出血性疾病概述

出血性疾病概述定义出血性疾病系机体止血机制发生障碍引起的异常情况，发病机制包括血管壁结构或功能异常，血小板数量或质量异常，凝血或抗凝血机制障碍。发病机制1血管因素（1）小血管收缩:血管损伤后，局部小血管立即反射性收缩，使受损部位血流减慢，血小板借助于受体糖蛋白Ib与血管血友病因子形成复合体，在血管内皮下已暴露的胶原组织或基底膜上发生黏附、聚集和释放反应，释放出内源性ADP及TXA2等进一步促进更多的血小板在损伤局部聚集，并加强血管收缩，使出血停止。（2）血肿压迫止血。发病机制2血小板因素：在损伤血管局部血小板活化而发生黏附、释放和变形，形成血小板性白色血栓。发病机制凝血因素：血小板的活化及组织损伤释放血小板Ⅲ因子和组织因子，同时凝血因子与胶原接触，内、外凝血系统被启动，在血小板磷脂表面发生一系列凝血反应，最后在血小板白色血栓周围形成纤维蛋白网，血中的红、白细胞滞留于其中，并在血小板释放出来的血栓收缩蛋白作用下使凝血块收缩，挤出血清，牢固地粘在血管损伤处，形成红色血栓，达到进一步止血。发病机制3凝血因素：因子Ⅰ：纤维蛋白原因子Ⅱ:凝血素因子Ⅲ:凝血酶原酶因子Ⅳ：钙因子因子Ⅴ：促凝血球蛋白原，易变因子因子Ⅶ：转变加速因子前体，辅助促凝血酶原激酶因子VIII,抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板辅助因子I,血友病因子VIII或A,

发病机制因子IX,抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或B

因子X,STUART(-PROWER)-F,自体凝血酶原C

因子XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C

因子XII,HAGEMAN因子，表面因子

因子XIII,血纤维稳定因子

发病机制凝血过程分三个阶段：第一阶段为凝血活酶生成阶段（1）内源性凝血途径：无活性的FⅫ,当与胶原组织等带负电荷的物质表面接触，即变为活性的酶FⅫa,FⅫa在高分子激肽原（HMWK)协同下激活FⅪ成为FⅪa,FⅪa

在Ca离子的参与下激活FⅨ,FⅨa与FⅧ、钙离子及磷脂（PF3)形成复合物，激活FⅩ.（2）外源性凝血途径:血管组织损伤后释放出的组织因子（FⅢ)与FⅦ和钙离子一起激活FⅩ。活化的FⅩ（FⅩa)与FⅤa及PF3等形成凝血活酶。第二阶段为凝血酶生成阶段：凝血酶原在凝血活酶的作用下转变为凝血酶。发病机制第三阶段为纤维蛋白形成阶段：纤维蛋白原（Fg）由一对多肽链组成，在凝血酶的作用下释放出肽A和肽B，生成纤维蛋白单体，这些单体以非共价键的形式形成可溶性的纤维蛋白，血浆的FXⅢ在凝血酶的作用下活化，活化的FXⅢ使纤维蛋白以共价键的方式形成稳定的纤维蛋白多聚体，至此整个凝血过程得以完成。发病机制4纤维蛋白溶解：纤维蛋白溶解系统包括纤溶酶原活化物，纤溶酶原和纤溶酶等。纤溶酶的作用：（1）参与FⅫ的酶性激活（2）水解各种凝血因子（3）作用于纤维蛋白和纤维蛋白原，生成纤维蛋白降解产物。出血性疾病的分类1血管结构及功能异常性出血（1）遗传性：遗传性出血毛细血管扩张症，血管性血友病（vWD)

