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PAGEPAGE1环境影响与公众参与调查表调查时间：年月日一：被调查者基本情况姓名（本人签名）性别年龄职业工作单位联系电话住址（包括住宅小区名称、房号）二：项目基本情况项目名称项目地址1、项目简介项目位于（详细地址），主要从事，经营面积＿＿平方米，总投资元人民币，其中环保投资元人民币。营业时间为，主要设备有。本项目现正按规定程序向环保部门办理审批手续。2、污染防治措施情况（1）废水

本项目在建设和运行过程中将会产生废水吨/天，拟采取的环保措施是，废水处理后排放去向。（2）废气

本项目经营过程中（有或无）大气污染物产生。（若有废气）拟采取的环保措施是。（3）噪声本项目主要噪声污染源为。拟采取的环保措施是。（4）固废

本项目产生的固体废物有，处理方法分别为。三：公众参与调查内容（被调查者意见）1：您可以选择一个或者多个答案，并且在“□”内划“”表示您的意见）（1）建设该项目，您担心哪些问题？影响人群健康□污染空气□污染水体□噪声污染□影响交通□影响环境卫生□影响经济发展□其他（2）本项目建设可能会对您产生较大影响的环境问题是什么？水体污染□空气污染□固废污染□噪声污染□其他□（3）您对项目提出的环保措施满意吗？很满意□满意□不满意□（请说明原因）（4）您认为该项目提出的环保措施合理吗？废气：合理□不合理□（请说明原因）不知道□废水：合理□不合理□（请说明原因）不知道□噪声：合理□不合理□（请说明原因）不知道□固废：合理□不合理□（请说明原因）不知道□（5）该项目的建设可能对您产生哪些方面的影响？生活质量□健康影响□居住环境质量下降□经济收入□无影响□其他（6）您对该项目持何种态度？支持□无所谓□有条件支持□条件是（请简要说明）不支持□（请说明原因）2.您对该项目环保方面有何具体意见与建议？调查单位：调查人（签名）：

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