深静脉血栓的预防及护理

深静脉血栓形成的

预防和护理定义●深静脉血栓(DVT)

是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉

回流障碍性疾病。病因●静脉血流滞缓●静脉壁损伤●血液高凝状态●危险因素静脉血流滞缓●手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，

静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢

肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口

疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛

状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形

成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容

易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓

形成的因素之一。静脉壁的损伤●化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶

液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液

等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和

静脉血栓形成。●机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创

伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静

脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并

发髂股静脉血栓形成。●感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染

灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起

子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。血液高凝状态●组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织

坏死和输血反应等。●药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等

副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。●疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠

和脓毒血症等。轻度危险中度危险重度危险(OR<2)(2≤OR≤9)(OR>10)卧床>3天久坐不动(长时间的

坐车或飞机旅行)年龄的增长腹腔镜手术肥胖妊娠分娩静脉曲张膝关节镜手术中央静脉置管恶性疾病、化疗充血性心衰，或呼吸衰竭

激素替代治疗或口服避孕药脊髓瘫痪妊娠产后DVT后血栓形成倾向臂、大腿骨折髋、膝关节置换重大普外科手术

重大创伤脊髓损伤表

1

DVT

的危险因素高危人群：·

1)吸烟、年龄>40岁·

2)手术时间>60分钟●

3)先前有DVT或肺栓塞●

4)恶性肿瘤、化疗病人●

5)下肢、下腹、骨盆骨科手术●

6)广泛多发损伤，严重骨折●

7)肥胖、静脉曲张、糖尿病●

8)妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗●

9)心衰、心梗、脑卒中●

10)长时间制动、卧床者，如术后、偏瘫、截瘫病人发病机制·下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧2～3倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，

使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。·

下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患

侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过

主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中

的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。

同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。分类及临床表现根据栓塞血管部位划分：1.周围型2.中心型3.混合型图1

下肢DVT的类型A.中心型：B.周围型c.混合型1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。

症状与血栓形成时间一致。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征：腓肠肌压痛。Homan征2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部

以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度

升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向

下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，

可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后

肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现

临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.4.特殊类型A.股青肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢

浮肿在数小时内就达到最高程度，

肿胀严重，张力很高。下肢动脉

痉挛发生的较早，表现为全下肢

的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。B.股白肿诊断标准·

1.发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三

角区或小腿有明显的压痛。·2.患肢广泛性肿胀。·3.患肢皮肤呈暗红色，温度升高。

·4.患肢广泛性浅静脉怒张。辅助检查·

(

一

)彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选

检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT

的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断

方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。·

(

二

)静脉造影：是诊断DVT

的金标准，能使静脉

直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的

大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造

影，还可了解静脉瓣膜功能情况。·

(

三

)

其

它

：CT检查、磁共振成像检查、放射性核

素检查亦具有优越性。治疗方案·

包括非手术治疗及手术治疗。首选哪种方案目前

意见尚不统一，但更多倾向于非手术治疗。·1

.非手术治疗包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛

聚疗法及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，

以减轻下肢的水肿。·

2.

手术治疗适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白种，在发病3天内取栓最好。通常采用股

静脉切开导管取栓术。并发症：·肺栓塞肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸

痛、咳

嗽、咯血。

三大体征为肺啰意、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。因

此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。·

出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能；溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向，如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察有

无肉眼血尿及镜下血尿，有无腹痛、黑便等情况；如有穿刺

部位出血，可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓，并输血

或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导病人自我观察

及预防。·

血栓形成后综合征：最常见最重要的并发症。血栓形成后

综合征是发生在成后数月至数年，主要

表现为下肢慢性水

肿

、疼痛、肌肉疲

劳(静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。肺栓塞的观察血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在

1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，

禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。血栓栓子堵塞肺动脉BlooddotAreaofinard

(tissue

damage)Embolism

travek

upthrough

interior

wenaCawa

lo

heart

and

lungs.脱落血栓经血管上行HartInferiaor下肢血栓“游走路线”下肢深静脉血栓FemoralveinvenavaEmholism定义·

肺栓塞

(pulmonaryembolism,PE),是

由

于

内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空

气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(PTE

)是最常见的PE

类型，指来自静脉系统或右心的血

栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼

吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占

PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。·在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死病因·(一)主要原因·