（2）继发性：感染、化学物质、药物、代谢障碍（维生素C、维生素P缺乏等）、血管病变（动脉粥样硬化）、风湿病引起的出血等。（3）免疫性：过敏紫癜等。（4）其它：单纯性、机械性和老年性紫癜等。出血性疾病的 分类2血小板异常性出血：（1）血小板减少：a.原发性:原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP)、新生儿血小板减少症、输血后同种免疫性血小板减少性紫癜、海绵状血管瘤、周期性血小板减少症等；b.继发性：药物、感染、风湿性疾病、再生障碍性贫血、脾功能亢进、白血病、弥漫性血管内凝血（DIC）等。（2）血小板功能异常：a.遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征等；b.继发性：药物、肝脏、尿毒症、异常蛋白血症（巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等）、感染等。出血性疾病的分类3凝血异常：（1）遗传性：血友病A、血友病B、FⅪ缺乏、因子Ⅴ和因子Ⅶ缺乏症、先天性低（无）纤维蛋白原血症及因子XⅢ缺乏症等，以前二者较为多见。（2）继发性：维生素K缺乏症、严重肝病、抗凝药物（肝素、双香豆素等、）敌鼠钠盐中毒、继发性低纤维蛋白原血症及DIC等。出血性疾病的分类4血液中抗凝物质增多：异常蛋白血症、类肝素物质增多、抗FⅧ抗体等。诊断1病史和查体病史方面应明确（1）出血倾向持续的时间，是否生来既有，如果是则为先天性出血性疾病；（2）出血发作的频度和期限，如出生后反复发作为先天性出血性疾病的特点，轻度的vWD和Ⅺ缺乏可能有间隙性发作出血；（3）出血的诱发因素，如手术、拔牙、月经等；（4）出血部位，如皮肤、粘膜、关节、肌肉、胃肠道、泌尿生殖道；（5）出血发作时病人曾接受过什么治疗和药物；（6）家族史：是否仅仅为男性患者的性联隐性遗传的模式等。诊断查体：查体对确定出血性疾病的性质十分重要，血小板或血管的缺陷性出血一般为皮肤和粘膜的出血，而凝血障碍性出血多在关节和肌肉，出血点和皮肤紫癜多为血小板或血管性出血，血肿常见于凝血障碍性疾病。诊断2.实验室检查（1）筛选实验：包括血小板计数（BPC）、出血时间（BT）、血块收缩实验（CRT）、血管脆性实验（CFT）、凝血时间（CT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT)、凝血酶原时间（PT）、和凝血酶时间（TT）、。前四项针对血小板和血管性出血性疾病，后四项针对凝血障碍性出血性疾病。诊断血管性出血除BPC和CRT正常外，BT和CFT可异常；②血小板性出血除BPC可正常或减少，BT、CFT、CRT、均可能异常；③凝血障碍性出血，CT可正常或延长。如APTT延长，而PT及TT正常可能系内源性凝血途径第一阶段FⅫ、FⅪ、FⅨ、FⅧ中的某一因子异常或抑制物的存在，PT延长而APTT及TT正常，可能系涉及外源性凝血途径的FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ因子中某一因子的障碍或抑制物存在。如PT及APTT均延长，可能为严重肝病、DIC、维生素K依赖因子缺乏等，如PT及APTT均正常的出血，可能为FⅫI因子缺乏。凝血障碍性疾病与血小板及血管性疾病的临床鉴别临床表现凝血障碍性疾病血小板及血管性疾病出血点、紫癜罕见多见出血诱因外伤或手术自发性较多出血部位内脏及肌肉多见皮肤及粘膜多见软组织血肿多见少见关节腔出血多见罕见性别男性较多女性较多家族史多为阳性多为阴性诊断凝血功能障碍的进一步检测：（1）APTT纠正试验及PT纠正试验可进一步确定内、外凝血途径中何种因子缺陷，如正常血浆不能纠正APTT或PT的延长则说明抗凝物质的存在。（2）TT是测定凝血酶使纤维蛋白原变为纤维蛋白，从而使血浆凝固所用的时间。TT延长，可能表示血浆纤维浆蛋白原减少或异常，或血浆中有类肝素物质，可进一步测定纤维蛋白原含量及TT的甲苯胺蓝纠正试验，如果苯胺蓝能纠正TT，说明血浆中有肝素或类肝素物质增多。（3）定量测定凝血因子及某些因子的抗凝物质（如抗Ⅷ）。APTT纠正试验试剂血友病A血友病BFⅪ缺乏患者血浆延长延长延长患者血浆+1/10正常血浆纠正纠正纠正患者血浆+正常血清不纠正纠正纠正患者血浆+1/10正常吸附血浆纠正不纠正纠正PT纠正试验试剂FⅡ缺乏FⅤ缺乏FⅦ缺乏FⅩ缺乏患者血浆延长延长延长延长患者血浆+1/10正常血浆纠正纠正纠正纠正患者血浆+1/10正常吸附血浆不纠正纠正不纠正不纠正患者血浆1/10正常血清不纠正不纠正纠正纠正蛇毒时间纠正不纠正防治1.继发性出血疾病的病因治疗与预防，可以减少出血的发生或防止出血。

2.有出血倾向的患者，避免使用影响止血和凝血的药物，如乙酰水杨酸、双密达莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、前列腺E和右旋糖酐等有影响血小板功能的作用，可诱发或加重出血。

3.对于遗传性或获得性的因子缺乏性出血的预防，应避免外伤和补充适量的缺乏因子。防治4.止血药物的运用根据出血的病因，选用针对性较强的止血药物。（1）维生素C、维生素P、酚磺乙胺、安络血、糖皮质激素等对于血管性和血小板性出血可能有效。（2）维生素K、浓缩凝血酶原复合物可用于肝、胆疾病及敌鼠钠中毒的出血。（3）抗纤溶药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、止血芳酸等可用于纤溶亢进的出血。（4）浓缩凝血因子输注：适宜于遗传性或继发性凝血因子缺乏的出血。（5）血小板输注：