医院应知应会总结

医院等级医院复审应知应会汇总

目录评审中对全体员工的总体要求1、对全院所有员工的总体要求2、对医疗医技人员总体工作要求3、对护理人员总体工作要求4、对行管后勤人员总体工作要求5、员工如何迎接检查如何迎接检查者的提问如何迎接评审专家的文件材料审查第二章行政科室及院领导访谈问题汇总27014第三章科主任访谈问题汇总29214第四章医生访谈问题汇总4367一、药物：25211二、病情： 6702三、危急值： 2850四、手术流程： 23631五、不良事件上报：30752第五章护士访谈问题汇总第六章公共部分第七章院感知识应知应会第八章药事管理应知应会第九章医技科室应知应会第一部分心电、B超危急值第二部分放射科危急值、各类检查注意事项第三部分检验科危急值、标本采集注意事项医院服务理念？病人第一，质量第一，安全第一医院院训？团结、奉献、责任、进取医院精神？全心全意为患者服务。医院宗旨？以病人为中心，以质量为核心，以发展为目标医院愿景？成为尉犁县区域内乃至巴州境内技术先进、服务一流的现代化二级甲等医院。医院功能定位？医院作为县域内的医疗卫生服务网络的龙头医院，承担县域居民的常见病、多发病、疑难病的诊疗，危急重症抢救，为农村基层医疗卫生机构人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。医院性质？公立非营利性二级甲等综合医院。院徽的含义？标示中部是爱心和展翅腾飞的和平鸽艺术造型。和平鸽象征和平、进步、关爱和友谊，同时代表了我院的优质服务，良好的信誉。并且又代表了我院的奋进和永远进取的精神。

和平鸽的艺术造型，形似尉犁的汉语拼音字母y和l，并且代表了尉犁县境内的两条河流塔里木河、孔雀河，两河的沧浪之水滋润着医院文化和承载着医院的各项事业。

两侧流畅的线条造型构成了心的形状，充满爱心和温馨，传递着医务人员的热心、关心、耐心与责任心。

心中的红十字代表医院，彰显出医院关爱生命、致力于创造美好的专业素养与精神，同时以展翅翱翔的鸽子托起一个红十字，象征着正在腾飞的尉犁县人民医院，1950代表我院成立时间。

白色的衬底象征着白衣天使纯洁的心灵，青绿色寓意为关爱和救死扶伤，并给患者以亲和力与舒适温馨的感觉。三个绿色的圆环是一种递进关系，象征尉犁县人民医院开阔的胸怀、开放的意识、永无止境的精神和无限包容的情怀，其寓意就是我们将不断学习并掌握国内外先进的医疗技术、不断更新先进的医疗设备，更好地为尉犁县各族人民群众服务。领导体制？医院实行党委领导下的院长负责制。什么是“三重一大”？“三重”指重大决策、重要干部任免、重大项目安排。“一大”指大额资金使用。“三重一大”决策经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。评审十六字方针是？“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是？“质量、安全、服务、管理、绩效”。第一章评审中对全体员工的总体要求一、对全院所有员工的总体要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。4、熟悉医院“十四五”规划的主要内容。5、熟悉医院和本科室该年度工作计划重点内容。6、熟悉本科室的工作亮点。7、熟悉医院、本科室的组织架构。8、掌握医院院训、精神、宗旨、服务理念、院徽释义等文化建设内涵。9、掌握“三重一大”事项，知晓“三重一大”事项必须经院领导班子集体讨论做出决定的制度。10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院科周会、科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、新闻媒体报道等。11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。12、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的质量管理。13、掌握“三基三严”的概念：“三基”指基础理论、基础知识、基本技能；“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。14、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。15、熟悉投诉电话、投诉受理和处置流程。16、正确掌握徒手心肺复苏、七步洗手法。17、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度(包括人员和设备紧急替代)。18、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。19、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障24小时处于完好备用状态的要求，知晓设备故障替代方案和处置措施。20、掌握医院的控烟相关要求：(1)工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟；(2)每位员工有劝阻吸烟的义务；(3)室内场所完全禁烟，不摆放烟具；(4)医院已设置室外吸烟区(仅供患者或家属)，远离密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。(5)办公区域垃圾桶不能有烟头。21、掌握各种灾害发生后如何报警。(1)应保持镇定，拨打应急电话(火警119、巡警110、安保科、医院总值班等)；说明详细灾害地点或附近目标；简述灾情状况；留电话及地址以便进一步联系。(2)按程序报告上级部门。22、熟知医院绩效分配原则。坚持绩效优先、兼顾公平的原则，将质量、安全、效率、科研、工作量、社会满意度等纳入考核体系；分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。23、熟悉医院应急工作的归口管理部门；参加医院和科室组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。24、熟知患者的权利、义务。患者的权利：生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、隐私权、知情同意权、医疗决策参予权、个人信息和财产保护权、宗教信仰尊重权；患者的义务：及时寻求医护帮助，积极配合医护活动；提供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医护人员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。二、对医疗医技人员总体工作要求1、坚守工作岗位，展现精神风貌(1)严格考勤制度，注重着装仪表；(2)注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识(1)掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规；(2)熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核心制度。3、提高业务水平，执行医疗规范(1)掌握诊疗规范、技术操作常规及标准；(2)掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准；(3)掌握危重患者抢救流程。(4)正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。(5)掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。(6)正确掌握七步洗手法。4、掌握应急预案，积极参加演练对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程(包括但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症，医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等)定期进行演练并掌握。