压力性损伤管理小组-知识手册

压力性损伤知识手册Page1目录Contents01压力性损伤定义02压力性损伤高危人群03压力性损伤好发部位04压力性损伤的分期与临床表现05压力性损伤护理评估06不同分期压力性损伤处理07伤口评定统计08压力性损伤上报压力性损伤临床防治-国际&国内指南概览2009第一版制定组织：欧洲压疮咨询委员会EPUAP美国国家压疮咨询委员会NPUAP2013中国压疮护理指导意见制定组织：中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会2014第二版制定组织：欧洲压疮咨询委员会EPUAP美国国家压疮咨询委员会NPUAP泛太平洋压力性损伤联合会PPPIA2019第三版制定组织：欧洲压疮咨询委员会EPUAP美国压力性损伤咨询委员会NPIAP泛太平洋压力性损伤联合会PPPIA中华护理学会CNA1.

PressureUlcerPrevention2009byNPUAP&EPUAP2.中国压疮护理指导意见Ref:3.PreventionandTreatmentofPressureUlcers4.PreventionandTreatmentofPressureUlcers/Injuries:ClinicalPracticeGuideline一、压力性损伤定义4

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下皮肤和/或软组织局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性损伤，可能伴有疼痛感。损伤是因为强烈和/或长久存在压力或压力联合剪切力造成。软组织对压力和剪切力耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况影响。二、压力性损伤发生高危人群51.老年患者2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇静剂患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发烧患者11.因医疗护理方法限制不能活动患者12.新生儿患者13.重症患者14.手术患者三、压力性损伤好发部位6平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、压力性损伤的分期与临床表现指压不变白红斑1期压力性损伤水疱或浅表溃疡2期压力性损伤可见皮下脂肪，常有潜行或窦道3期压力性损伤可见骨骼、肌腱、肌肉，常伴有坏死组织、窦道、潜行4期压力性损伤深部组织压力性损伤不可分期压力性损伤局部皮肤完整，呈紫色或黑色，有深部组织损伤全皮层组织缺失，但由于被腐肉/焦痂覆盖无法确认其深度1Preventionand

Treatmentof

PressureUlcers:

QuickReference

Guide，NPUAP,EPUAP,PPPIA2019四、压力性损伤的分期与临床表现器械压力性损伤黏膜压力性损伤1Preventionand

Treatmentof

PressureUlcers:

QuickReference

Guide，NPUAP,EPUAP,PPPIA2019由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，可根据压力性损伤系统进行分期。使用位于呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道的湿性黏膜处的压力性损伤，无法进行分期。1期压力性损伤：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白红斑，深色皮肤表现可能不一样；指压变白红斑或感觉、皮温、硬度改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期颜色改变不包含紫色或栗色改变，因为这些颜色改变提醒可能存在深部组织损伤。1期压力性损伤2期压力性损伤：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是因为骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，和足跟受到剪切力造成。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，和医疗黏胶相关性皮肤损伤或创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。2期压力性损伤3期压力性损伤：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不一样解剖位置组织损伤深度存在差异；脂肪丰富区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。假如腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度，则为不可分期压力性损伤。3期压力性损伤4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不一样解剖位置组织损伤深度存在差异。假如腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度，则为不可分期压力性损伤。4期压力性损伤不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，因为被腐肉和/焦痂掩盖，不能确定组织缺失程度。只有去除足够腐肉和/或焦痂，才能判定损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。不可分期的压力性损伤深部组织压力性损伤：连续指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损局部皮肤出现连续指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离展现黑色伤口床或充血水疱。疼痛和温度改变通常先于颜色改变出现。深色皮肤颜色表现可能不一样。这种损伤是因为强烈和/或长久压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面造成。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。假如可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它深层结构，说明这是全皮层压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织压力性损伤压力性损伤分期“小case”，只因有了“大苹果”五、压力性损伤护理评估

（一）评估时机

患者入院、转入时首次进行压力性损伤危险原因评估（Braden评分），Braden评分总分23分，最低6分。

评分在13-16分提醒轻中度危险，每周评估一次。评分在10-12分提醒高度危险，每三天评估一次。评分≤9分提醒极度危险，每天评估一次。在适宜护理措施栏内用“√”表示，依据病情决定评定频次，病情变化随时评估。（二）Braden压疮风险评估工具6个检查标准为：参考文献：Bergstrom,N.,Braden,B.J.,Laguzza,A.andHolman,V.(1987).TheBradenScaleforPredictingPressureSoreRisk.NursingResearch,36(4),205-210.标准

