《内科学》教学课件-第4篇-消化系统疾病-第15章-肝硬化

肝硬化（hepaticcirrhosis）

一、定义二、病因与发病机制三、病理变化四、临床表现五、并发症六、辅助检查七、诊断八、治疗课程内容目的与要求1．掌握：（1）肝硬化的病因。（2）肝硬化的病理变化。（3）肝硬化的临床表现。（4）肝硬化的并发症。2.熟悉：肝硬化的诊断与防治方法。一、肝硬化的定义一、定义(Definition)肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。

二、肝硬化的病因和发病机制病毒性肝炎慢性酒精性肝病肝脏血液循环障碍自身免疫性肝病其他二、病因(Etiology)

非酒精性脂肪性肝炎

胆汁淤积

遗传或代谢疾病

药物和化学药物

血吸虫病

窦前性门静脉高压病毒性肝炎30%,5年累积发生率8%-20%危险因素：男性、40岁以上、合并丙肝、

丁肝或HIV感染肝豆状核变性血色病四氯化碳、异烟肼、甲氨蝶呤肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）

是肝静脉流出道被阻塞后引起的肝窦扩张、淤血伴有肝大及大量腹水的综合征

Ｉ型下腔静脉隔膜阻塞，肝静脉主干通畅，有一支或两支肝静脉阻塞；

Ⅱ型肝静脉主干开口处闭塞。腔静脉无病变；Ⅲ型下腔静脉纤维化狭窄，肝静脉通畅；

Ⅳ型下腔静脉狭窄、血栓形成或闭塞、肝静脉闭塞。1.肝细胞广泛变性、坏死2.形成不规则的肝细胞团（再生结节）3.纤维间隔：汇管区-汇管区，汇管区-肝小叶中央静脉4.假小叶形成二、发病机制三、肝硬化的病理变化肝脏变形、重量减轻早期肿大、晚期缩小棕黄色或灰褐色、表面大小不等的结节包膜增厚三、病理变化——大体形态正常肝小叶结构消失或破坏汇管区结缔组织增生炎性细胞浸润假小叶形成；假小叶内肝细胞

脂肪变、坏死和再生三、病理变化——组织学体外实验按结节形态分类小结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化大结节性肝硬化直径＜3mm3mm＜直径＜5cm三、病理变化——病理形态分类再生结节不明显性肝硬化三、病理变化——病理形态分类小结节性肝硬化结节小而均匀纤维隔细而匀称多见于酒精性肝硬化15三、病理变化——病理形态分类大结节性肝硬化结节大小不均，＞3mm,最大达5cm多见于肝炎后肝硬化16混合结节型肝硬化再生结节不明显型肝硬化三、病理变化——病理形态分类17四、肝硬化的临床表现18肝硬化早期可无症状或症状轻微，病情发展缓慢，可达数年至10年以上。

四、临床表现ClinicalManifestation体外实验临床上代偿期肝硬化失代偿期肝硬化代偿期早期症状轻且无特异性，乏力和食欲减退为主要表现可伴有腹胀、恶心、上腹隐痛等症状。肝功能检查正常或有轻度酶学异常，常在体检中偶然发现四、临床表现ClinicalManifestation肝功能减退门静脉高压1.全身症状发热、乏力、体重下降、肌肉萎缩1.门体侧支循环开放2.消化系统表现食欲减退、腹痛、腹胀、腹泻食管胃底静脉曲张、痔核、腹壁静脉扩张3.出血倾向牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫癜2.脾肿大及脾功能亢进4.黄疸血细胞三系减少、出血倾向及贫血5.内分泌紊乱相关表现蜘蛛痣、肝掌、闭

经、性功能减退、3.腹腔积液失代偿期四、临床表现ClinicalManifestation腹水形成的原因1.门静脉压力升高2.血浆胶体渗透压下降3.有效血容量不足4.其它因素：心房钠尿肽肝病面容四、临床表现ClinicalManifestation黄疸四、临床表现ClinicalManifestation肝掌四、临床表现ClinicalManifestation蜘蛛痣门脉高压－脾大门脉高压－静脉曲张四、临床表现ClinicalManifestation四、临床表现ClinicalManifestation腹水脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音大量腹水形成脐疝28大量腹水,阴囊积水29五、肝硬化的并发症食管胃静脉曲张出血自发性细菌性腹膜炎肝性脑病肝肾综合症原发性肝癌其他：电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合症、门静脉血栓形成五、并发症(complication)肝肾综合征（hepatorenalsyndrome,HRS)功能性肾衰竭临床表现：自发性少尿或无尿，氮质血症，血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。诊断标准：

