定点医院向外地医院转院申报表

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城镇职工基本医疗保险住院医疗费拨付申报审核表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

定点医院名称：(章),,,,,,,申报起止日期：,,,,,,申报经办人：,,,,,单位负责人:,,,申报日期：,,,,单位:元,,

,病人资料,,,,,,住院情况,,,,医疗费分类,,,,,,,,报销情况,,,,,,个人支付情况,,

序,单位名称,姓名,人员,起付,住院,医保号,住院,入院,出院,床,总费用,药品费,床位费,治疗费,检查费,全自费,部份报销,,符合报销,超封顶线,认定基数,基保支付,补保支付,公务员补助,小,个人帐户,现金

号,,,类别,线,性质,,次数,日期,日期,日,,,,,,,合计,乙类药,,金额,,,,,计,抵扣,支付

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,合计,人,"连续住院人,转入住院人.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

按协议规定计算:,,,,,,,,结算人次:,,,,,,,住院总床日:,,,,,,超封顶线人次:,,,,,,

,,,,,,,,人均费用:,,,,,,,每床日费用:,,,,,,超封顶线金额:,,,,,,

合计报销金额：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,注：请自行将此表更改为A3

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