分值（分）感觉对压力所致不舒适状况的反应能力1-4潮湿皮肤暴露于潮湿中的湿度1-4活动身体活动的程度1-4移动能力改变和控制体位的能力1-4营养通常摄取食物的方式1-4摩擦力剪切力需要移动的阻力，在床或椅子上滑动的程度1-3评价内容评价计分标准1分2分3分4分1、感知：对压力所致不舒适状况的反应能力完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损﹥1/2体表面积轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损无损害:对指令性语言有反应，无感觉受损２、潮湿：皮肤暴露于潮湿中的湿度持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单时按常规时间更换3、活动能力：身体活动的程度卧床：被限制在床上坐椅子：步行活动严重受限或不能耐受自身的体重和／或必须借助辅助设施或独立行走。偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅上经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）4、移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变体位或独立地改变体位轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变5、营养：通常取摄食物的方式非常差：①从未吃过完整一餐②罕见每餐所进食物﹥1/3所供食物③每天进两餐或蛋白质较少的食物④摄取水分较少或未将汤类作为日常补充⑤禁食和/或一直喝清流质或静脉输液﹥5天可能不足：①罕见吃完一餐②一般仅吃所供食物的1/2③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食充足：①大多数时间所吃食物﹥1/2所供食物②每日所吃蛋白质共达4人份③偶尔少吃一餐，但常常会加餐④在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养要求良好：①每餐均能吃完或基本能吃完②从不少吃一餐③每天通常吃≥4人份的肉类④不要求加餐6、摩擦力和剪切力存在问题：①需要协助才能移动病人②移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会产生摩擦力③病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动④肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力潜在问题：①很费力地移动病人会产生摩擦力②在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动会抵消床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力③在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动不存在问题：①在床上或椅子里能够独立移动②移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体③在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位（二）Braden压疮风险评估工具（三）基于Braden量表执行的措施增加翻身频率体位变动参考文献：Bergstrom,N.,Braden,B.J.,Laguzza,A.andHolman,V.(1987).TheBradenScaleforPredictingPressureSoreRisk.NursingResearch,36(4),205-210.如果患者有难治性疼痛，使用减压支撑面（翻身会加剧重度疼痛）。注意：密封气垫床并不能取代翻身计划高风险（10-12分）极高风险（≤9分）中度风险（13-16分）频繁翻身（中度风险时需有翻身计划）最大可能增加活动局部减压30度侧卧位（有中度风险时）足跟保护（对足跟完全减压，并使膝盖稍微弯曲、沿着小腿分配重量。管理潮湿、营养及摩擦力和剪切力如果卧床或依靠轮椅，使用减压支撑面压力性损伤

该怎么“翻”？

——压力性损伤如何进行体位变换（一）体位卧床患者a.

在病情允许下选择侧卧30°或俯卧位，避免选择90°，因为30°侧卧体位有利于压力分散和血液流动b.床头摇高不超过30°如果因病情需要取半卧时需在患者臀下给予必要的支撑以避免患者因向下滑行而产生剪切力c.

发红、疼痛或已有创面的皮肤不宜受压坐位患者a.

应充分考虑到患者活动能力b.

轮椅或座椅应选择靠背可以往后调节有扶手、有脚踏的产品以最大程度地减轻摩擦力和剪切力c.

存在压力性损伤风险的患者限制坐位的时间（二）体位变换技巧:①合理的体位变换频率：a.

变换频次应根据病情、受压部位、皮肤耐受程度、移动能力和所使用床垫、体位垫的材质等因素综合考虑，制订个性化的频率。b.一般翻身时间间隔为2小时，长期卧床患者可通过评估其皮肤及全身情况来调整翻身的间隔时间。c.2小时翻身时如皮肤出现可见性充血反应在15钟内能消退，则认为皮肤可以承受2小时的压力，如15分钟内皮肤发红不消退，翻身时间应缩短。②体位变换技巧:a.应该检查该体位是否能有效地减轻或重新分配压力。b.在体位变换的过程中，尽量避免摩擦力和剪切力的产生。将患者身体抬离床面，避免托拉拽；可选择床板、床单、吊带等帮助转移患者；病情允许时，将患者双足抬离床面；不能将患者置于任何医疗器械之上，如引流管、输液管道以及电源线；帮助患者使用便盆后应及时拿出。