1.肝硬化合并腹水；2.血肌酐大于133umol/l；

3.应用白蛋白并停用利尿剂2天后血肌酐不降；

4.无休克；5.近期未使用肾毒性药物；

6.不存在肾实质疾病：蛋白尿大于500mg/d,镜下血尿（大于50红细胞/高倍视野），超声发现肾脏异常32肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome,HPS)严重肝病基础上的低氧血症临床表现：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加诊断标准：立位呼吸室内空气时动脉氧分压小于70mmHg或肺泡-动脉氧梯度大于20mmHg

特殊影像学检查（超声心动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影）提示肺内血管扩张33六、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：三系减少2.尿常规：尿胆原3.大便常规：黑便4.肝功能试验：胆红素代谢、凝血酶原时间、血清酶学、蛋白代谢5.血清免疫学检查：肝炎标志物、甲胎蛋白

六、辅助检查（二）影像学检查X线检查、超声、CT（三）特殊检查1.内镜检查2.肝穿刺活组织检查：金标准3.腹水4.门静脉压力测定：＞10mmHg六、辅助检查辅助检查-B超

肝被膜不光滑肝左右叶比例失调肝实质回声不均门脉增宽脾大腹水37辅助检查-CT肝被膜不光滑、肝左右叶比例失调、肝实质回声不均、门脉增宽、脾大、腹水38

食管静脉曲张正常食管辅助检查-胃镜

胃底静脉曲张

正常胃底40七、肝硬化的诊断1.病史：肝炎史、饮酒史、药物史等。2.临床表现：肝功能减退、门脉高压表现。3.实验室检查：肝功能、凝血功能检查4.影像学：B超、CT、内镜5.肝活组织检查：明确病理分类诊断：病因、病期、病理和并发症例：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血七、诊断diagnosis肝硬化患者Child-Pugh分级标准临床或生化指标分

数123肝性脑病（级）无1~23~4腹腔积液无轻度中重度总胆红素（μmol／L）＜3434~51＞51白蛋白（g/L）≥3528~35≤28凝血酶原时间延长（秒）1~34~66七、诊断diagnosis1年生存率100%，80%，45%（A级5~8分；B级9~11分；C级12~15分）鉴别诊断1.肝脾肿大：血液病、寄生虫病2.腹水：结核性、心源性、肿瘤性3.消化道出血：溃疡、肿瘤4.肝性脑病：神经系统、糖尿病、尿毒症5.肝肾综合征：肾前性氮质血症44八、肝硬化的治疗（一）一般治疗：休息、饮食（二）药物治疗：抗病毒治疗（抗纤维化治疗）

慢性乙型、丙型肝炎药物:核苷类似物或干扰素拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力、代丁）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定，替诺福韦酯八、治疗treatment肝功能失代偿；HBVDNA阳性；无论转氨酶是否升高；忌用干扰素；不能随意停药，注意耐药问题乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理.

科技部十二五重大专项联合课题组47乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理.

科技部十二五重大专项联合课题组48（三）腹水的治疗1.限制钠和水的摄入

食盐1.5－2g/d稀释性低钠血症（＜125mmol/L)水500－1000ml/d2.利尿剂

螺内酯：40－80mg/d(400mg/d)

呋塞米：20－40mg/d(160mg/d)

每天体重减轻0.3－0.5kg八、治疗treatment3.提高血浆胶体渗透压4.难治性腹水的治疗足量利尿剂难以消退或引起并发症

排腹水加输注白蛋白

自身腹水浓缩回输

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

肝移植八、治疗treatmentTIPS示意图（四）并发症的治疗1.食管胃底静脉曲张破裂2.自发性细菌性腹膜炎3.肝性脑病4.肝肾综合征、肝肺综合征八、治疗treatment治疗前