吸入性糖皮质激素临床治疗要点

吸入性糖皮质激素临床治疗要点糖皮质激素（GC）的药理作用及临床适应症广泛，因其强大的抗炎、平喘作用，在呼吸科常被用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等疾病治疗。GC可缓解患者的临床症状、改善肺功能，提高生活质量。由于吸入性糖皮质激素（ICS）给药方便、起效快，发生药品不良反应（ADR）的风险低于静脉或口服制剂，已成为呼吸科重要治疗药物之一。药代动力学特点ICS是治疗COPD、哮喘的主要药物。20世纪70年代初，二丙酸倍氯米松是首个用于临床的ICS。随着药物研发技术的进步，新型ICS不断被开发并用于临床。目前，市场在售ICS种类丰富，包括气雾剂、粉雾剂、吸入用混悬液等多种剂型。不同药品、不同剂型的ICS，其药代动力学存在差异。例如丙酸氟替卡松对糖皮质激素受体亲和力高于布地奈德，在组织中分布比布地奈德更广；且丙酸氟替卡松在呼吸道维持药效时间较布地奈德更久。ICS临床应用COPD气道异常（如气管炎、细支气管炎）和/或肺气肿是COPD病因之一。虽然ICS可减轻COPD患者的气道炎症，但单用ICS无法减缓一秒用力呼气容积（FEV1）下降速率，故ICS常需联合β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等药物以治疗COPD。中度至极重度COPD患者使用ICS+长效β2受体激动剂（LABA），与单用ICS或LABA相比，ICS+LABA更明显地改善其肺功能、降低急性加重风险；可能与LABA提高COPD对ICS的敏感性有关。血嗜酸性粒细胞计数与COPD患者气道内炎症呈正相关，血嗜酸性粒细胞计数较高者，对ICS的临床反应较好。为此，血嗜酸性粒细胞计数对COPD患者使用ICS与否具有参考价值；当COPD患者在14d内发生呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重，可伴有呼吸急促、心动过速等症状，通常因呼吸道感染或气道损伤所致的恶化事件定义为COPD急性加重（即AECOPD）。ICS可改善

AECOPD

患者氧合和FEV1、缩短住院时间。为此，COPD全球倡议（GOLD）指南推荐AECOPD患者使用泼尼松40mg/d，5d疗程（或其他等效激素，见表3）；而国内建议给予AECOPD患者5~7d的泼尼松（30~40mg/d）。AECOPD患者使用ICS或全身用激素（静脉或口服）均可获益，且雾化布地奈德8mg与静脉给予40mg泼尼松龙的临床疗效相似。哮喘哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，ICS是治疗哮喘的基础！哮喘全球防治倡议（GINA）建议儿童及成年初诊哮喘患者均应接受含ICS的药物治疗，以获得最佳疗效；不推荐单用短效β2受体激动剂（SABA）。对于轻度哮喘，与单用SABA相比，按需使用低剂量的ICS/福莫特罗使急性发作或住院风险下降2/3。对于轻度哮喘，推荐使用低剂量ICS或按需给予低剂量ICS/福莫特罗，以降低急性发作风险。临床可根据哮喘患者对初始用药的治疗反应、症状控制水平、急性发作次数等进行评估，开展「阶梯式治疗（分为1~5级）；其中调整ICS用量±长效M受体拮抗剂（LAMA）或白三烯受体拮抗剂（LTRA）是「阶梯式治疗」的主要手段。大多数哮喘患者使用低剂量ICS可获益，但ICS的临床疗效因患者而异。若使用低剂量ICS（联合或不联合LABA）的哮喘患者，其喘息、气急等症状未得到控制或持续恶化，可能需要中剂量ICS进行治疗。极少数患者需要高剂量ICS（联合或不联合LABA），由于长期使用高剂量ICS可增加发生局部、全身ADR的风险，用药前应权衡利弊。对于儿童哮喘，若患儿症状控制良好，可在维持用药方案后2~3月逐步减少用药并确定最低有效治疗用药；但不可完全停用ICS。

咳嗽按咳嗽病程的不同，可分为急性（＜3周）、亚急性（3~8周）、慢性咳嗽（＞8周）。咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴漏综合征（PNDS）是慢性咳嗽的常见病因，因CVA、EB、AC对ICS的临床反应较好，故又称为激素敏感性咳嗽。对于CVA，可单用ICS或ICS联合LABA，疗程一般超过8周；部分CVA患者可能需要长疗程或间歇用药。当CVA患者气道炎性重或者对ICS治疗反应不佳时，可口服泼尼松（10~20mg/d，3~5d）或使用超细颗粒的ICS制剂。EB患者首选ICS治疗8周以上

[5]，初始治疗可联用泼尼松10~20mg/d，3~5d。AC患者可使用ICS和/或口服抗组胺药物治疗4周以上，初始治疗时可口服泼尼松（10~20mg/d，3~5d）。因变应性鼻炎所致的UACS/PNDS，可使用鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和布地奈德鼻喷剂）缓解症状。对于慢性鼻窦炎所致的UACS/PNDS，推荐患者使用鼻用糖皮质激素，疗程3个月以上。使用

ICS注意事项ICS相关ADRICS可改变用药者呼吸道微生物群，可致口腔念珠菌病、声音嘶哑、肺炎等局部ADR。低-中剂量的ICS很少引发全身ADR，但需使用高剂量ICS者，则可能导致全身ADR高剂量ICS除减缓儿童生长外，还能诱发青光眼、白内障、老年骨质疏松症、下丘脑-垂体肾上腺（HPA）轴抑制、库欣综合征等全身反应。为提高患者用药安全，如何减少ICS相关ADR？1.患者在使用ICS后进行口腔及面部清洁，可减少口腔念珠菌病等局部ADR的发生。2.若选择ICS+LABA治疗COPD，使用布地奈德福莫特罗较沙美特罗氟替卡松更安全。一项综述

[8]比较了布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松对COPD的疗效和安全性。发现两药的临床疗效相似，但用药安全性（主要是肺炎的发生率）存在差异。沙美特罗氟替卡松组发生肺炎的风险比布地奈德福莫特罗组更高，且肺炎发生率与氟替卡松用量呈正比；可能因氟替卡松在气道滞留时间更长（平均滞留时间：氟替卡松12.8hVS布地奈德4.41h），以及抑制1型先天免疫有关。3.

避免联合2种或以上的ICS用于COPD的治疗，不同ICS进行联用将明显增加COPD患者的肺炎患病率和死亡率。建议使用ICS的COPD患者接种肺炎链球菌或流感疫苗，有助于降低肺炎的发生率。

4.

高剂量ICS可致全身ADR，临床需根据患者临床症状、肺功能、疾病加重次数等综合考虑，确定ICS的合理剂量；若非疾病控制所需，不轻易使用高剂量ICS。

5.

对于使用高剂量的老年哮喘或重度COPD患者，应监测HPA轴相关激素水平、进行眼底和骨密度检查。通常可根据24h血清GC曲线下面积、低剂量促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验等评估HPA轴抑制情况

[9]；推荐给予老年患者维生素D和钙