2024年基本医疗保险工作制度范文（三篇）

第7页共7页2024年基本医疗保险工作制度范文人员需自理____%（个别药品需自理____%-____%），随后依据基本医疗保险的相关政策规定进行支付。对于中药饮片产生的费用，除非属于省内明文规定的基本医疗保险基金不予覆盖的药品（涵盖单味及复方），其余均遵照基本医疗保险的规定执行支付。根据患者的具体病情，中西药处方量在门诊急性病中不超过____天量；慢性病则不超过____天量；针对纳入规定病种范围的疾病，以及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症等特定疾病，其处方量不超过一个月。对于住院患者出院时的带药情况，萧山医保及____医保均限定在一个月量以内，而省医保则规定不超过____天量。二、对于需控制使用的药品，其管理严格遵循《____省基本医疗保险药品目录》中的相关规定执行。涉及审批流程的药品，包括但不限于a—干扰素（含基因工程干扰素及其亚型）、草分枝杆菌f.u.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液等，诊治医师需协助患者填写“萧山区基本医疗保险限制使用药品审批表”或“____市城镇基本医疗保险特殊用药审批单”，并签署个人意见，再经医保办审批盖章后方可纳入医保支付范畴。三、若根据患者病情需要使用医保目录外的药品，必须明确告知患者或其家属，并在获得其同意并签字后，按自费处理。对于未经同意而擅自超范围使用的费用，将由开具处方的医师负责承担。八、在诊疗项目和医疗服务设施管理方面，参保人员在就医过程中产生的检查、治疗、住院床位费等各项费用，均需严格遵循____省劳动和社会保障厅公布的《____省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》中的相关规定执行。若需超出医保支付范围使用相关项目，必须首先获得参保人员或其家属的明确同意（需签署自费医疗项目知情同意书），否则，因未经同意而超出基本医疗保险支付范围的部分，将由开具处方的医师负责。九、在医保信息维护管理方面，我们采取以下措施：1.当医保新政策出台时，我们将按照统一要求及时下载并修改相关程序，以确保其符合政策规定，为参保病人提供全天候的持卡就医服务。2.我们将妥善维护医保中心提供的终端软件，防止因人为原因导致的数据篡改、丢失或设备损坏。若医保系统出现故障，我们将及时向医保中心信息处报告，并限期排除故障，以保证系统的正常运行。3.我们将每日检查圈存转发和上传下载的程序是否正常运行，如遇到死机情况将进行程序重启。同时，我们将合理设置上传下载的时间间隔（一般为____分钟），并确保不关闭上传下载进程，以避免数据无法及时上传下载而影响参保人员的个人账户。我们将严禁修改数据库中的索引和触发器。4.在每月对账过程中，若出现数据不符的情况，我们将根据____如实进行数据修改。在数据修改过程中，我们将保持严谨态度，避免随意修改明细和总账数据。十、在处罚规定方面，我们制定了以下措施以确保医保政策的严格执行：1.医保办将定期和不定期开展现场督查工作。对于发现医师未经校验患者身份、医保证历本/卡与患者本人不符的情况，我们将视情节轻重对责任人进行____元的扣款处理。对于默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的行为，一经发现将扣除责任人500-____元（最多可为该费用的十倍及以上）。2.对于医保病历记载不清、不完整的情况，我们将对责任人进行____元的扣款处理，并要求其进行整改。3.对于发现医保病人挂床住院的情况，我们将对经管医生进行____元的扣款处理。4.我们将定期抽查住院病历，并对以下情况之一的在目标责任考核中扣____分：（1）超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账；（2）检查、治疗、用药等与病情不符；（3）不按规定范围使用“限制使用范围”的药品、检查、材料；（4）将应记账的医保范围内项目由参保患者自费或将不应记账的医保范围内项目记账等；（5）使用医保目录范围外项目前未征得患者或家属同意；（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。5.对于各级各类医保审核中剔除的违规费用，我们将按实际扣款额度进行责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等费用扣到科室并冲减科室收入。