六、不同分期压力性损伤处理

1期压力性损伤处理-防止继续受压+湿性愈合环境

选择水胶体敷料或泡沫敷料保护。增加翻身次数。每天评估，敷料破损、错位、松动时，予以更换。小水疱（直径小于1cm）

未破小水疱要降低和避免摩擦，能够让其自行吸收；大水疱（直径大于1cm）

局部消毒后，在水疱最下端用无菌刀片或注射器针头划开切口并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，立即更换敷料。假如水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡标准处理伤口。

2期压力性损伤处理-防止继续受压+少量渗液管理

2期压力性损伤处理-防止继续受压+少量渗液管理

浅层溃疡

使用碘伏消毒周围皮肤，待干；用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上表皮破损组织；伤口擦干后喷洒造口粉，外层可覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）或泡沫敷料，保持创面湿润，促进上皮爬行。每天评估，当敷料破损、错位、松动或过湿时，予以更换。3-4期压力性损伤的治疗黑色期-清创非感染伤口___________________________________________________________

浅表伤口

腔洞伤口

浅表伤口腔洞伤口

内层敷料清创胶

清创胶+

藻酸盐敷料

清创胶

清创胶+

藻酸盐敷料外层敷料（硅胶）泡沫敷料

银离子泡沫敷料

（硅胶）泡沫敷料

感染伤口3-4期压力性损伤的治疗黄色期-控制感染、渗液管理非感染伤口

_________________________

__________________________________感染伤口

浅表伤口腔洞伤口

浅表伤口

腔洞伤口

内层敷料

藻酸盐敷料外层敷料（硅胶）泡沫敷料

银离子藻酸盐敷料银离子泡沫敷料

（硅胶）泡沫敷料3-4期压力性损伤的治疗红色期-控制渗液、促进肉芽非感染伤口

_________________________

__________________________________感染伤口

浅表伤口腔洞伤口

浅表伤口腔洞伤口

内层敷料

藻酸盐敷料外层敷料（硅胶）泡沫敷料

银离子藻酸盐敷料银离子泡沫敷料

（硅胶）泡沫敷料3-4期压力性损伤的治疗粉色期-促进上皮爬行非感染伤口

___________________________浅表伤口外层敷料

水胶体敷料

采用敷料预防医疗器械性压力性损伤：器械性压力性损伤-采用水胶体敷料或泡沫敷料预防

七、伤口评定统计创面大小、深度二维面积:长cm

宽cm结痂伤口需先除去上面结痂,才可测得深度使用测量尺拍照31头脚

压力性损伤伤口测量三维面积:长cm

宽cm

深伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊、伤口尺32头脚压力性损伤伤口测量——窦道,潜行,瘘管描述33.潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘和伤口床之间形成袋状空穴，无法用肉眼见到深部破坏组织。用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深水平面深度。如：12点方向有2-3cm潜行。窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔造成通道和盲端。瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置。举例:六点至九点位置有1.5cm腔洞/潜行；四点有4cm窦道。压力性损伤伤口评定——伤口外观、伤口感染34.肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉(slough)：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉牙过长:

肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示:25%/50%/75%/100%感染伤口临床特征：异味、渗出增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口边缘改变、伤口局部红、肿、热，可能伴有体温、中性粒细胞升高，可经过伤口细菌培养来证实。使用的测量工具或参照物35伤口尺

棉棒八、压力性损伤上报

（一）院外带入压力性损伤

责任护士立即评估，上报护士长，通知医生，主动采取方法预防压力性损伤深入发展。由责任护士填写《压力性损伤追踪管理记录表》，在24小时内上报护士长、科护士长、压力性损伤管理小组组长、护理部，同时填写《Braden压力性损伤护理记录表》采取相应的护理措施，并有动态记录。病区护士长隔天评估、督查一次措施落实情况；科护士长在首次上报后的3天内进行现场督察、指导，后期每周一次督察、指导；压力性损伤管理小组在首次上报后的3天内对3期及以上压力性损伤进行现场督察、指导。

（二）难免压力性损伤

1.申报条件：申报难免压力性损伤患者需同时满足1项或1项以上必备条件和2项或2项以上的其他条件①必备条件：各种原因致病人强迫体位