2024年医保中心制度（二篇）

第8页共8页2024年医保中心制度一、系统维护与升级1.本地信息系统需及时依据最新接口规范和开发手册进行升级改造与，医保确保交易技术规范的一致性。安装和配置运行环境时，必须严格遵守我市医保交易的技术要求，严禁擅自修改配置参数或在接入设备上执行与医保业务无关的操作。2.当医保结算系统因临时性停机维护或故障需暂停对外服务时，接到通知后应立即启动信息沟通机制，做好对外的解释和安抚工作。3.为保障医保交易的业务连续性，应指派专职人员负责日常系统运维及网络安全检查，确保系统稳定运行。二、购药管理1.购药时，必须严格核对参保人员的人、证、卡信息，三者相符且符合规定条件的方可进行药品调配。特别注意，骨折患者及____岁以上老人，在满足特定条件下可代其购药，并需详细记录。2.严禁任何形式的医保购药促销、买赠、套刷等违规行为，确保医保资金使用的合法合规。3.单轨处方药调配必须依据医保医疗机构开具的合法处方，并确认处方上加盖有医保外配处方章及医保医师印章，不得擅自更改处方内容。4.双规制处方药的销售需在病历本及登记表上进行详细登记，包括购药日期、药品名称、规格、数量、金额等信息，并加盖包含药店名称和药师姓名的专用章。5.参保人员在医保定点零售药店购买非处方药时，需出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量应遵照本市基本医疗保险用药管理的相关规定执行，单次购买总额不得超过____元（最小包装除外）。6.购药行为必须与参保人的实际需求相符，严禁出现如成人购买儿童药品等不符常理的购药行为。7.对于医保目录中“备注”栏标有特定符号或限定条件的药品，如“Δ”表示住院时由医保统筹基金支付、门诊时由个人账户支付；或限定为“工伤保险”、“生育保险”等特定用途的药品，购药时必须符合相应条件方可享受医保支付待遇。8.医保购药结算时，除注明购药信息外，还需清晰标注医保费用、自理费用、账户余额等关键信息。9.根据病情不同，参保人员购药的处方量应有所区别：急性病一般不超过____日量；普通门诊不超过____日量；对于特殊病种及需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病患者，处方量可适当放宽至____个月。三、医保工作管理1.认真贯彻落实市政府及市社会和劳动保障局发布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法，不断提升基本医疗保险管理服务水平，为参保患者提供高效优质的服务。2.在医保管理小组的领导下，严格遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3.严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。4.坚持数据备份制度，确保网络安全畅通无阻。5.准确完成医保数据对账汇总工作，月末按上传总额结算费用。6.加强工作人员的制度学习和业务培训，全面掌握医保、医疗政策及相关制度规定，切实做好医保管理工作。四、医疗保险管理奖惩制度为规范连锁社会医疗保险参保人购药服务管理、提升医疗保险服务质量，根据上级文件精神及连锁实际情况特制定本奖惩管理办法：（一）奖励对于认真履行核卡职责、及时发现并举报人、证、卡不一致购药行为、有效避免社保基金损失的工作人员，每例举报将在其当月岗位考核评分中加____分以示表彰。（二）惩处1.对于存在以下违规行为之一的工作人员将责令其改正并扣除当月岗位考核评分1—____分：购药记录书写不符合规定或未做记录；不严格执行医保规定超范围用药并给予记账；超量用药、重复用药或给参保人超范围、超剂量带药；不按“限制使用范围”使用药品；将可记账项目转为自费或将不可记账项目记账；电脑录入信息与病历记录不符或因操作不规范导致数据与实际费用不符。2.对于存在以下重大违规行为之一的工作人员将给予更严厉的惩处：除责令改正并给予警告外还将扣除当月岗位考核评分3—____分；情节严重者将解除合同并视情况提交医疗保险管理委员会讨论给予相应的行政处罚（包括但不限于1-3倍的经济处罚）：发现并使用非本人医保卡享受医疗保险购药待遇；发生以药换药、以药易物等严重违规行为；对于违反规定且不能合理解释或说明情况被社保局剔除的费用将由该工作人员全额承担；情节严重或2024年医保中心制度（二）质量保证：确保货源正规，确保药品合法性，杜绝假冒伪劣药品。医保定点药店服务准则：1.保持店堂整洁，营造舒适的购物环境。2.提供用药指导，以专业建议协助顾客。3.实行合理定价，秉持诚信服务原则。4.通过规范管理，确保药品质量。服务公约：坚守承诺，遵守法律法规，秉持公平竞争，对待所有顾客一视同仁。我们的药品品种齐全，确保质量，价格合理，服务快捷便利，周到细致。我们承诺站立服务，用语文明，对顾客高度负责，避免差错发生。同时，我们接受公众监督，不断自我改进。晋城市医疗保险管理中心定点药店规定：1.严格遵守定点医疗服务协议的规定。2.设立处方药和非处方药专柜，严格执行药品价格，实行明码标价。3.热情服务参保人员，维护其合法权益，准确区分甲、乙类药品。4.禁止销售假冒伪劣和过期药品给参保职工。5.对外配处方单独管理，以便核查。6.甲类药品备药率应达到特定标准以上，确保药品供应。7.禁止以药换物或物药互换行为。8.不得使用ic卡购买非药品类商品。9.保障参保职工使用ic卡购买药品时，价格与现金购买相同。10.反对任何欺诈医疗保险基金的不正当行为。晋城市医疗保险管理中心ic卡使用须知：1.医保卡需设置个人密码，以保护账户安全。参保职工可持有效身份证明在医保中心或定点医疗机构、药店设置或修改密码。2.医疗卡应由参保人员本人妥善保管，丢失或损坏时应及时挂失并申请补换，防止账户资金被盗用。3.个人账户资金仅限于支付定点医疗机构或药店的合规医疗费用，以及定点医疗机构的体检费。4.参保人员在定点医院住院时，持ic卡刷卡备案，出院时直接网上结算，ic卡资金可用于支付住院费用的自付部分或家人的医疗费用。5.定点医疗机构应遵守以下规定：(1)禁止以物换药或