唾液腺疾病的诊断及治疗（口腔颌面外科学课件）

腮腺炎腮腺炎性质：细菌性（化脓性）病毒性特异性感染途径：逆行性感染血源性感染淋巴源性感染损伤及其他一、急性化脓性腮腺炎

病因病理1.病源菌：主要是金黄色葡萄球菌，少数链球菌2.发病因素：严重的全身疾病严重代谢紊乱（大手术后严重脱水）口腔卫生不良腮腺区损伤和邻近组织炎症扩散慢性腮腺炎急性发作3临床表现多单侧发病机体近期遭受大的创伤耳垂为中心的腮腺区肿胀、压痛导管口充血、红肿，脓性分泌物化脓形成脓肿，不易扪及波动感全身中毒症状重诊断根据病史、体检不难诊断

治疗全身抗感染，支持疗法局部治疗促进炎症吸收，促唾液分泌脓肿切开全身中毒加重局部跳痛压痛明显凹陷性水肿导管口有脓液排出穿刺出脓液注意：防止损伤面神经一般在耳屏前作切口，切开皮肤、皮下组织，暴露腮腺。用小血管钳沿面神经走行方向行钝性分离，对分散的小脓灶作多处引流。6鉴别诊断流行性腮腺炎

1.双侧发病

2.流行性，儿童多见，终身免疫

3.导管口无红肿、分泌物清亮无脓液咬肌间隙感染

1.牙感染史

2.下颌角部肿胀、张口受限

3.导管口无红肿、分泌物清亮二、慢性复发性腮腺炎病因先天发育异常遗传性免疫功能低下细菌逆行感染成人多为儿童延期治愈而来临床表现以5岁左右最常见，男多于女部分有流行性腮腺炎史腮腺反复肿痛，导管口可有粘稠蛋清样液体溢出或脓性液，水肿轻微发病间隔不等，随年龄发病次数部分青春期后可自愈诊断要点可有流行性腮腺炎发病史腮腺反复肿胀，导管口可有蛋清样液体流出有自愈倾向儿童造影示末梢导管呈斑点、球状扩张，排空延迟，主导管、叶间导管无明显改变。儿童复发性腮腺炎末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓主导管及腺内导管无明显异常11鉴别诊断流行性腮腺炎（儿童）：双侧同时发生，伴发热，肿胀更明显导管口分泌正常患病后终身免疫，无反复肿胀

Sjogren综合征（成人）多见于中年女性，无自幼发病史常有口干、眼干及自身免疫病腮腺造影主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样、花边样改变12治疗有自愈性增强抵抗力防止继发感染、减少发作局部治疗，按摩、淡盐水漱口、刺激分泌三、慢性阻塞性腮腺炎局部原因解剖原因导管扩张、腺泡萎缩病因导管口损伤导管口狭窄导管结石、异物导管较长、较窄导管内分泌物淤滞主要病理特征临床表现中年、男多于女单侧受累、亦有双侧者腮腺反复肿胀、与进食有关与进食无关者，多晨起腮腺发胀、按摩后有咸味液体流出，肿胀好转。腮腺稍肿大，中等硬度、微压痛，导管口微红肿、有粘稠蛋清样液体。X—线示主导管、叶间导管部分扩张,部分不扩张，呈腊肠样。鉴别诊断成人复发性腮腺炎

