护理学本科专业学生临床实习护理病历医疗病历（肿瘤科）

护理学本科专业学生临床实习医疗病历姓名性别男床号30住院号0088819科别肿瘤科住院姓名:出生地:云南禄劝性别:男职业:农民年龄:68岁入院日期:2021-1-1409:21民族:彝族记录时间:2021-1-1411:16婚姻:丧偶病史陈述者:患者本人及家属[主诉]:确诊胃体腺癌2月余，拟化疗。[现病史]:患者1年来无明显诱因反复出现上腹部隐痛，阵发性发作，性质中等，可耐受，与饮食及体位改变无关，伴反酸，无腰背部牵涉痛，无腹胀、恶心、腹泻，无胸闷、胸痛等症状，未予诊治。2020.11.01.上述症状加重，于禄劝县人民医院住院治疗，具体不详，2020.11.08在禄劝县人民医院胃镜检查报告提示:内镜下色素染色检查，胃体巨大溃疡(CA不排除)，病理报告检查结果示:(胃体)中分化腺癌。2020.11.18到我院消化科就诊，2020.11.20胸部CT及增强示:1.双肺及胸膜弥漫多发结节影，结合病史，考虑转移性;2.双肺上叶胸膜下多发肺大泡;双肺散在钙化灶;3.纵隔内及双侧肺门区多发肿大淋巴结，部分融合，考虑淋巴结转移可能性大;4.左冠状动脉钙化;肺动脉增宽，肺动脉高压?请结合心脏超声，考虑胃癌晚期、双肺转移。2020-11-24转入我科，排外化疗禁忌症，根据NCCN指南于2020.11.30开始予F0LFOX方案化疗(具体药物:奥沙利铂150mg.d1、亚叶酸钙600mg.d1、氟尿嘧啶500mg.静推*d1、氟尿嘧啶2000mg*2次.ivpump*24小时d1、d2)化疗，2020-12-16予第2周期化疗，2020-12-30予第3周期化疗，同时给曲妥西单抗:360mg静脉滴注靶向治疗，疗程中未见明显副反应，病情稳定，现为第4疗程化疗来我科就诊，门诊以“胃腺癌维持化疗、双肺转移”收住。自发病以来，患者神志精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。[既往史]:自诉5年前于禄劝县人民医院诊断出“尘肺”，期间接受住院治疗，具体不详，自诉恢复差，否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史，否认“乙肝、结核”等传染病病史;否认外伤、手术、输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。[个人史]:出生并长期生活于原籍;否认有血吸虫病及疫水接触史;否认有地方病或传染病流行地区生活、居住史:否认有毒物及放射性物质接触史:吸烟40年，每天10支，已戒烟2年，无饮酒嗜好。[婚育、月经史]:适龄结婚，育有2子1女，配偶已故，子女体健。男性患者。[家族史]:否认家族遗传病及传染病病史。以上情况记录属实。签名:与患者关系:[体格检查]体温37°C，呼吸19次/分，脉搏95次/分，血压130/70mmHg，体重60Kg,身高169cm[一般情况]:一般情况:神清，无贫血貌，发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，步入病房，无特殊病容，查体合作。［皮肤、黏膜］皮肤、粘膜:全身皮肤巩膜未见黄染，右前臂及右手背可见陈旧瘢痕，全身皮肤未见淤斑，无发绀，无出血点，未见蜘蛛痣，无皮下结节，未见环型红班，皮肤弹性可。无水肿，温度及湿度正常。[全身浅表淋巴结]:全身浅表淋巴结:颌下、须下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结未触及[头部五官]:头部五官:眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左、右各3m)，对光反射灵敏，眼球无凸出，耳听力正常，外耳道无阻塞，无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。咽不红，扁桃体无肿大，舌居中，声音无嘶哑。[颈部]:颈软，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大。[胸部]:胸廓无畸形及压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无显露及曲张。双侧乳房对称。肺脏:视诊:呼吸动度两侧均等，肋间隙增宽。触诊:语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊:双肺叩诊呈清音，肺下界位于两侧锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10助间，肺下界移动度6cm。