5、强化质量控制，确保患者安全(1)知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主要质控监测指标、各项指标的目标值。(2)掌握住院超过30天患者管理规定、非计划再次手术管理规定、危重患者管理规范。(3)掌握医疗(安全)不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。(4)遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节(门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接)的流程和相关要求。(5)履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。(6)知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。(7)熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。(8)掌握“危急值”的概念、报告记录原则及报告时限。(9)掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。(10)掌握危重疑难复杂手术、特殊手术(致残、知名人士、新开展技术项目、华侨及外籍人士等手术)的审批流程。(11)掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后，原则上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。三、对护理人员总体工作要求1、坚守工作岗位，展现精神风貌(1)严格考勤制度，注重着装仪表；(2)注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识(1)掌握应知应会手册内容，本人岗位职责；(2)熟悉护理人员绩效考核方法，严格执行各项工作流程、相关制度尤其是核心制度。3、提高业务水平，执行护理规范(1)掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术操作规程；(2)查对制度落实到位，手卫生依从性好，各项交接流程落实好。4、掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程(包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替代、人员紧急替代制度、消防安全管理等)并定期进行演练。5、强化质量控制，确保患者安全(1)熟练掌握不良事件上报制度及流程；(2)熟练掌握危急值报告制度与处置流程；(3)掌握患者病情及观察护理要点与措施；(4)各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位(体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等)；(5)掌握危重患者抢救流程。(6)严格执行护理质量和患者安全各项评估制度；重点应进行住院患者入院自理能力评估、危重患者风险评估及防范措施、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、管道滑脱风险评估等。(7)正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。(8)正确掌握七步洗手法。(9)正确掌握并严格执行“三查八对一注意”制度三查：操作前查，操作中查，操作后查。八对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、用法、有效期。一注意：注意用药后的反应。(10)掌握“危急值”的概念、报告记录原则及报告时限。(11)掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。(12)知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。(11)熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全十大目标内容及要求。6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反应，各种诊疗、操作、检查等注意事项，出院宣教等职责。四、对行管后勤人员总体工作要求1、坚守工作岗位，展现精神风貌(1)严格考勤制度，注重着装仪表；(2)注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识(1)掌握应知应会手册，熟悉相关法律法规；(2)熟知各项工作流程、本人岗位职责。3、提高业务水平，规范工作细节(1)熟悉工作制度、质量标准，提高业务能力；(2)完善工作记录，健全规范档案材料；(3)熟练掌握消防器材使用、徒手心肺复苏、七步洗手。4、掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程(包括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、信息系统瘫痪、群体食物中毒等)并定期进行演练。5、提升服务理念，服务临床一线(1)积极调查研究，主动自查自纠；(2)协商解决方案，落实及时到位。6、知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。五、员工如何迎接检查(一)如何迎接检查者的提问1、保持自信、镇静、友善的态度，严禁对检查不屑一顾或表现出抵触情绪；尊重和配合检查专家的工作，遇有质疑时，严禁与专家发生辩论；请注意保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题，可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮助回答问题，必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，声音洪亮，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工以正确的方式回答问题，这样有机会使员工做出正确的回答。因为检查者想看到的是员工怎样做的，制度有无层层落实。10、参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。11、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥96%。12、做好应急、电话考核和模拟案例检查的准备。13、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。(二)如何迎接评审专家的文件材料审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的所有内容。3、检查时要快速(2分钟之内)、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示第二章行政科室及院领导访谈问题汇总请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。医院是否有总体发展规划？年度计划？规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与精神和服务理念？查看总结与实施情况的资料。如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：院领导班子是否召开医疗质量与患者安全管理方面的专题会议？医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？医院领导如何接受质量改进方面的培训？答：召开了医疗质量与患者安全管理方面的专题会议。院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接收质量改进方面的培训。医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？