每月扣款明细将在院内网公布。6.对于存在以下违规行为之一的个人或科室除进行处罚外还将视情节轻重给予行政处分和经济处罚：（1）允许非本人使用社会保障卡享受社会保险住院医疗待遇造成社会保险基金损失；（2）做假病历；（3）在疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；（4）利用电脑系统盗取社保统筹2024年基本医疗保险工作制度范文（二）关于本医疗保险基金支付范围的相关规定如下：六、用药管理1.参保人员的就医用药范围，应严格遵循____自治区劳动和社会保障厅发布的《____自治区基本医疗保险药品目录(____版)》。对于使用该目录中乙类药品所产生的费用，参保人员需先行自理____%（部分特定药品自理比例为____%-____%），剩余部分则依据基本医疗保险的相关政策进行支付。中药饮片费用的支付，除省内明确规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的药品（含单味及复方）外，其余均按照基本医疗保险的规定执行。具体处方量根据病情及疾病类型有所区分：门诊急性病不超过____天量；慢性病不超过____天量；特定病种（如高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症等）及住院患者出院带药均不超过一个月量。2.控制使用的药品，必须按照《____自治区基本医疗保险药品目录》的相关规定执行。诊治医师需签署明确意见，并经医保办审批盖章后，方可纳入医保支付范围。3.若因病情需要使用医保规定以外的药品，必须事先告知病人或其家属，并征得同意签字后，按自费处理。对于未经同意而擅自使用非医保范围内的药品所产生的费用，由开单医师负责承担。七、诊疗项目和医疗服务设施管理参保人员在就医过程中涉及的检查、治疗及住院床位费等，均需严格依据____省劳动和社会保障厅公布的《____自治区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》执行。如需使用超出医保支付范围的项目，必须事先征得参保人员或其家属的同意（需签署自费医疗项目知情同意书），否则，超出部分由开单医师负责。八、医保信息维护管理1.当新的医保政策出台时，应及时按照统一要求下载并修改相关程序，以确保其符合最新规定，为参保病人提供全天候的持卡就医服务。2.医保中心提供的终端软件应得到妥善维护，防止因人为原因造成的数据篡改、丢失或设备损坏。如遇系统故障，应及时向医保中心信息处报告，并尽快排除故障，以保障系统的正常运行。3.每日需检查圈存转发和上传下载的程序是否正常运作，如遇死机等情况应及时重启程序。同时，上传下载的时间间隔应控制在合理范围内（一般建议为____分钟），并严禁关闭上传下载进程，以免影响数据的及时上传下载及参保人员的个人账户。严禁对数据库中的索引和触发器进行未经授权的修改。4.每月对账时若发现数据不符，应根据实际情况如实进行数据修改。数据修改过程应严谨细致，严禁随意修改明细和总账数据。九、处罚规定1.医保办将定期或不定期开展现场督查工作。对于医师未经校验患者身份、发现医保证历本/卡与患者本人不符的情况，将视情节轻重对责任人处以____元的罚款。对于默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的行为，一经发现将处以500-____元的罚款（最高可达该费用的十倍及以上）。2.医保病历若存在记载不清、不完整的情况，将对责任人处以____元的罚款，并要求其立即整改到位。3.发现医保病人挂床住院的，将对经管医生处以____元的罚款。4.定期抽查住院病历时，若发现以下情况之一者，将在目标责任考核中扣除____分：超医保药品目录范围及超出医保政策规定范围用药并给予记账；超量用药、重复用药或给出院参保人超范围、超剂量带药；检查、治疗、用药等与病情不符；不按“限制使用范围”使用药品、检查、材料；将可记账的医保范围内项目转为参保患者自费或将不可记账的医保范围内项目违规记账；使用医保目录范围外项目前未征询患者或家属意见并取得同意；电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。5.对于各级各类医保审核中剔除的违规费用，将按实际扣款额度进行责任考核：药品费用由医生个人承担；检查、治疗、护理、材料等费用由科室承担并冲减科室收入。每月扣款明细将在院内网公布。6.