血栓是最常见的肺栓子。70%～95%是由

于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉

及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、

细菌栓、心脏赘生物等均可引起。静脉血

栓形成的条件是血流淤滞、静脉血管壁损

伤和高凝状态。(二)高危因素：·

1.年龄因素·尸检资料表明，PE

的发生年龄多在50～65岁，儿童患病率约为3%。

而60岁以上可达20%。90%致死性PE发生在50岁以上。在女性20~

39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍。·

2.活动减少·因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，致使长期不适当的

卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致

血流淤滞，深静脉血栓形成。·

3.静脉曲张和血栓性静脉炎·肺动脉造影和肺灌注扫描显示，51%～71%的下肢深静脉血栓形成者

可能合并PE。因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者，由于各种原

因，一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多，栓子脱落而发生PE。·4.心肺疾病·25%～50%的PE患者有心肺疾病，特别是心房颤动并伴有心衰的患者最

易发生。·

5.创伤·

15%的创伤患者并发PE,其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE;此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE,可能因为受伤组织释放某些物质，

损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。·

6.肿瘤·

许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE

。

·

7.妊娠和避孕药·服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7倍。有报道静

脉输注雌激素者亦可诱发PE。·

8.其他原因·

肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊虫病等。PE

缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易

被漏诊。1.症状PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、

栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数

患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊

PE。胸痛是PE

常见症状，多因远端PE

引起的胸膜刺激所致。

但应与急性冠脉综合征(

acutecoronarysyndrom,ACS)或主动脉夹层引起的胸痛相鉴别。既往存在心衰或肺部疾病

的患者，呼吸困难加重可能是PE的惟一症状。咯血，提示肺

梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生

可为暗红色。晕厥虽不常见，但有时却是急性PE的惟一或首

发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者

尸检时意外发现。·临床表现住院患者大约

1%

死于肺栓塞90%PE患者血栓来自下肢静脉

80%PE患者起病时无临床症状

2/3PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞预防及健康宣教1

卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，

护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定

时更换体位，1～2h/

次，膝下垫枕，避免过度屈

髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。2长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一

静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨

慎。3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效

措施4注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无

深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，

应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师5低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹

压增高，影响静脉回流。小腿：髌骨下缘10cm下肢周径的测量7.勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血

药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被

动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力

绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，

必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉

血栓形成。8.高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。9.戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应

告知病人及时戒烟。·

一)术前护理：1.心理护理：讲解疾病的相关知识，消除

病人的恐惧与焦虑情绪。2.

体位及行为护理：·

(

1)体

位

：急性发病后10-14天内绝对卧

床休息，包括在床上大小便。抬高患肢高

于心脏水平20-30厘米，膝关节微屈，下垫

宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感

觉疲劳时可更换卧位，行足部的轻微伸屈活动。10-14天后可下床活动，行足背伸屈

运动，每日数十次，每次3-5分钟，以促进静

脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜

或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增

加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。·(2)急性期间不得剧烈活动或按摩患肢

，以

免造成血栓脱落，如果脱落进入肺动脉可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死。·(3)

戒烟的必要性：吸烟患者应戒烟，因烟

草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血

液循环。4)禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加

耗氧量，对患肢不利，而且栓塞后患肢感觉

受损，易造成皮肤的灼伤：冷敷可减少组织

代谢，同时会引起血管萎缩，不利于解除痉

挛和建立静脉的侧支循环。·3.病情观察：·

(1)肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是DVT最严重的

并发症，发生率为20%-40%,约11%在出现症

状的1小时内死亡。病人如果出现胸痛、心悸、

呼吸困难及咳血等症状，立即给予平卧，避免

作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监

护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血

氧饱和度的变化，积极配合治疗。·

(2)测量肢体周径：每日定时定位测量肿胀肢

体周径，观察疗效；并严密观察肢体有无股青

肿、股白肿出现，一旦发生，立即报告医生并

行术前准备。·4.药物护理 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、

皮肤紫癜及血尿、便血等情况，每周定时监测凝血

功能，输液完毕，穿刺点按压5-10分钟。药物治疗

包括以下三种；·

(1)抗凝疗法：适用于范围较小的血栓，通过肝素和

香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓

的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最

后使用香豆素衍生物，如华法令，至病人恢复正常

生活3—6个月。·

(2)

溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶,主要作用是水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目

的

，维持5天左右。·

(

3)

祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等

。能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防

止血小板聚集，常作为辅助疗法。●·5.疼痛护理●

急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢高于

心脏水平20—30CM,

促进静脉血液回流，疼痛

时禁止按摩、热敷，给予心理护理，必要时使用

止痛剂。·6.饮食护理给予低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高

蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜

果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、

海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使

血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改

变血液的粘滞度；低

盐可改善血管壁的通透性，

减轻组织水肿。同时清淡饮食可防刺激性食物对

血管的刺激。另外选择含纤维素多的食物、如：

韭菜、芹菜、新鲜水果、豆类及粗粮等，保持大便通畅，防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流·6.皮肤护理