安全不良事件。如何处理出现的意外事件(包括死亡)、不良趋势和偏差？作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？答：参考财务科提供财务报表与专题汇报。医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：(1)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。(2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。(3)预算细化分解情况和执行符合率。(4)预算执行进度分析、监督考核资料。参考：医院制定预算管理工作制度。财务科以及预算工作管理小组可追踪至财务部门查看：答：1.基本符合；2、3、4.见财务科纸质材料。医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。参考：严格执行物价局的文件规定(具体由医保物价科的工作人员负责回答)，实行“医疗服务价格管理制度”及“医疗服务价格公示制度”。现场到病案科、出入院结算中心追踪抽查出院患者的收费情况；到财务科抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。参考：首先是承担该项目的职能部门准备项目相关资料及调研，然后组织监察、审计、财务及相关科室部门负责人进行讨论、将最终讨论结果通过主管院领导报送党委会决策。医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。参考：有。达到。专职技术人员及培训经费配置情况不能提供，因为均在院内培训。医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看：(1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？(2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。参考：包括HIS、EMR（电子病历）、LIS（检验）、PACS（影像）、NIS（院感实时检测系统）、OA（办公系统）等信息化系统，由网络信息中心申请，医院设备管理委员会和院务会讨论，网络信息中心参与招标采购而建立。若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置？参考：医院已经制定应对各种灾害的紧急应急预案，其中包括自然灾害。若发生自然灾害，医院将举全院之力，首要保证患者及医护人员的人身安全。若医院无法正常运作，将就近搭建临时医疗场所保证连续医疗服务。医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病暴发及自然或其他灾害的救助演习吗？请举例描述。医院是否有紧急事件处理指挥小组？组长和组员分别由谁担任？参考：有。全院性或规模较大的紧急事件处理指挥小组的组长为院长和党委书记，组员为医疗、护理、医技、职能部门应急管理小组成员。医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控？医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的？参考：首先制订了人员紧急替代制度，然后门诊有援助班排班表，病房实行一二线咨询班。业务量大的科室也制定了人员紧急替代制度。医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的？请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。是否有对口社区服务内容与评审评价记录？查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。与员工沟通(1)作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的？(2)您是如何与员工进行沟通与交流的？(3)员工又是如何了解医院的情况及发展的？(4)医院是如何开展员工满意度调查的？如何使用这些数据？并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢？可以查看资料。参考：第一，对个人意见，只要出于工作和对医院有好处，应该虚心接受；对医院意见，要坚持为民解难、分工负责、归口办理的原则，能处理的立即处理，要责成相关科室及时调查、处理和回复，做到件件有记载，事事有落实。第二，对院领导统一制定答案(个体化)。积极倾听、及时反馈、不同对象不同语言、保持理性、避免情绪化。第三，员工了解医院的情况及发展通过医院内外网站、文件、宣传栏、微信群、办公例会和科主任护士长例会。第四，首先医院每年召开民主生活会，分两条线收集意见和建议，了解员工对医院领导班子及成员的满意度。一是通过支部书记收集各支部对医院各项工作以及院领导班子的意见和建议，形成书面材料上交至党委办公室汇总；二是组织人员分若干个组到临床一线与科室主任、护士长、专家、离退休老同志面对面沟通，收集意见和建议；收集上来的各条意见分类汇总，将分类的意见分发给主管院领导；医院召开民主生活会集中讨论如何解决职工的意见和建议，形成会议纪要发至相关部门协同解决。然后医院召开年度医院工作会议暨职工代表大会前都通过工会向职工代表收集提案，经领导班子集体讨论后形成书面答复并在职代会上宣布处理结果。与病人沟通。医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的？病人满意度主要针对哪些病人？包括哪些方面？除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估？医院是如何使用病人满意度的数据的？查看相关资料。如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径？医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知？可以结合现场查看的结果。病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日？参考：第一，党建办每季度开展一次满意度调查，通过对患者满意度测评进行统分，纳入绩效考核中去。对患者提出的意见进行反馈给相关科室进行整改，通过持续改进提高病人满意度。各临床科室每月开展一次出院患者满意度调查，各科室对本科患者的提出的意见建议，进行整改，落实到位。通过持续改进提高病人满意度。第二，住院病人、出院病人、门诊病人、急诊病人、ICU病人、手术病人等，包括对诊疗医院环境、诊疗过程、医护人员态度、技术、对外公开、医患沟通、廉洁行医等方面。第三，有第三方进行公开的社会调查与评估。查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训？如何评估员工继续教育的需求？如何培训？由谁提供培训？参考：第一，评估员工继续教育的需求主要从以下三方面：政府要求、医院发展需要和问卷调查。第二，培训的实施包括：科室实施的培训、医院层面的培训，外出短期培训班，外出进修。第三，科教科负责全院职工的继续教育，具体培训的提供者或实施者为：科室高年资的老师，医院邀请的授课老师、专家，各种学术组织和国内进修的医院。医院主办哪些医学教育活动？参考：医院针对本院医护技人员有定期培训、知识讲座、外出进修学习、学术会议交流、学习班等医学教育活动，针对外来医护技人员有医护技人员进修、住院医师培训、专科医师培训、专科护士培训、各种专业或相关专业的讲座、学术交流会议、学习班等医学教育活动。如何对每位员工的资格和工作能力进行评估？如何处理评估中发现的问题？如何对每位医院领导的工作进行评估？如何处理评估中发现的问题？参考：第一，医院每年召开民主生活会，分两条线收集意见和建议；第二，每年的职工代表大会对院领导班子及成员进行民主评议。如何支持员工的自身发展和学习？各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括哪些方面的内容？医疗权限确定的流程是什么？