1.幼儿发病史

2.x—线造影舍格伦综合症

1.中年女性

2.口干、眼干、结缔组织疾病

3.x—线末梢导管点、球状扩张诊断及治疗根据病史、x—线造影可诊断治疗局部治疗去除病因为主手术治疗

1.导管结扎术

2.保留面神经腮腺腺叶摘除术腺叶、导管全部切除，防潴留脓肿。腮腺导管反复抗生素冲洗术后给予阿托品、加压包扎腺萎缩并发症：粘液或脓液破溃潴留脓肿正常腮腺造影图像18阻塞性腮腺炎主导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变腊肠样改变19四、涎腺特异性感染（了解）结核：主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染，肿大破溃后累及腺实质放线菌病：是一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，较少见；主要由以色列放线菌感染所致。结节病：是原因不明的多系统肉芽肿病，可能是一种免疫功能异常性疾病。唾液腺结石病和下颌下腺炎唾液腺结石病指腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列疾病下颌下腺最常见其次腮腺舌下腺少见唾液富含粘蛋白，钙、磷含量高。颌下腺导管自后下向前上行、唾液逆重力流动、导管长、口底部弯曲。导管口炎症，损伤。病因：临床表现青壮年多发，男多于女进食时颌下腺部位肿胀、疼痛导管口粘膜红肿导管内涎石（双合诊后向前）腺体感染反复发作X---线平片因结石钙化程度低可阴性，颌下腺结石90%不透x线。即使阴性不必作造影，以免将结石推入深部。治疗治疗目的：去除结石、消除阻塞、保留功能保守治疗：促进导管分泌手术取石：适宜第二磨牙以前部位的涎石腺体切除：多发涎石、肿瘤腺体内结石导管取石后反复复发腺体慢性纤维化导管后部接近腺体结石导管取石术涎腺损伤和涎瘘指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺最常见主要原因损伤

手术损伤化脓性感染涎瘘腺体瘘导管瘘完全瘘不完全瘘涎瘘：新鲜创口可直接加压包扎；陈旧者可用烧灼性药物破坏瘘口的上皮组织，再行加压包扎。瘘口较大的，可切除周围瘢痕，再分层缝合。腺体瘘：腺管瘘：缺损不大者导管吻合术缺损较多者导管改道术导管再造术导管结扎术舍格伦综合症舍格伦综合症（Sjogrensyndrome）是一种自身免疫性疾病特征：外分泌腺进行性破坏粘膜、结膜干燥可伴其它自身免疫性疾病

病因遗传病毒性激素总之病因不是特别明确临床表现中老年女性多见有眼干病史、角膜干燥，泪腺肿大唾液腺肿大：腮腺最多见感染型、肿大型、萎缩型口腔粘膜干燥,舌乳头萎缩,可出现猛性龋，白念菌感染、严重时出现进食、吞咽、语言困难部分可伴有结缔组织疾病、类风湿舍格伦综合症病例1舍格伦综合症病例2诊断要点涎腺造影可见末梢导管有程度不等的扩张，排空延迟。唇腺活检，可见淋巴细胞呈灶性浸润。实验室检查：可见血沉加快，抗SS-A、抗SS-B、类风湿因子等抗体滴度增高。施墨试验：检查泪腺分泌。5×35mm滤纸2条，置于睑裂内1/3和中1/3交界处，闭眼夹5分钟检查滤纸湿润长度<5mm阳性。玫瑰红试验：用一滴1%四碘四氯荧光素滴入眼结膜囊内，生理盐水冲洗，检查角膜被染红，示角膜干燥。治疗对症处理为主：促唾药物，眼干用0.5%甲基纤维素滴眼，舒雅乐片口服3次/日，缓解口干预防感染免疫抑制剂、糖皮质激素慎用，免诱发癌变。中医治疗：采用益气健脾、滋阴补肾方剂手术治疗对药物治疗效果不明显、腺体反复肿大或出现肿瘤样改变，可选用手术。目的：明确诊断、减少自身抗原、防止恶变唾液腺黏液囊肿外渗性粘液囊肿导管破裂、最多见潴留性囊肿导管狭窄，结石病因：

