝血功能障碍

E子宫胎盘卒中CD20（3）软产道裂伤：查找裂伤，及时缝合止血。

会阴裂伤分度诊断标准会阴裂伤分为Ⅰ度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂；Ⅱ度为会阴体肌层撕裂；Ⅲ度为肛门外扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁。请你练习----

初产妇，27岁，孕40周，因宫缩较强，宫口扩张较快，第二产程仅20分钟即娩出一婴儿，胎儿娩出后即开始有鲜红血流出，持续不断，5分钟后胎盘自然娩出，同时仍流出许多血，有血块，估计出血的可能原因是

A宫缩乏力B胎盘残留C凝血功能障碍D子宫破裂E宫颈裂伤E22（4）凝血功能障碍：使用药物改善凝血功能，输新鲜血液，积极做好抗休克及纠正酸中毒等抢救准备。如阴道流血不止，做子宫切除术。3.产后指导产妇进食营养丰富易消化饮食，鼓励少量多餐，多进富含铁、蛋白质和维生素的食物，逐步增加活动量，促进身体的康复；给予产妇纠正贫血的药物；嘱产妇定期复查血常规。初产妇，26岁，孕1产0，妊娠34周，因胎动胎心消失1周入院，经利凡诺引产后娩出一死女婴，之后阴道即开始不断地出血，人工完整剥离胎盘并使用宫缩剂后仍无效果，出血不止，无凝血块。1.此例产后出血的原因可能是

A.宫缩乏力致产后出血B.凝血功能障碍C.子宫破裂D.宫内感染E.子宫颈裂伤2.假如患者凝血功能障碍，其原因最可能为

A.妊娠合并再生障碍性贫血B.羊水栓塞所致DICC.原发性血小板减少D.死胎所致E.以上都不是【解析】答案：1.B

2.D24（二）预防感染

1.保持环境和病室清洁，注意通风及消毒。2.严格无菌操作，防止病原体侵入生殖道。3.监测体温变化，每日4次。定时送检血液，给予抗生素。4.保持会阴清洁，每日冲洗会阴2次，注意恶