是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？参考：是。在岗前培训时，各主要职能部门介绍其部门的基本情况，新员工到科室后科主任再介绍本科室。每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？有哪些？有没有来自外院的专家？其行医资格和权限如何规定？其档案由谁保存？保存在何处？操作和诊治结果由谁监督？我们有没有观察其是否是一个合格的医生？其做的事是否正确？你们医院关于医学专业人员教育和研究的策略和项目？查看学术委员会工作制度、岗位职责及会议记录。参考：到科教科实地查看。医院的科研工作是否作为医院总体年度计划及长期发展计划的主要内容之一？医院每年的科教经费投入占医院总收入的百分比？科研经费的投人情况、纵向课题经费匹配情况。检查教学工作会议记录。现场查看教研室设置、专用教室配置情况。检查承担研究生和本科生理论教学任务的资料。现场抽查承担高等院校本科见习、实习、临床教学的资料。检查内、外、妇、儿等教研室教案与大纲的符合性。医院是否开展教学查房和病例讨论？查看文件材料。医院是否开展对教学的评审评价？查看评审评价及学生反馈记录。医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候？根据测试结果，对计划做了哪些修改？医院是否组织相关紧急状况的演习？有哪些工作人员参与？多久演习一次？查看相关演习总结和整改措施资料。参考：安保科有组织或参与的的紧急状况的演习。详细资料需到安保科查看纸质材料。医院是否参与政府部门组织的应急演练？查看记录。医院是否有应急管理委员会？查看会议记录？参考：院办有应急管理委员会。会议记录到院办查看纸质资料。医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等？查看灾害风险评估资料。医院的紧急预案包括哪些？多久更新？如何在全院开展培训？现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。参考：公共应急预案类：突发事件应急预案、火灾应急预案、自然灾害发生应急预案及处理流程、停电应急预案、停水应急预案、医疗废物流失、泄露和扩散应急预案、节假日夜间应急工作预案、食物中毒应急预案、危险品安全事件处置应急预案；医疗相关应急预案；医院信息系统故障应急预案；医院感染暴发应急预案；医疗投诉与纠纷应急预案；紧急用血应急预案；收治传染病患者的应急预案；手术患者错误应急预案；手术患者手术部位错误应急预案；放射性污染应急预案；各种传染病职业暴露后应急预案；病案安全应急预案；患者信息安全应急预案；化学危险品溢出与暴露应急预案；职业安全防护应急预案；XXXXX合作医院重大突发事件应急医疗救援预案。2年更新一次。根据培训内容来决定组织培训的职能部门，各职能部门常规有相应培训计划。需各栋楼、病房粘贴好紧急预案海报备查。如何管理应急物资、设备？(1)查看应急物资、设备管理制度和储备计划。(2)现场查看应急物资、设备储备情况。(3)应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。(4)根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显？是否呈备用状态？参考：第一，到总务科、医疗设备科查看应急物资、设备的管理制度和储备计划的纸质资料。第二，我院应急物资有些固定储存，多数采用订单式合同临时采购，在应急情况下随时可以将应急物资准备到位。第三因我院应急物资有些固定储存，定期维护、保养，由设备科和后勤部负责，采用订单式合同临时采购的应急物资、设备定期维护、保养，由物资供应单位定期实施。是否定期进行心肺复苏技术培训？对哪些工作人员？查看记录。参考：是。全院本院的医生与技术员。医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件？如果有的话，查看记录。医院是否有专门的信息管理领导小组或委员会？查看相关会议记录。查看医院专职信息管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。查看信息系统运行维护各项制度的落实情况、查看信息网络系统安全管理措施。是否有信息应急预案？是否开展演习？查看记录。医院对不同种类信息(如：病历、档案等)是否有相应的隐私保护及保密的安全级别？查看相关文件。参考：我院对不同种类信息(如：病历、人事档案等)有相应的隐私保护及保密的安全级别。查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时性。参考：我院人事科、档案室、病案科分别按照人事档案管理制度、综合档案管理制度、病案管理制度对储藏的档案进行管理。查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务(中文、外文)。查看并询问财务管理制度、岗位职责以及工作人员资质。参考：到财务科看纸质材料及现场查问。查看重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。参考：到财务科看纸质材料。现场查看审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。参考：到审计科现场查看。查看医院内部审计制度及年度工作计划。答：到审计科现场查看。对审计报告中存在的问题医院如何整改？查看整改记录。参考：到审计科现场查看。医院如何对成本管理并控制？查看相关文件、实施方案和流程、成本核算人员的岗位职责;现场查专职成本核算人员资质，查看月报表、季度、半年和年度专题分析报告。医院是否有精神文明建设委员会？查看相关工作会议记录和整改措施。参考：医院有精神文明建设委员会，有1次会议记录，有文化建设实施方案。到党办查看纸质材料。医院是否有精神文明建设年度计划？查看相关文件及总结资料。参考：有文化建设实施方案，有文件，有相关总结材料。到党办查看纸质材料。医院如何考核精神文明建设？是否有相关的奖惩制度？查看相关资料。查看专兼职人员设置情况。参考：到人事科现场查看。请描述医院的医德医风管理体系，查看相关文件。参考：党建办主任回答。到党建办现场查看。医院是否有医德医风的培训计划？参考：有。党建办实地查看。医院是否定期开展医德医风相关会议？是否对存在问题进行整改？查看会议记录，对存在问题的整改措施和效果评审评价资料。参考：是。有整改。到党建办实地查看。查看员工医德医风档案、培训、督察、整改、考核的相关资料。参考：党建办实地查看。医院是否对全体员工定期进行廉洁行医教育？查看资料。答：是。纪检监察室实地查看。84.如何对外院检查与治疗、外购药品与器械进行管理？请解释批准程序？第三章科主任访谈问题汇总问：你们科室有多少名医生？问：你们科室职称结构是怎么样的？医生高级职称有几人？中级呢？问：你们科室医师分几个医疗组？本病区收治患者方向？病种？医生多少名？主任、主治各多少？两区专业不同，培训如何做？问：科室有医院下达的质控指标吗？年初是否有科室计划？有没有目标？平均住院日管理？你们科室平均住院日是多少？缩短平均住院日的具体措施有哪些？问：今天在院病人数？今天病房有没有住院大于5天，小于10天的患者？问：科室做的最大的手术是那种手术？是否有医院医疗高风险技术操作资质授权？这种最大的手术一年能做多少台？三四级手术比例？科室新技术新业务开展情况？问：科室非计划重返手术室发生率？若手术医生就是高级医师，如何处理？查看非计划重返患者分析报告？有无质控分析？问：III、IV级手术授权流程是怎样的？问：你能做哪些手术？问：你们科有哪些重大手术？重大手术审批制度是怎样的？问：有没有请上级医院会诊手术？简述一下流程？问：越级手术能开手术申请单吗？问：病人转院如何办理？科室是否有公章？在谁手上？是否有用章规定？是否有院方下达的目标责任书？问：一类切口抗生素使用率多少？科室药占比情况？如何管理？问：科内深静脉血栓发生率？深静脉血栓由谁评估？第四章医生访谈问题汇总一、药物：问：你会上报药品/输血不良反应吗？怎么报？你怎么知道它是药品不良反应？问：你上班几年了？什么职称？平常用抗菌药物吗？你会开美罗培南吗？那你要用怎么办？那后面怎么办？查看x床患者李xx病历问主管医生：这个患者用的什么抗菌药物？用了多久？答：用的是阿莫西林，病人从来的时候一直用到现在，因为这个病人有胸腔积液，肺部感染，期间还有发热问：患者肺不张是什么原因？