临床表现黏液囊肿舌下腺囊肿一、黏液囊肿囊肿最常见的小唾液腺瘤样病变。好发部位：下唇、舌尖腹侧。病因：与下前牙摩擦舌腹、咬伤下唇粘膜腺体有关。临床表现：囊肿位于粘膜下，呈半透明、浅蓝色小泡，状似水泡。多为黄豆至樱桃大小，质地软而有弹性。囊肿易被咬破，流出蛋清样透明粘稠液体，囊肿消失。破裂处愈合后，又被粘液充满，再形成囊肿。反复破损后，表现为较厚的白色瘢痕状突起，囊肿透明度减低。二、舌下腺囊肿最常见于青少年，可分为三种类型1、单纯型（口内型）：口底区：下颌舌骨肌以上的舌下区，浅紫色，扪之柔软，口底的一侧，将舌抬起，“重舌”，穿刺蛋清样粘稠液体。2、口外型（潜突型）：颌下区：口底表现不明显，触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩，低头稍增大，穿刺蛋清样粘稠液体。3、哑铃性：在口内口底区和口外颌下区均可见囊性肿物。

治疗1.小唾液腺粘液囊肿

抽尽囊液，向囊腔内注入2%碘酊0.2~0.5ml，停留2~3min抽出。破坏上皮，使其失去分泌功能不再形成囊肿。也可注入20%的氯化钠。但最常用的治疗方法仍为手术切除。

治疗2.舌下腺囊肿

根治方法：切除舌下腺，残留部分囊壁才能不致造成复发。对口外型、哑铃型舌下腺囊肿，应摘除舌下腺，吸尽囊液，颌下区加压包扎。对婴儿、体弱者，可先行囊肿切开术，放出囊液，填入碘仿纱条，待后行摘除舌下腺。多形性腺瘤多形性腺瘤（又名混合瘤）定义：混合瘤，属于上皮源性肿瘤。出现粘液、软骨样组织为特征，组织病理形态学上多样性表现。临床表现无痛、缓慢渐进性生长，无意中发现，以耳垂为中心，质韧、活动、表面呈结节状。瘤体再大也不影响面神经功能腮腺深叶混合瘤，软腭膨隆偏斜，不影响张口

涎腺中最常见的良性肿瘤，多发生于腮腺，其次为腭部的小涎腺和颌下腺。小涎腺混合瘤最常见部位在一侧硬、软腭交界处。包膜不完整、是具有侵袭性的良性肿瘤。临床表现右腮腺混合瘤

病例15354右腮腺混合瘤

病例2右腮腺巨大混合瘤55治疗施行肿瘤及腮腺浅叶或全叶切除术，解剖并保留面神经腮腺多形性腺瘤的功能性手术治疗方法。此手术方法的要点在于只进行包括肿瘤的腮腺局部切除、保留面神经、腮腺导管、部分浅叶及深叶腺体。预后属于临界性肿瘤肿瘤内细胞成分丰富者易恶变，间质成分丰富者易复发。味觉出汗综合征，又称耳颞神经综合征或Frey综合征。其症状是在耳前下区皮肤，当咀嚼食物或刺激唾液分泌时，出现该区发红并伴有出汗现象。一般认为是手术切断了的副交感分泌神经支与皮肤汗腺及表浅血管的交感神经支错位再生连结，导致刺激唾液分泌后表现出汗与发红。多形性腺瘤易复发原因的几种观点：包膜与瘤体易分离，导致手术切除不完整多源性发生，并且瘤体包膜不完整手术过于保守，如沿包膜剥离剜出术。术中的挤压，造成瘤细胞外溢，所以，精细的手术操作是避免复发的重要措施之一。复发恶变多形性腺瘤，绝大多数为良性病变，即使术后复发，大多保持其原有的组织病理形态，但具有潜在恶性行为。在长期生长后，少数可发生恶变。在临床上如肿瘤出现以下症状，应考虑有恶变的可能。1.缓慢生长后突然加快生长，伴自发性疼痛。2.出现皮肤或粘膜溃疡、面瘫。