由于患肢血流缓慢、循环差，受压后易引起组织的缺血缺氧，发生压疮。

可用软枕垫于患肢下，以防长期受压，保持床单平整、干燥、无污染。·7

.功能锻炼

鼓励患者做膝、踝关节的屈曲

、背伸及舒缩小腿及股四头肌的收缩运动。

每次5分钟，每日4～6次，促进大腿深静脉

的回流。二、术后护理·1.按硬外麻或局麻术后护理常规。·2.体位：患肢高于心脏水平20--30厘米，膝关节微屈，行足背伸屈运动。·3.病情观察监测生命特征变化，观察切口

敷料有无出血，观察患肢远端皮肤的温度

、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管

通畅程度。·4.康复护理行空气波压力仪治疗，目的是

促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成·5.并发症的观察及护理·

(

1

)

出

血

：由于术中或术后使用抗凝剂或溶栓剂，导致

机体处于低凝状态易引起出血。·(2)血栓再形成

术后血栓再形成的几率较高。·

①

加强抗凝措施，保证抗凝药物准确、及时地输入，抗

凝治疗应不少于6个月；·②做

好患肢护理，即弹力绷带包扎或穿弹力袜，使用3个月

以上；·

③

加强功能锻炼，卧床期间，病人可慢节奏的用力行足

背伸屈运动，每日数十次，每次3-5分钟，有效地发挥小

腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉血回流。产妇形成深静脉血栓的原因

产妇卧床，下地活动减少，影响了下肢的血液回流产后出汗进水少，体液不足，促进血栓的形成3大便不畅，便秘时腹压增加，影响了静脉回流4>产妇缺乏与疾病相关的健康知识5

产妇出院指导时，饮食、活动等方面指导不到位血液不正常凝结阻塞静脉腔静脉回流障碍急性期并发肺栓塞后期因形成后综合征影响生活和工作静脉血栓形成何谓深静脉血栓形成剖宫产术

后产妇卧

床时间长，缺少活动孕期下肢负荷增加，血流缓慢产妇是高危人群，深静脉血栓一旦形成，就会导致患者肢体肿胀、疼痛等，给产妇带来意外的身心痛苦，影响术后康复，甚至肺栓塞危及生命[1]有防

关及

重护

要理预防产后DVT

的重要性效的预

对

孕

产

妇

至血液回流

障

碍血液处于

高凝状态产

后DVT的病因及发病机制静脉内膜损伤静脉血流淤滞血液高凝

状态妊娠时胎盘产生大量雌激素，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子2分娩过程中，由于肌肉活动增强，出汗较多，入量不足，

可出现不同程度的血液浓缩血细胞相对增多这些因素使产妇血

液处于高凝状态，血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素妊娠末期体内纤维蛋白大量增加分娩结束后，妊娠期间血液稀释造成的相对低氧血症，

可刺激红细胞生成素分泌增加，加速红细胞的生成妊娠期，左髂总静脉受左髂总动脉压迫，血液流速缓慢

淤滞，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降剖宫产术后子宫复旧时间长，子宫对盆腔静脉压迫时间相

应延长，明显压迫及粘连带的形成，静脉腔横截面积减少[3剖宫产手术和术后都需卧床，下肢静脉血回流缓慢，血液

淤滞在静脉内，可发生血栓形成这些因素使静

脉血流淤滞，

导致血栓形成剖宫产手术均采用硬膜腔外麻醉，使麻醉平面以下静脉扩张，

由于血管张力改变而导致的内膜破裂，血小板便发生聚集，

并释放生物活性物质，进一步加重血小板的聚集和附着，促进血栓形成[4这些因素导致

静脉内膜损伤，

从而导致血栓

形成静脉注射是慢性静脉疾病乃至静脉血栓中重要的潜在危险产后DVT的预防鼓励早期活动安置合适体位加强饮食指导应低盐饮食，少食高脂肪、

高蛋白、高胆固醇食物多饮水，可保持或增加有效循环血量，加速血流速度，

增加尿量及排尿次数多食水果蔬菜等含纤维素

食物，保持大便通畅，禁食富含维生素K的食物[5]在产后6～8h,

应坐起

进餐进水，12h后由家

属陪伴去卫生间上厕所24

h后可根据情况在房间或走廊走动，并做一些轻微活动48h后可在房间慢慢走动随后逐渐增加活动次数和时间剖宫产术后去枕平卧6h,期间足跟下垫软枕，抬高下

肢20～30

cm