问：医院对你们下达了抗菌药物的使用强度的目标值吗？多少？问：特殊使用级抗菌药物怎样使用？你的职称？你能开哪级抗菌药物？预防使用抗菌药物哪些品种？什么时候使用？头孢替唑剂量多少？用量依据是什么？这个病人什么时候开始用的？问：抗菌药物分几级？你什么职称？你能开具什么级抗菌药物？你能开特殊级吗？限制级资格是如何取得的？你有没有麻醉药品处方权限？你为什么没有权限？如要使用怎么办？问：药占比的指标？问：科室质控指标？问：医师要使用没有的药品怎么办？自备药品使用书内容有哪些？问：有没有责任状？问：基药医院如何考核？问：抗菌药物使用率目标值多少？问：你了解处方集吗？问：请问科室预防性使用抗生素是怎么做的？(专家建议医务科文件以正式格式下发)二、病情：教学：查看教学查房记录本问：助理全科一年接收多少人？对培训人员科室怎么安排？你知道教学查房怎么做吗？技术授权：访谈医生：手术分级如何分？访谈医生：骨科有无自己的分级目录？查看授权：授权的评价标准？授权依据？职称如何划分？授权流程？有无文件规定？查看手术医生能力问：久评定一次？何处公示？问：越级手术如何控制？具体由谁控制？查看非计划手术报告表，问：非计划重返科内有何规定？手术并发症科内有无分析？医生2022年四级手术有多少台？你的工作年限？你能做哪一级手术？你如何申请上一级手术？问：你工作几年，什么职称？可以完成哪些手术？医院是否有授权？什么部门发文件？手术授权的流程？什么情况下可以提出个人申请？开展多少例？什么方式审批？怎么调查？有什么支撑材料吗？问：你工作几年，什么职称？你可以开展哪些手术？工作经验是否满两年？问：你是什么职称？请问手术医生手术再评定授权是怎么做的？三、危急值：问：你们医院危急值类型有哪些？危急值以什么方式报告？如果对危急值结果有疑问时，怎么处理？科室常见危急值有哪些？你们科室是否有病理危急值？你们科室的危急值有哪些？危急值怎么通知你们？手术中怎么办？请问报告深静脉血栓危急值后，你们采取了那些措施？四、手术流程：问：你是什么职称？手术医嘱开出前需要完成哪些工作？术前知情同意告知有哪些？手术标识什么时候做？术前谈话什么时候进行？问：你入职几年了？怎么鼓励患者参与医疗安全？问：手术室麻醉前，三方核查你们要做什么内容？问：你们术前导尿是什么时候做？手术记录和术后首次病程什么时候完成？问：你们科室病理标本送检率？问：你们术前风险评估有哪些？问：你们科哪些手术要做术前讨论？有哪些人参加？问：你们术前讨论什么内容？问：什么时候制定术后计划？制定的计划包括哪些？问：今天有出院患者吗？这个患者做了什么手术？使用耗材没？有没有已做髋关节或膝关节置换术的患者？有没有术前谈话？什么手术？麻醉术前谈话什么时候？请问你们术前评估是怎么做的？评估哪些内容？术前讨论怎么做的？请问你们术前知情同意有哪些内容？请问除了以上内容，还有哪些知情告知？问：请问手术分级如何管理？问：请问你们科室手术常见并发症有哪些？问：请问血栓栓塞风险你们做了哪些工作？请问血栓风险高的病人是否做评估？问：请问你们怎么确定住院患者的护理级别？问：你们科室是否有非计划患者手术？有几例？非计划再次手术，你们怎么处理？请问非计划再次手术由谁去做？如果患者的管床医生就是副主任医师，手术由谁做？请问非计划再次手术，科室是否有记录分析？问：请问骨科是否有专科质量指标？问：科室是否有质控小组？你是质控小组成员吗？你们每年开展哪些工作？问：你们截肢手术做的多吗？每年几例？截下的肢体怎么处理？家属要将肢体带走怎么办？问：请问手术部位标识是怎么管理的？你们怎么完成手术部位标识？问：这个病人做的什么手术？手术经过什么时候记录？术后第一次的病程什么时候记录？问：请问术前访视，术后随访怎么做的？问：每天第一台手术什么时候开始？问：请问切皮前核对谁主持？分别有哪些内容？问：手术随访的时间是什么时候？请问你们是否有医务科下达的质量指标管理？问：请问你们病检送检率是多少？问：请问手术标本怎么运送？问：请问术中快检结果与病理结果不相符怎么处理？问：请问你们科室病历质控怎么做？五、不良事件上报：1、问：2022年不良事件发生多少例？是否有处理？是否有处罚？不良事件报告的形式？发生纠纷的不良事件怎么上报？上报了不良事件吗？哪里上报？今年ADR上报几起？请问不良事件的定义？请问不良事件的发生怎么上报？请工作人员现场演示不良事件上报。2、《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。3、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。4、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。5、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第五章护士访谈问题汇总问：你当护士长几年了？你值夜班吗？什么职称？问护士晚上有几个人值夜班？床位共多少张？查看缓冲病房问：什么样的病人住缓冲病房？有急诊病人吗？查看污物通道问：什么东西要从这走？问：晚上有几个医生值班？出院患者随访与指导流程问：你知道出现发热病人的处理流程吗？有这方面的培训吗？怎么培训的？检查突发公共卫生事件应急预案问：知道呼吸机的调配方案吗？你参加了这次演练吗？查看消防安全疏散平面结构图？问：科室有几个消防栓？几个灭火器？位置分布清楚的指出来？现场查看。问消防培训多久做一次？问病房火灾怎么处理？问值班不多时着火怎么办？问灭火器会使用吗？里面是什么？问院内脆弱性分析前五项？不良事件资料问护士长：有不良事件吗？怎么报？有奖励吗？问：发生不良事件你们害怕吗？问今年上报护理不良事件多少例？问：病区有多少个患者？各级别护理患者分别有多少人？护理人员多少？开放床位多少床位？是否有监护病房？问：你们去年的满意度是多少？问：科室今年买了什么设备？护理十四五规划有哪些内容？2022年护理计划有哪些？查看护理部监管记录，问：有没有和绩效挂钩？问是否知晓医院绩效分配方案？查看绩效管理，是否了解自己绩效？公开方式？个人签字确认？查看科内绩效分配方案？问：今年医院重大事件？重大项目员工如何参与？员工建议如何反馈到领导那？你怎么知道你的建议被采纳？金点子有没有奖励？你有没有提什么意见？问：今年有哪些培训？新进员工怎么培训？总培训有哪些内容？培训有没有考试？有没有培训制度？最近院感培训是什么时候？谁来培训的？问：科室是否开展胃肠外营养？胰十二指肠切除术后如何解决患者营养问题？科室是否有对胃肠外营养进行培训？问：有没有危重症病人转运记录？转ICU怎么做？查看转交接记录单危重患者急诊科医生与病房如何交接？有无体现？问：疫情期间是否治疗新冠？问：谁是你科药品管理员？请介绍备用药品如何管理？有备用药品基数没有？近效期的概念？8月份过期药有什么标识？怎么处理？如果某药品快要过期了，你怎么知道药库有没有可以更换的新批号药品？药剂科对药品近效期怎么处理？假如我拿走了2瓶药，你怎么知道少了？有交接班记录吗？药品质量谁把关？4月份谁检查的？哪里有记录？这是什么标识？这里面装的是什么药品？问：高警示药品如何管理的？备用药物有哪些？有基数管理吗？问：如果夜间急用药物没有怎么办？与住院药房关系好不好？如何证明很好？在哪里调查？由哪个部门组织的？问：检验科项目有哪些要改进的？压疮风险评估使用什么评估量表？轻中重如何划分？跌倒使用什么量表？适用于本院吗？做过临床调研吗？问：手术标识在病历何处可体现？查看xx床访谈家属：住了几天了？吃饭怎么办？查看风险标识牌。问：责任护士风险如何评估？怎么干预？护理措施有哪些？怎么落实？患者怎么活动？床头抬高多少？每天抬高多长时间？有无康复计划？谁落实？怎样观察？术后第6天，肌肉等收缩各项运动的目的？深静脉血栓的表现？问：患者目前治疗方案？现场演示踝泵运动。问：输血多吗？演示输血全过程。共同演练，过程流畅。问：条形码和谁核对？医嘱班和责任护士核对问：采血后，血标本如何转运？标本放置标本转运箱，送往输血科问：标本谁送？有资质要求？问：输血小板注意什么？以患者能耐受最快速度输注问：血液取回到到输完有无制度规定？有制度，不超过4h。问：病人发热不能输血怎么办？送回输血科问：溶血反应应急预案？问：不良反应输血科是否参与科室讨论？何种情况参与？查输血科质控记录，问：血袋如何保存？双层黄色垃圾袋装，用血袋转运箱立即送输血科，科内不保存，输血科保存24小时。问：输血科最近一次什么时候召开分析会？资料是输血科做好发放？今年有无输血科指导，讨论？问：护士对医嘱有疑问时，护士怎么处理？无名氏的身份识别怎么做的？问：医嘱怎么核对？问：对医嘱有疑问时怎么处理？第六章公共部分1.消防安全的4个能力”？消防安全“方针”？医院消防电话？检查消除火灾隐患能力；扑救初期火灾能力；组织人员疏散逃生能力；消防宣传教育培训能力；预防为主，消防结合；医院消防电话：4012311。2.“三会”会查改正火灾隐患；会扑救初起火灾；会组织人员疏散。

