《门诊病人就诊安全协议书》

《门诊病人就诊安全协议书》甲方（医疗机构名称）：____________________地址：____________________联系电话：____________________乙方（门诊病人或病人家属）：姓名：____________________身份证号：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________鉴于乙方选择在甲方门诊就诊，为了确保就诊过程中的安全，明确双方的权利和义务，依据相关法律法规，经双方平等协商，达成如下协议：一、甲方的权利和义务1.医疗服务提供甲方应按照国家医疗卫生行业标准和规范，为乙方提供专业、安全、有效的门诊医疗服务，包括疾病诊断、治疗建议、检查安排等。安排具备相应资质和专业能力的医护人员为乙方进行诊疗服务。2.病情告知如实向乙方或其家属告知乙方的病情状况、诊断结果、治疗方案及可能的风险等。在进行特殊检查或治疗前，向乙方充分说明其必要性、风险及注意事项，并取得乙方的同意。3.安全保障维护门诊就诊环境的安全和卫生，确保设施设备完好，防止意外事故发生。对医疗废物进行规范处理，防止交叉感染。4.保密义务严格遵守保密规定，对乙方的个人信息、病情资料等予以保密，不得擅自向第三方披露。5.医疗记录管理准确记录乙方的门诊就诊信息，包括病历、检查报告等，妥善保存，以便乙方及后续诊疗参考。二、乙方的权利和义务1.如实告知向甲方医护人员如实提供自己的健康状况、既往病史、过敏史、家族病史等信息，不得隐瞒或虚假陈述。如病情发生变化或出现新的症状，应及时告知医护人员。2.配合诊疗遵守甲方的门诊就诊秩序和规定，按时就诊，听从医护人员的安排。配合医护人员进行检查、治疗等操作，不得擅自拒绝或干扰诊疗过程。3.遵守安全规定遵守门诊的安全规定，不得在就诊区域内吸烟、大声喧哗、乱扔垃圾等。妥善保管个人财物，防止丢失或被盗。因个人疏忽导致财物损失的，甲方不承担责任。4.支付费用按照国家规定和甲方的收费标准，及时支付门诊医疗费用。5.尊重医护人员尊重医护人员的人格和劳动，不得辱骂、殴打医护人员或干扰门诊正常秩序。三、医疗风险及责任承担1.医疗风险告知医疗服务具有一定的风险性，尽管甲方会尽最大努力保障乙方的安全，但仍可能出现难以预料的意外情况，如病情变化、检查结果不准确、药物不良反应等。乙方应充分了解并接受这些风险。2.责任承担原则若因甲方过错导致乙方受到损害，如医疗事故、医疗差错等，甲方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。若因不可抗力、意外事件等不可归责于双方的原因导致乙方受到损害的，双方互不承担责任。若因乙方不遵守本协议约定或不配合诊疗等自身原因导致损害发生的，由乙方自行承担责任。四、争议解决1.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。2.协商不成的，可以向甲方所在地的医疗纠纷调解机构申请调解。3.若调解不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，双方各执一份。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充约定。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：_______________