听诊:双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无哮鸣音。无胸膜摩擦音，语音传导正常。[心脏]:视诊:心前区无隆起。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围约1.5cm,剑下未见心脏搏动。触诊:心尖搏动位于左第5励间锁骨中线内0.5en无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊:心浊音界无扩大。听诊:心95次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩援者，无脉搏短绌，无交替周围血管征:无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无杜氏双重杂音。[腹部]:视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张及显路，未见得肠型及蠕功放。雅未见手木不来柜腹式呼吸存在。触诊:全腹软，上腹部深压痛，以剑突下为主，无反跳痛及肌紧张，肝牌肋下未触及，肝脏及胆囊未触及，莫菲氏征阴性，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。叩诊:肝浊音界存在，肝上界在右锁骨中线第5助间，肝区叩击痛(-)肾区无叩痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。[肛门直肠、外生殖器]:未查。[脊柱及四肢]:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩捕，活动度可。无杵状指(趾)，无下陂静脉曲张，四肢关节无红肿。双下肢不肿，双侧足背动脉搏动存。[神经系统]:生理反射:存在:病理反射:未引出:脑膜刺激征:阴性。[专科情况]：腹平软，腹壁静脉无曲张及显露，未见胃肠型及蠕动波，腹未见手术瘢痕，腹式呼吸存在。上腹部深压痛，以剑突下为主，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脏及胆囊未触及，莫菲氏征阴性，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。肝浊音界存在，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛(-)，肾区无叩痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。[辅助检查结果]:2020.11.01在禄劝县人民医院行颅脑、胸部CT诊断报告示:1.老年性脑改变，胼胝体膝部囊性病变，请结合MRI检查。2.慢性支气管，肺气肿征象，双肺尖胸膜下多发肺大泡:双肺内多发粟粒状病变，尤以双肺上叶明显，考虑慢性血行播散型肺结核可能，其他待排，请结合病史及相关检查。3.纵隔内多发小淋巴结影及点结状钙化灶，双侧肺门区多发点状钙化灶。2020.11.08在禄劝县人民医院行胃镜检查报告提示:内镜下色素染色检查，胃体巨大溃疡(CA不排除)，病理报告检查结果示:(胃体)中分化腺癌。2020.11.13在禄劝县人民医院行肺功能检查提示:1.重度阻塞性通气功能障碍2.FEF25、FEF50、FEF75降低，提示大小气道功能受损。3.通气储备功能(82%)中度降低。2020.11.20胸部CT及增强示:1.双肺及胸膜弥漫多发结节影，结合病史，考虑转移性;2.双肺上叶胸膜下多发肺大泡;双肺散在钙化灶;3.纵隔内及双侧肺门区多发肿大淋巴结，部分融合，考虑淋巴结转移可能性大;4.左冠状动脉钙化;肺动脉增宽，肺动脉高压?请结合心脏超声。腹部CT及增强示:1、回盲部肠壁增厚，增强后均匀强化，考虑肠壁病变，建议肠镜检查;2、前列腺形态大小正常，其内可见钙化灶;3、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、膀胱未见异常。2020-10-26胃镜检查:1.胃角一胃窦增生性病变(Ca)2.慢性萎缩性胃炎。2020-11-26病理检查报告:(胃角-胃窦粘膜):腺癌(中分化)。2020-11-30免疫组化报告:标记:CK20(+)Villin(+)CDX-2(+)C-erbB(++)C-berB-2阳性对照(++)MLHI(+)MSH2(+)MSH6(+)PMS2(+)SATB2弱(+)Ki-67(+)约90%，MUC-2(-)MUC-5AC(-)MUC-6(-)CK7(-)，标记结合切片所见，诊断为:(胃角-胃窦粘膜):腺癌(中分化)。2020-12-29新型冠状病毒核酸检查结果:阴性。入院诊断:1.胃恶性肿瘤(胃体腺癌)