3、“三懂”1.懂基本消防常识；2.懂消防设施器材使用方法；3.懂逃生自救技能；

4、“四个能力”1.检查消除火灾隐患的能力；2.组织引导人员疏散逃生的能力；3.扑救初期火灾的能力；4.消防安全知识宣传教育培训的能力。

5.“三提示”1.提示群众所在场所火灾的危险性；2.提示群众所在场所安全逃生路线、安全出口的具体位置和逃生自救方法；3.提示群众所在场所内消火栓、灭火器的具体位置和使用方法。

6、“四个熟悉”1.熟悉本单位疏散逃生路线；2.熟悉引导人员疏散程序；3.熟悉遇难逃生设施使用方法；4.熟悉火场逃生基本知识。7、火场逃生“十要诀”第一诀：熟悉环境牢记出口；第二诀：保持镇静迅速疏散；第三诀：正确引导有序疏散；第四诀：不入险地不恋财物；第五诀：简易防护蒙鼻匍匐；第六诀：善用通道莫入电梯；第七诀：火已及身切勿惊恐；第八诀：避难场所固守待援；第九诀：发出信号请求救援；第十诀：缓降逃生滑绳自救。8、灭火器的使用方法先拔掉安全销，握住喷管，一手压开手柄阀，将喷嘴对准火源根部左右摆动，由远及近，快速推进，以防复燃。

消防原则？重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。10、库房“火源三禁”1、严禁烟火；2、严禁动用明火；3、严禁燃放烟花爆竹。11.何谓医疗事故？《医疗事故处理条例》所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故。据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。12.《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗器械、设施设备的查对包括哪些要点？医疗器械、设施管理部门应定期对医疗设施设备开展巡查及保养工作，并做好相应记录，以确保医疗工作正常开展。巡查频率较高的设备，可委托临床科室代为巡查，但需规范巡查流程，承担巡查职责的医务人员必须经过医疗器械、设施管理部门的定期培训，并考核通过后才能开展巡查。生命支持类设备应有该设备是否运行正常的明示标记。医护人员在使用前应核查医疗器械是否在有效期范围内，在每日使用前做好日常检查与清洁工作，并做好相应记录。使用后应严格按照医疗器械相关保养说明完成保养。使用医疗设备前应注意：（1）要清洗消毒的设备应先关机清洗消毒后再使用。（2）需要校准、预检的设备应按照要求完成相应的准备工作后再使用。（3）需要使用氧气的，应首先检查氧浓度指标。（4）检查消耗品是否充足，检查能源的保障情况。（5）检查电源插头是否牢靠，有无电线裸露等情况。（6）注意其他开机设备对该设备的影响。（7）开启设备中相关的报警装置。（8）其他可能会产生安全问题的因素。使用医疗设备时应注意（1）禁止通过拉电线拔出插头。（2）禁止在使用的设备上放置液体。（3）禁止关闭已经预设好的报警装置。（4）在手术室和重要监护室内，使用于同一病人身上的仪器应插在连接于同一接地点的插座上，即两接地极之间的接地电阻小于0.1Ω。（5）医疗设备应符合要求的医疗环境条件，如通风、干燥、无菌等。（6）避免设备直接暴晒。（7）使用氧气时注意防火。（8）使用中如有疑问，应首先向临床工程部门咨询。使用医疗设备后应注意：（1）按照要求，做好清洗消毒或其他保养工作。（2）按照要求，关闭电源或将设备设置为待机状态。（3）做好使用记录。日常保养：使用科室负责，进行机器表面污渍的清洁，检查运转是否正常，零部件是否完整。设备使用人员交接班时，做好设备检查和交接工作。特种设备的日常维护和保养工作，由使用部门、操作人员负责，并做好记录。医疗设备的报废（1）医疗设备由于损坏、破旧不能修复；使用年限过长；技术落后被淘汰等原因需要报废的，使用科室负责人应及时到医疗设备科办理相关手续。（2）任何使用科室或个人不得随意对本科室使用医疗设备进行报废、停用或丢失，造成医院损失的，将按照相关制度予以处罚。（3）对有待报废的医疗设备，使用科室首先到设备科公室领取《医疗设备报废处置申请单》，填写待报废医疗设备名称、规格、型号、使用年限、存放地点等相关内容，由科主任、护士长签字后提交医疗设备科，经医疗设备主任同意后，提交财务科资产管理员进行核销。发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。哪些情形不属于医疗事故？(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；(2)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；(3)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；(4)无过错输血感染造成不良后果的；(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。18.对于投诉，医院应当采取何种措施？对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。19.门诊开展的预约挂号方式有几种？医院有3种预约方式(电话、微信公众号小程序、门诊现场)，做到分时段预约诊疗服务。门诊部有哪些便民措施？一楼大厅设有咨询台，服务内容：医院实行无假日门诊；预约诊疗服务；无障碍厕所；提供轮椅、平车服务；失物招领；提供电话、针线、爱心伞、指甲钳、开水、一次性纸杯等服务。常用的质量管理工具？PDCA、鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、RCA、甘特图、柏拉图、“二八”法则、临床路径、单病种质量管理、DRGs等。公立医院高质量发展，什么是三个转变？三个提高？第一个转变，从发展方式上走向内涵建设为主，提高质量。第二个转变，从发展的内涵上、管理上走向内涵式的、集约性的、高效的管理，主要是通过信息化的手段来提高效率。第三个转变，从资源配置方面逐渐转向投向人力资源发展来提高人的积极性，提高广大医务人员的待遇。哪个部门负责患者投诉？医患沟通室负责医院各方面的信访投诉的管理工作。员工及患者投诉渠道有哪些？在医院各科室、门诊大厅、电梯等公共区域张贴公示；工作时间患者投诉可拨院务公开形式？院务公开分为对外公开(即向社会和患者公开)和对内公开(即向内部职工公开)两种形式。院务公开，向社会公开内容？医疗服务信息医疗服务价格信息行业作风建设情况院务公开，向患者公开内容？收费信息向患者提供病历资料复印服务。院务公开，向内部职工公开？医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况。平安医院九点要求？实加强医德医风建设；(2)强化医务人员的执业管理。(3)严格执行医疗安全规章制度；(4)增进医患沟通；(5)规范投诉管理；(6)做好预约诊疗服务；(7)建立医疗纠纷应急处理机制预案；(8)建立医疗安全责任追究制度；(9)做好宣传工作。职业病防治法是什么时候通过的？2001年10月27日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十四次会议通过。职业病定义？是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病包括那些疾病？1、尘肺、有硅肺、煤工尘肺等。2、职业性放射病：外照射急性放射病、外照射亚急性放射病、外照射慢性放射病、内照射放射病等。3、职业中毒：铅及其化合物中毒、汞及其化合物中毒等。4、物理因素职业病：中暑、减压病等。5、生物因素所致职业病：炭疽、森林脑炎等。6、职业性皮肤病：接触性皮炎、光敏性皮炎等。7、职业性眼病：化学性眼部烧伤、电光性眼炎等。8、职业性耳鼻喉疾病：噪声聋、铬鼻病。9、职业性肿瘤：石棉所致肺癌、间皮癌，联苯胺所致膀胱癌等。10、其他职业病：职业性哮喘、金属烟热等33.