存在以下违规行为之一者，除对直接责任人或科室进行处罚外，还将视情节轻重给予当事人行政处分、对科室负责人进行经济处罚和行政处分：允许非本人使用社会保障卡享受社会保险住院医疗待遇并造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医除将记账改为自费外直接责任人或科室还需承担社保部门下达的全部经济处罚）；编造病历内容使病历与真实情况不符；在疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；2024年基本医疗保险工作制度范文（三）六、用药管理1.参保人员的就医用药范围，严格遵循____省劳动和社会保障厅颁布的《____省基本医疗保险药品目录(____版)》执行。若参保人员使用的药品属于该目录中的乙类目录，则需先由参保人员自理____%（特定药品自理比例为____%-____%），剩余部分再依据基本医疗保险的相关规定进行支付。对于中药饮片的使用费用，除却省内明文规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（涵盖单味及复方）外，其余均依据基本医疗保险的规定进行支付。依据患者病情，门诊急性病的中西药处方量应控制在____天以内；慢性病不超过____天；针对特定病种（如高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症等）及纳入规定病种的疾病，处方量不超过一个月。住院患者出院时所带药物，医保支付范围亦不超过一个月。2.对于需控制使用的药品，严格按照《____省基本医疗保险药品目录》中的相关规定执行。诊治医师需签署明确意见，并经医保办审批盖章后，方可纳入医保支付范围。3.若因病情需要而使用医保规定以外的药品，医师必须明确告知病人或其家属，并在取得其同意并签字后，按自费处理。对于未经同意而超范围使用的费用，由开单医师承担相应责任。七、诊疗项目和医疗服务设施管理参保人员在就医过程中所涉及的检查、治疗、住院床位费等各项费用，均依据____省劳动和社会保障厅公布的《____省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》中的相关规定执行。若需使用超出医保支付范围的项目，必须事先征得参保人员或其家属的同意（需签署自费医疗项目知情同意书），否则，超出部分由开单医师负责。八、医保信息维护管理1.当医保新政策出台时，按照统一要求及时下载并修改程序，以确保其符合政策规定，为参保病人提供全天候的持卡就医服务。2.妥善维护医保中心提供的终端软件，严防因人为原因造成的数据篡改、丢失或设备损坏。一旦医保系统出现故障，应立即向医保中心信息处报告，并尽快排除故障，以保障系统的正常运行。3.每日检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如遇死机情况需立即重启程序。上传下载的时间间隔应设置合理（一般为____分钟），严禁关闭上传下载进程，以确保数据能够及时上传下载，避免影响参保人员的个人账户。同时，严禁修改数据库中的索引和触发器。4.在每月对账过程中，若发现数据不符情况，应根据实际情况如实修改数据。数据修改过程需保持严谨态度，严禁随意修改明细和总账数据。九、处罚规定1.医保办将定期或不定期开展现场督查工作。若发现医师未经校验患者身份或发现医保证历本、卡与患者本人不符的情况，将视情节轻重扣除责任人____元；对于默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的行为，一经发现将扣除责任人500-____元（最高可达该费用的十倍及以上）。2.若医保病历记载不清晰、不完整或存在缺失情况，将扣除责任人____元并要求其立即整改到位。3.对于发现医保病人挂床住院的情况，将扣除经管医生____元。4.在定期抽查住院病历时，若发现以下情况之一者将在目标责任考核中扣除____分：超医保药品目录范围及超出医保政策规定范围用药并给予记账；超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；检查、治疗、用药等与病情不符；对“限制使用范围”的药品、检查、材料未按限制范围使用；将可记账的医保范围内项目转由参保患者自费或将不可记账的项目违规记账；在使用医保目录范围外项目前未征得患者或家属同意并确认；电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符或因医院电脑系统不完善、操作不规范等导致的录入数据与实际费用不符。5.对于各级各类医保审核中剔除的违规费用将按实