GINA2021重点解读：重度哮喘如何定义、诊断及治疗

GINA2021重点解读：重度哮喘如何定义、诊断及治疗展开全文哮喘全球防治创议（GINA）常规每年更新，GINA科学委员会于近日在线发布了最新版的哮喘管理和预防策略—GINA2021。哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。重度哮喘表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，对患者的生理、心理及情感带来巨大的负面影响，占用巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。很多哮喘患者治疗效果较差是由于治疗不充分、不适当，依从性较差或有共患疾病，如慢性鼻窦炎或肥胖症等。约3%～10%的哮喘患者为重度哮喘（图1）[1]。图1成人哮喘中难治性哮喘或重度哮喘的百分比提高重度哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。本文结合最新发布的GINA2021，重点探讨近年来中外指南共识重度哮喘定义的异同点。重度哮喘的定义GINA2021[1]重度哮喘（severeasthma）是指依从性好且吸入技术正确，经优化的高剂量ICS/LABA治疗后仍未控制，或需要高剂量ICS/LABA才能维持控制者。注：高剂量ICS是指布地奈德>800μg/d，相当于布地奈德福莫特罗160μg/4.5μg>5吸/d，或丙酸氟替卡松>500μg/d，相当于沙美特罗氟替卡松50μg/500μg>1吸/d。GINA2020[2]重度哮喘是指第4或第5级治疗依从性好，经最佳优化治疗后但仍未控制，或高剂量ICS治疗减量后病情恶化。2017年中国重症哮喘诊断与处理专家共识

[3]重症哮喘分为两种情况：一种需要第4级能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。2020年中国支气管哮喘防治指南

[4]重度哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗（图1）能够维持控制，但降级治疗则会失去控制（单纯型重度哮喘）；另一种情况为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗（重度难治性哮喘）。（内容与17年重症哮喘共识相同，但20年指南severeasthma术语更新为「重度哮喘」）讨论根据GINA2020的五阶梯图（图2），部分第4级治疗患者与所有第5组治疗患者需要高剂量ICS。图2GINA2020成人及青少年诊断哮喘后起始控制治疗建议而GINA2021略作调整（图3），部分第4级与部分第5组治疗患者需要高剂量ICS。图3成人与青少年控制症状与最小化未来风险的个体化管理按2020年中国指南理解，大致可理解为4-5级治疗的哮喘患者属于重度哮喘，重度哮喘是以五阶梯图的第4-5级为界标的；而GINA2020重度哮喘的定义开始进化演变，出现了双界标：第4-5级治疗患者，或需要高剂量ICS者为重度哮喘；GINA2021则华变、简化为以高剂量ICS治疗为界标，弃用了第4-5级这个界标。以GINA2021的定义，接受第4-5级治疗的哮喘患者也未必是重度哮喘，只有经高剂量ICS/LABA治疗仍未控制，或需要高剂量ICS/LABA才能维持控制者才是重度哮喘。重度哮喘的定义脱离五阶梯图的第4-5级，更加清晰明了，只需根据ICS治疗强度与治疗反应评估就可做出重度哮喘的诊断，在临床实践中更加简便易行。按原先的定义首先要定义分级，然后才能定义重度哮喘的诊断，略显繁琐，临床可操作性较差。困惑1：重度哮喘为何与高剂量ICS挂钩？重度哮喘具有高度的未来风险，即来自疾病本身的风险（哮喘急性发作、肺功能损害）与药物不良反应的风险

[5]。绝大多数哮喘患者经小剂量ICS治疗可临床获益。但哮喘的治疗反应差异性很大，某些哮喘患者尽管依从性佳且吸入技术正确，但经小剂量ICS治疗哮喘未控制或正处在急性发作期，则需要中等剂量ICS。少量患者（重度哮喘）需要高剂量ICS±LABA治疗，长期使用高剂量ICS增加了局部与全身风险，如口咽部念珠菌感染、喉部刺激、咳嗽以及增加肺炎风险，所以需要风险与获益评估，不可盲目高剂量ICS治疗。需要高剂量ICS高强度治疗的重度哮喘患者，控制水平差，严重影响患者生活质量，未来严重急性发作风险高，且ICS是双刃剑，高剂量ICS增加药物不良风险风险，此类哮喘更应仔细观察治疗反应，密切评估吸入技术依从性等并及时合理调整用药。困惑2：重度哮喘or重症哮喘？2017年中国重症哮喘诊断与处理专家共识2020年中国支气管哮喘防治指南2017年共识使用「重症哮喘」，而2020年指南使用「重度哮喘」，看来severeasthma的术语翻译也在「进化」。2016年中国社区获得性肺炎（CAP）指南

[6]：重症CAP需密切观察，积极治疗，有条件时收住ICU治疗。主要诊断标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。重症哮喘需要住院、需要入住ICU？此重症非彼重症。所以使用重症一词似乎也有瑕疵，用「重度哮喘」或更合理。哮喘急性发作时根据病情严重程度可分4个等级，分别为轻度、中度、重度与危重度，「重度哮喘」与「重度急性发作」是完全不同的两个概念，容易混淆，前者是哮喘严重程度的分级，而后者为急性发作时的分级。笔者认为severeasthma也可翻译为「严重哮喘」，似乎更合理，欢迎读者们在文末留言讨论。总结1.GINA2021的重度哮喘（severeasthma）是指依从性好且吸入技术正确，经高剂量ICS/LABA治疗仍未控制，或需要高剂量ICS/LABA治疗才能维持控制者；2.2020年中国指南的重度哮喘是指≥第4级治疗的哮喘；3.重度哮喘表现为控制水平差，具有高度的哮喘急性发作、肺功能损害风险与药物不良反应风险，严重影响患者生活质量；4.提高重度哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义；5.深入学习GINA2021，重度哮喘强调规范化诊治与个体化治疗相结合，理论知识与临床实践相结合，以达到哮喘的最佳控制。自测题75岁男性患者，原有哮喘史十余年，诉近3月胸闷气急明显，每天都有胸闷气促症状。长期规则使用布地奈德福莫特罗160μg/4.5μg1吸bid，直视下吸入技术正确。（患者非常担心激素的副作用，坚持1吸bid而不愿加量）查体：呼吸20次/分，脉氧93%（吸室内空气时），无杵状指，无紫绀，两肺满布哮鸣音，心率90次/分，齐，下肢无浮肿。血常规：WBC7.8×109/L，N%45%，嗜酸粒细胞绝对值1.15×109/L（正常值0.02～0.52×109/L），CRP0.06mg/L。总IgE645IU/ml；胸部CT示支气管管壁略增厚，未见明显渗出，心影无增大，未见胸腔积液。能否诊断重度哮喘？附加题1.主要鉴别诊断？2.能否立即进行支气管舒张试验？3.最可能的哮喘表型？4.进一步诊治方案？排版：Rabbit责编：飞腾参考文献：[1]GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyfor

AsthmaManagementandPrevention,2021.Availablefrom:.[2]GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyfor

AsthmaManagementandPrevention,2020.Availablefrom:.[3]中国哮喘联盟.重症哮喘诊断与处理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(011):813-829.[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结