我国的法定职业病有多少类多少种？有10类132种：1、尘肺13种和其他\t"/item/%E8%81%8C%E4%B8%9A%E7%97%85/_blank"呼吸系统疾病6种。2、职业性放射性疾病11种。3、职业性化学中毒60种。4、物理因素所致职业病7种。5、职业性传染病5种。6、职业性皮肤病9种。7、职业性眼病3种。8、职业性耳鼻喉\t"/item/%E8%81%8C%E4%B8%9A%E7%97%85/_blank"口腔疾病4种。9、职业性肿瘤11种。10、其他职业病3种。34.第21个《职业病防治法》宣传周是什么时候？活动主题？2023年4月25日至5月1日。活动主题是“改善工作环境和条件,保护劳动者身心健康”。35.传染病报告病种有哪些？甲类传染病：鼠疫、霍乱2、乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热和炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感、新冠病毒感染。3、丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，手足口病、除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。传染病有多少种？有哪几类分别有多少种？传染病一共有40种，其中甲类2种，乙类27种，丙类11种传染病报告时限？责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。突发公共卫生事件定义是什么答:突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。第七章院感知识应知应会第一部分医院感染基本知识1、什么是医院感染?医院感染是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。2、什么是医院感染暴发?医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象3、什么是疑似医院感染暴发?疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例现象4、医院感染暴发处置原则是什么?边救治、边调查、边控制、妥善处置的基本原则5、、控制医院感染最简单有效的方法是什么?加强医务人员手卫生，做好清洁、消毒及隔离。6、医院感染的三级管理组织的结构是怎样的?医院感染管理委员会、院感办、科室感染监控小组7、医务人员在医院感染管理中应履行怎样的职责?(1)严格执行无菌技术操作规程、消毒灭菌隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握医院感染的诊断标准(3)发现医院感染病例，于24小时内及时填表上报院感办，并及时留取标本送病原学检验及药敏试验，积极查找感染源、感染途径，治疗病人，控制蔓延；发现有医院感染流行趋势时，以最快的方式及时报告院感办，并协助调查(4)掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理应用（5）掌握自我防护知识，相互监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施（6）严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染与损伤（7)参加预防和控制医院感染知识的培训。8、什么叫是手卫生?为医务人员从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。9、洗手或卫生手消毒的原则是什么?(1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时（2）可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。（3）手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒10、洗手与卫生手消毒指征a)接触患者前b)清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前c)暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后d)接触患者后e)接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械，用具等物体表面后。11、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒?(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后12、手卫生合格的标准是什么?卫生手消毒，监测的细落数应≤10cfu/cm2外科手消毒，监的细菌海落数应≤5cfu/cm213医院常用的消毒方法有哪些?(1)高水平消毒（包括紫外线等物理消毒法和使用含氯制剂、过氧乙酸、过氧化氢等化学消毒剂的消毒方法）(2)中水平消毒（包括使用碘类消毒剂(碘伏、碘酊、氯己定碘等)、醇类、醇类和氯己定的复方，醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂）（3)低水平消毒（包括使用季铵盐类(苯扎溴铵等)、双胍类(氯已定)等消每剂的消毒方法）14、根据医疗器械使用污染后所致感染的危险性大小将医疗器械分为哪三类？分别包含哪些物品（1）高度危险性物品、（2）中度危险性物品、（3）低度危险性物品高度危险性物品：如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

中度危险性物品：如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。

低度危险性物品：如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。15、如何根据物品污染后导致感染的风险高低选择消毒、灭菌的方法?(1)高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。(2)中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法(3)低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理.遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。16、含氯消毒液的使用时限使用液应现配现用，使用时限≤24h。17、根据《医院隔离技术规范》，接触传播、飞沫传播及空气传播的隔离标识应为何种颜色？黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。18、什么是标准预防？针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。19、感染链由哪几个环节组成?由感染源、传播途径、易感人群三个环节组成20、什么是多重耐药?是指临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。21、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些?(1)加强医务人员手卫生(2)严格实施隔离措施，必須进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间，不宜将多重耐药感染患者或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间(3)切实遵守无菌技术操作规程(4)加强清洁和消毒工作。卫生洁具、医疗护理物品专人专用(5)加强抗菌药物的合理应用。(6)加强对医务人员的教育和培训22、什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？