3.病程长者也可能发生恶变。报道多形性腺瘤恶变率约为3%-4%。黏液表皮样癌黏液表皮样癌涎腺黏液表皮样癌在涎腺恶性肿瘤中发病率最高，占第一位。发生于大涎腺者以腮腺居多，发生于小涎腺者以腭部最多见，其次是颌下腺和舌下腺，其他小涎腺也可发生，特别是磨牙后腺。女性发病率较高于男性。临床表现随分化程度不同而有较大差别。高分化型多呈缓慢生长的无痛性肿块，界清，质地中等。低分化型生长速度快，质地硬，界限不清，活动度差，与周围组织粘连甚至固定，可有疼痛。有面神经麻痹症状。诊断高分化黏液表皮样癌临床上与多形性腺瘤难以鉴别，一般在手术中作冰冻活检后方能确诊。低分化型伴有腺实质破坏者，在涎腺造影中可有导管中断，远端导管出现部分或完全不充盈也可能出现分支导管破坏、碘油外漏等恶性肿瘤表现。最后确诊主要靠病理诊断

治疗以手术治疗为主术中冰冻活检,术中防止肿瘤破裂，粘液外溢，造成种植性复发。

黏液表皮样癌对放疗不敏感，化疗和放疗常作为术后综合治疗的组成部分。治疗（一）术中面神经的处理

面神经未受累，应保存面神经；面神经与肿瘤轻度粘连，如为高分化黏液表皮样癌，可考虑保留，然后用液氮冷冻处理面神经及其周围组织，术后放疗。低分化黏液表皮样癌，则应切除面神经。如术前已有面瘫或术中见面神经穿过瘤体，不论高分化型或低分化型，均应切除面神经，然后作面神经吻合或移植。

治疗（二）术中颈淋巴结的处理：高分化型的颈淋巴结转移率很低，不必做选择性颈淋巴清除术；低分化型的颈淋巴转移率在40％左右，宜行选择性颈淋巴清除术。

预后黏液表皮样癌患者预后因肿瘤的分化程度的差异而不同。高分化黏液表皮样癌术后可能复发，但很少发现颈淋巴转移，血行性转移更为少见。患者术后生存率较高，预后较好。低分化黏液表皮样癌术后容易复发，淋巴结转移率较高，且可出现远处转移，患者预较差。唾液腺肿瘤治疗总则一、诊治原则涎腺肿瘤95%来自腺上皮，是人体中组织病理分型最为复杂的肿瘤之一，发病率约为0.15～1.6/10万1.腮腺发病率占唾液腺肿瘤80%，良性肿瘤占其中80%2.颌下腺肿瘤占唾液腺肿瘤10%，其中良、恶性肿瘤个占一半。3.舌下腺肿瘤占唾液腺肿瘤1%，其中恶性占90%

（多为腺样囊性癌）69发病部位与组织类型的特点Warthin瘤、嗜酸细胞腺瘤几乎发生于腮腺；腺泡细胞癌、导管癌、上皮-肌上皮癌多于腮腺；多形性低度恶性腺瘤多见于腭部小唾液腺；管状腺瘤90%发生于唇腺；磨牙后垫区腺源性肿瘤以粘液表皮样癌最为常见；舌下腺肿瘤多为腺样囊性癌。70年龄可发生于任何年龄年轻人多为良性老年人恶性增多儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。71性别多形性腺瘤和粘液表皮样癌女性多于男性；Warthin瘤男性明显多于女性。72共同的临床特点73良性肿瘤：生长缓慢、无痛、活动、无粘连、无功能障碍、表面光滑

恶性肿瘤：生长快、疼痛、呈浸润性生长并与周围组织相连、甚至浸润神经组织导致神经功能障碍腮腺肿瘤80%发生于腮腺浅叶，表现为耳下、耳前区或腮腺后下部的肿块；良性一般无功能障碍，恶性可能出现面瘫、皮肤溃烂、张口受限等功能障碍。深叶来源的肿瘤突向咽旁间隙，表现为咽侧膨隆或软腭肿胀；部分肿瘤位于下颌支后缘与乳突之间，肿瘤固定，有些呈哑铃状；起源于副腮腺叶者，表现为颊部（颧弓下)肿块。74不同部位肿瘤的各具临床特点唾液腺肿瘤“80%”规律：