指患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括48h内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。23、呼吸机相关肺炎的预防要点是什么?(1)若无禁忌证，患者床头应抬高30°～45°(2)注意口腔卫生，每6～8h口腔护理一次(3)保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物(4)采用无创通气，限制插管的留置时间（5)做好呼吸机及附属物品的清洁与消毒（6）医务人员接触病人和操作前后应样严格执行手卫生，进行标准预防24、什么是导管相关血流感染（CRBSI）？是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。25、导管相关血流感染的预防措施是什么(1)严格执行手卫生(2)最大限度的消毒屏障，执行严格的无菌操作(3)尽量选择锁骨下静脉穿刺4)静脉穿刺点无菌数料：无菌纱布每2天更换一次，专用贴膜7天更换一次，有潮湿，污染随时更换(5)每日评估是否能拔除导管26、什么是导尿管相关尿路感染？指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。27、导管相关尿路感染的预防要点是什么?(1)插管时严格遵守无菌操作原则(2)集尿袋应低于膀胱水平(3)保持导尿系统的通畅和密闭(4)断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生。(5)尽早拔除导管28、医务人员职业暴露的定义?医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质,或传染病病原体,从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。29、针刺伤时如何处理?一挤，二冲，三消毒，四上报，必要时进行包扎。30、职业暴露后的处置报告流程?职业露发生后局部处理填写职业暴露登记表报院感办检查相应的抗原和抗体定期追踪随访31、何谓医疗废物?医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。32、医疗废物分几类?分5类，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物33、医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，应当在多长时间向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告?48小时内34、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的多少容量时应进行有效封口?盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时。35、哪些情况需要用双层黄色医疗垃圾袋？1、特殊感染（朊毒体、气性坏疽及不明原因感染）患者的医疗废物。2、有溢出可能的感染性废物（如未加盖血液标本、输血袋、引流袋等）。3、隔离传染病人的医疗废物。4、包装物或容器外表被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理和增加一层包装。5、其他实验室的血液、血清、分泌物等标本；传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾作为感染性废物放入双层黄色垃圾袋。第八章药事管理应知应会1、我院主要药事管理质量控制指标。门诊处方抗菌药物使用率≤20%。急诊处方抗菌药物使用率≤40%。抗菌药物使用强度（DDD值）≤40DDDs（住院数据）。I类清洁切口抗菌药物预防使用率≤30%。门、急诊处方合格率要求≥95%。麻醉、精神药品处方合格率要求100%。抗菌药物品种数≤35种（我院现有品种23种）。2、有循证医学证据的第一代头孢菌素是头孢唑林。3、有循证医学证据的第二代头孢菌素是头孢呋辛。4、抗菌药物分级管理原则将抗菌药物分三级管理分别为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。5、我院特殊使用级抗菌药物临床有需求的向药剂科申请使用。6、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。7、医师或药师如何取得抗菌药物处方权或调剂资格？答：医师或药师须经抗菌药物使用知识和规范化管理培训、考核合格后，授予医师处方权或药师调剂资格。8、什么是基本药物？答：是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。我院基本药物鼓励优先使用。9、存放药品环境要求控制相对湿度45-75%；湿度大时应开窗通风，可以使用空调调节；湿度小应洒水拖地，也可以使用空调调节；温湿度要每天登记备查；常温库为30℃，阴凉处为20℃,冷处为2-10℃。10、对效期药品管理措施答：各部门要有专人负责，定期检查有效期药品：1.药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。2.对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。3.药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；每月对近效期药品做好登记，加强监控。11、药品召回处置流程答：处置流程：医院药品质量管理小组通知药剂科启动召回工作，药剂科下发药品召回通知单，各药库、药房、临床科室接到通知后，立即封存需召回药品，停止发放→各药房通过查找病历或处方通知用药科室或患者停止用药，提醒临床科室和患者关注召回药品存在的健康损害。并及时清点药品退回药房→各药房清点药品数量后退回药库→药库核对退回数量后封存，等待配送公司召回。12、药师审核处方或用药医嘱规定的程序。答：严格执行调配的“四查十对”制度：一查处方,对科别、姓名、年龄；二查药品，对药名、规格、数量、标签；三查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；四查用药合理性，对临床诊断。13、医师或药师如何取得麻醉、精神药品处方权或调剂资格？答：医师或药师须经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训、考核合格后，授予医师处方权或药师调剂资格。14、麻醉药品、精神药品应如何管理？答：麻醉药品、精神药品实行五专（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记）管理。15、为门（急）诊患者开具麻醉、精神药品，处方常用量是多少？答：根据《处方管理办法》和《麻醉药品和第一类精神药品管理条例》规定，为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品：注射剂每张处方为1次常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量。盐酸哌替啶注射液处方为1次常用量，仅限于医院内使用，且不得带出医院，确需带出医院使用者，应出诊（应遵医嘱）至患者家中，注射后将空安瓿带回。第二类精神药品：注射剂每张处方为1次常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。16、为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？答：根据《处方管理办法》和《麻醉药品和第一类精神药品管理条例》规定，为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、一类精神药品：注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。17、为住院患者开具麻醉、精神药品处方有何规定？答：根据《处方管理办法》和《麻醉药品和第一类精神药品管理条例》，为住院患者开具麻醉、精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常