80%来源于上皮组织80%发生于腮腺80%发生于腮腺浅叶80%为良性肿瘤80%为混合瘤75下颌下腺表现为下颌下三角区肿块良性一般无自觉症状，恶性肿瘤侵犯神经可出现相应的症状，如舌神经致舌麻木，舌下神经致舌运动障碍等，侵犯骨膜与颌骨融合，部分出现颈淋巴结肿大。下颌下腺恶性肿瘤最容易发生转移。76舌下腺舌下腺肿瘤由于位置关系，不易为患者所察觉，部分病例无任何症状；部分病例出现舌功能障碍；触诊发现舌下腺硬性肿块，有时与下颌舌侧骨膜粘连。77小唾液腺小唾液腺肿瘤以腭部最常见，多发生于一侧腭后部及软硬腭交界区腭部肿瘤固定不活动恶性肿瘤常累及腭大N及眶下N磨牙后垫区以粘表多见，易误诊为粘液囊肿；78小唾液腺舌腺肿瘤多位于舌根部，恶性居多；主要为疼痛、异物感、吞咽困难，舌根肿瘤的特点：病变位于粘膜下，不易发现易发生淋巴结和远处转移唇腺来源的肿瘤较少见，多为良性上唇多于下唇以基底细胞腺瘤及管状腺瘤居多79诊断临床诊断：影像学诊断：B超、CT、MRI细针吸取活检：组织病理诊断及分类：

80唾液腺恶性肿瘤分三类高度恶性肿瘤：颈淋巴结或远处转移高，术后易复发，预后较差低度恶性肿瘤：颈淋巴结或远处转移底，术后复发少，预后较佳中度恶性肿瘤：生物学行为及预后介于两者之间81治疗手术治疗：手术原则：从包膜外正常组织进行，同时切除部分或整个腺体面神经的处理：肿瘤与面神经无粘连，或轻度粘连，尽量保留面N，减少机械损伤术前已有面瘫、面N穿过肿瘤、高度恶性肿瘤，切除面N颈淋巴清扫：淋巴结不肿大，不怀疑转移，原则上不作选择性颈清低度恶性肿瘤有肿大淋巴结，怀疑转移，选择性颈清高度恶性肿瘤，应考虑选择性颈清82治疗放射治疗：单纯放疗难以根治腺样囊性癌、手术不彻底、肿瘤与面N紧贴，放疗可降低复发化学治疗：单纯化疗难以根治腺样囊性癌和唾液腺导管癌，40％远处转移，化疗加以预防83预后唾液腺癌患者的近期生存率较高但远期生存率持续下降预后观察宜在10年以上。84沃辛瘤腺淋巴瘤（沃辛瘤）主要发生于腮腺。仅次于多形性腺瘤的良性肿瘤。占腮腺良性肿瘤的20.6%。好发于男性，男女之比约为6:1，与吸烟有关。不同种族的Warthin瘤的发病率也有差异。黑种人罹患此病者很少。而白种人和黄种人较多。临床表现多见于中老年男性，男女比约为6：1，其发病可能与吸烟有关；多位于腮腺后下极，表现为缓慢生长的无自觉症状的肿块。不引起面神经功能障碍。圆形、表面光滑、质软、有弹性感可有消长史，淋巴样间质很容易发生炎症反应；常为多发性，术后又出现肿瘤可能是而多发不是复发肿瘤内有囊腔形成，囊腔内有浅绿色粘稠液体诊断根据临床表现，结合性别、年龄、肿瘤部位等因素及仔细的临床检查，一般不难做出诊断。可采用以下检测方法作为辅助诊断及鉴别诊断手段。99mTc核素显像：表现为肿瘤区99mTc核素聚集，即所谓“热